2017年6月17日，在第6屆中國心臟重癥大會暨第3屆中國國際重癥醫(yī)學(xué)大會上，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院華琦教授，從4方面對高血壓合并急性心力衰竭（AHF）患者的血壓管理策略進(jìn)行了闡述。
一、高血壓與AHF
在AHF中，1/3為新發(fā)，2/3為慢性心力衰竭急性發(fā)作。大部分AHF患者血壓保留（90~140mmHg）或升高（＞140mmHg，高血壓AHF），只有5%~8%的患者出現(xiàn)低血壓（＜90mmHg，低血壓AHF）。
二、高血壓合并AHF患者的血壓管理策略
心力衰竭患者前負(fù)荷依賴，后負(fù)荷敏感。容量分布失調(diào)多于體液潴留，此時治療應(yīng)用血管擴(kuò)張劑降低前后負(fù)荷，擴(kuò)張血容量和增加有效循環(huán)血量。
1.AHF血壓管理的適應(yīng)證：SBP＞90mmHg
血管擴(kuò)張劑的推薦：對于無癥狀性低血壓的AHF患者，SBP＞90mmHg時推薦靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕癥狀，在靜脈給藥期間，需頻繁監(jiān)測癥狀和血壓；對于高血壓合并AHF者，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)將靜脈給予血管擴(kuò)張劑作為初始治療方案。
2.AHF預(yù)防靶器官損傷的目標(biāo)血壓：SBP＞90mmHg
對確診AHF者，監(jiān)測呼吸困難、血壓、血氧飽和度、心率、心律、尿量和外周灌注，預(yù)防器官損傷的治療目標(biāo)是改善癥狀，維持SBP＞90mmHg和外周灌注，維持SPO2＞90%。
3.AHF患者給予血管擴(kuò)張劑的幅度——高降幅
AHF患者降低血壓的幅度應(yīng)該是高降幅。一項對208例AHF患者的研究顯示，住院期間收縮壓和舒張壓的降低是AHF患者12月/40月死亡的預(yù)測因素。住院期間血壓變化的幅度與12月生存率成負(fù)相關(guān)（血壓變化的定義為入院血壓和出院血壓的差值）（圖1）。
圖1
三、高血壓合并AHF與血管擴(kuò)張劑
靜脈血管擴(kuò)張劑是AHF患者第二種最常用的藥物，僅次于利尿劑。ADHERE研究顯示，急性失代償性心力衰竭患者單獨應(yīng)用血管擴(kuò)張劑與較低的住院死亡率相關(guān)，24h內(nèi)逐漸升高，之后維持穩(wěn)定（圖2）。
圖2：美國急性失代償性心衰國家登記（ADHERE）研究，n=35700
各大AHF指南均推薦應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：
2005年ESC《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦，大部分AHF患者有應(yīng)用血管擴(kuò)張劑作為一線治療藥物的指征，來開放外周循環(huán)，降低前負(fù)荷。
2015年ESC《急性心力衰竭院前&住院管理專家共識》推薦，血管擴(kuò)張劑應(yīng)用的適應(yīng)證不僅僅是高血壓合并AHF，對于血壓正常的AHF，血管擴(kuò)張藥也是適應(yīng)證。
2010年中國《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦，血管擴(kuò)張藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段，收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。
2012年ESC《急慢性心衰診斷和治療指南》推薦，血管擴(kuò)張劑對于高血壓合并AHF患者應(yīng)該最有效，但對于血壓<>
AHF應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的時機(jī)——早期：
AHF患者應(yīng)該早期給予血管擴(kuò)張劑。ADHERE研究顯示，校正相關(guān)因素后，早期（≤6h）和晚期（6-48h）給予血管擴(kuò)張劑患者的死亡率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（OR, 0.90; 95% CI, 0.74–1.10）。但是隨著初始血管擴(kuò)張劑時間的延長，死亡率的校正OR值從早期（6h）的0.90改變至晚期（30h）0.66，提示早期給予血管擴(kuò)張劑的潛在獲益（圖3）。
圖3：美國急性失代償性心衰國家登記（ADHERE）研究，n=15281
四、高血壓合并AHF患者血壓管理的藥物選擇
目前可用于治療心力衰竭的靜脈血管擴(kuò)張劑主要有硝普鈉、硝酸酯類和烏拉地爾。烏拉地爾起效快，作用平穩(wěn)，可用于AHF患者的血壓管理，以下將重點介紹該藥物。
1.中樞和外周雙重降壓作用機(jī)制
該藥具有外周和中樞雙重降壓作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量；適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和擴(kuò)張性心肌病引起的急性左心衰竭(Ⅱa類，C級）。
圖4：烏拉地爾特有的作用機(jī)制
2.藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點
分布半衰期（t1/2α）為35min，消除半衰期（t1/2β）為2.7h；穩(wěn)態(tài)分布容積：0.8L/kg（藥物大部分分布于血液），血漿蛋白結(jié)合率：80%（血漿中的活性成分為20%）；高達(dá)80%在肝臟代謝，主要代謝產(chǎn)物為無抗高血壓活性的藥物羥化形式；50-70%的烏拉地爾通過腎臟排泄，其余由膽道排出；排泄物中10%為藥物原型，其他為代謝產(chǎn)物。
單次推注，劑量與血壓降幅成線性正相關(guān)，因此，應(yīng)根據(jù)患者的基線血壓和目標(biāo)血壓制定推注劑量和方案。推注10-50mg，起效時間為0.5-5min，達(dá)峰時間為2-5min，作用時間為40-60min。
3.起效迅速且平穩(wěn)
4.對肺循環(huán)的影響
無肺內(nèi)分流；降低肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓；顯著改善肺水腫。
5.安全性更佳
6.獨特的自限性降壓效應(yīng)
7.降壓具有獨特的靶器官保護(hù)作用
8.烏拉地爾與硝酸甘油在多因素AHF老年患者的多中心隨機(jī)對照研究
該研究入選72例高血壓合并II型糖尿病的AHF（NYHA III-IV級）患者。患者隨機(jī)分為烏拉地爾組和硝酸甘油組，結(jié)果顯示：①烏拉地爾組治療后7ｄ收縮壓控制明顯優(yōu)于硝酸甘油；②烏拉地爾組治療后第2d、3d、7d的Ｎ末端鈉尿肽前體(NT-ProBNP)水平較硝酸甘油組明顯下降；③與硝酸甘油組比較，烏拉地爾組治療后7d LVEF明顯改善；④烏拉地爾治療后空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白有下降趨勢，但與硝酸甘油組比無統(tǒng)計學(xué)意義。
6個月時兩組心血管不良事件的發(fā)生情況顯示，烏拉地爾組不良事件發(fā)生率低，尤其是心力衰竭的再次入院率，硝酸甘油組為25.7%，而烏拉地爾組為10.8%。
9.烏拉地爾在高血壓合并AHF患者血壓管理中的應(yīng)用
ɑ1受體阻滯劑烏拉地爾的靜脈注射降壓作用明顯，可有效降低血管阻力，降低心臟負(fù)荷，降低肺動脈壓、肺動脈嵌入壓，改善心輸出量，但不影響心率；烏拉地爾可減少心肌耗氧量，適用于高血壓合并AHF患者，特別是心輸出量降低、PCMP升高（＞18mmHg）者。
