2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）年會(huì)將于2017年11月11日-15日召開(kāi)。預(yù)期11月13日將由ACC與AHA共同頒布美國(guó)新版高血壓指南。隨著JNC系列高血壓指南壽終正寢，ACC/AHA高血壓指南或?qū)⑷〈鶭NC指南的地位而成為高血壓防治策略的風(fēng)向標(biāo)。新指南主要有以下幾個(gè)方面值得重點(diǎn)關(guān)注
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1 降壓目標(biāo)值
近年來(lái)，多個(gè)國(guó)家或地區(qū)制定的高血壓指南均將＜140/90 mmHg作為多數(shù)高血壓患者的降壓目標(biāo)值。2013年底頒布的JNC8指南對(duì)各類高血壓患者的血壓控制目標(biāo)更為寬松化，建議≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg，＜60歲者（≥18歲）的目標(biāo)值為＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為＜140/90 mmHg。但2015年SPRINT研究結(jié)果的公布，對(duì)高血壓防治領(lǐng)域產(chǎn)生巨大沖擊，很多學(xué)者傾向于更為嚴(yán)格的進(jìn)行血壓管理。2016年起加拿大更新的指南已經(jīng)將部分高危患者的降壓治療目標(biāo)下調(diào)為＜120/80 mmHg，標(biāo)志著SPRINT研究結(jié)論對(duì)該指南發(fā)揮了明顯影響。即將頒布的新版ACC/AHA高血壓指南很可能也會(huì)將SPRINT研究結(jié)果作為重要修訂依據(jù)，并將＜130/80 mmHg作為多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標(biāo)。新指南中最值得觀望的是關(guān)于糖尿病患者降壓目標(biāo)值的推薦。ACCORD研究顯示更為嚴(yán)格的血壓控制未使糖尿病患者更多獲益，而SPRINT研究排除了糖尿病患者，因此進(jìn)一步下調(diào)糖尿病患者的降壓目標(biāo)值是缺乏充分證據(jù)的。美國(guó)新指南如何處理這一問(wèn)題，很值得關(guān)注。
2 啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)
JNC8指南建議，對(duì)于≥60歲的老年患者，當(dāng)血壓≥150/90mmHg時(shí)可考慮啟動(dòng)藥物治療，并將血壓降至此值以下。年齡＜60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者，血壓≥140/90mmHg即考慮啟動(dòng)降壓藥物治療，并將血壓控制在此值以下。倘若美國(guó)新指南下調(diào)降壓目標(biāo)值，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)是否也會(huì)隨之改變？也值得觀望。
3 關(guān)于一線降壓藥物的推薦
JNC8指南建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療。同時(shí)建議，非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）可首選噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB治療，慢性腎病患者（無(wú)論是否伴糖尿病）應(yīng)首選ACEI或ARB治療。這種推薦模式在很大程度上淡化了降壓藥物的強(qiáng)制性適應(yīng)證。ACC/AHA新指南如何推薦降壓藥物的選擇？是否重新重視不同類型降壓藥物的優(yōu)先選擇適應(yīng)證？都是重要看點(diǎn)。
4 單藥加量還是小劑量聯(lián)合？
JNC8指南認(rèn)為，如果初始劑量單藥治療血壓不能達(dá)標(biāo)，可以逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；也可以在初始劑量療效欠佳時(shí)直接聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物。該指南認(rèn)為這兩種治療策略都是合理的。推測(cè)美國(guó)新版指南不會(huì)繼續(xù)沿用這種建議，而是主張更為積極的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。
5 關(guān)于血壓測(cè)量方法
ACC/AHA新指南另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是對(duì)于血壓測(cè)量方法的推薦。應(yīng)用汞柱血壓計(jì)在診室測(cè)量血壓是現(xiàn)有多數(shù)臨床試驗(yàn)中以及臨床實(shí)踐中所廣泛采用的測(cè)量方法。在SPRINT研究中受試者采用了診室自動(dòng)血壓測(cè)量方法（患者在獨(dú)處的安靜環(huán)境中休息后應(yīng)用自動(dòng)血壓測(cè)量工具自測(cè)血壓）。一般認(rèn)為這種測(cè)量方法所得數(shù)值比臨床普遍應(yīng)用的診室汞柱血壓計(jì)測(cè)量結(jié)果低5-10 mmHg。因此SPRINT研究中的“120 mmHg”與我們平時(shí)所談?wù)摰?30 mmHg更為接近。預(yù)期美國(guó)新版指南將會(huì)更為積極的推薦診室自動(dòng)血壓測(cè)量方法。考慮到這種方法與傳統(tǒng)的診室血壓測(cè)量結(jié)果之間的差值，美國(guó)新指南下調(diào)降壓目標(biāo)值是合乎情理的。
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