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對高血壓重新定義和分類
血壓分為正常、升高、1級和2級高血壓。
<120 0="">為正常血壓。
血壓120-129/<80>為血壓升高。
高血壓被定義為≥130/80 mmHg。
130-139/80-89 mmHg為1級高血壓；≥140/90 mmHg為2級高血壓。
之前高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）的定義被刪除了。
根據(jù)2003年JNC7指南的診斷標準31.9%（7220萬）的美國成人患有高血壓，而根據(jù)2017新指南45.6%（1.033億）的美國成人患有高血壓。高血壓診斷標準的前移（即≥130/80 mmHg）導致了高血壓患者人數(shù)增加了13.7%(3110萬)。
美國指南對新高血壓從新定義考慮到了以下的背景：(1). 在新標準前，美國高血壓整體防治情況良好，75%的患者在服用降壓藥物，在某些地區(qū)高血壓的控制率已經達到90%以上。(2). 根據(jù)新標準增加的這3110萬患者，只有同時伴有ASCVD或者10年CVD風險>10%者需要藥物治療外，因此需要服用降壓藥物的人數(shù)并不會大幅增加；(3). 已經有證據(jù)表明，對于血壓≥130/80 mmHg者，通過減重、心臟健康飲食、限鹽、補鉀、增加體力活動、限酒等改善生活方式降低血壓可以顯著獲益。(4). 新增加的這3110萬高血壓患者占到目前美國全部高血壓患者的30%，這是未來10年美國高血壓防治新方向。
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血壓測量的更新內容
新指南強調患者應至少在測量血壓前30分鐘避免喝咖啡、運動和吸煙。患者在測量前應排空膀胱。患者在首次就診時，應測量雙臂的血壓，取血壓讀數(shù)高的手臂進行后續(xù)的測量。
新指南強調了家庭血壓監(jiān)測的重要性，建議使用經過驗證的設備進行家庭血壓監(jiān)測，以幫助識別“隱匿性高血壓”和“白大衣高血壓”。
新指南推薦通過診室外血壓來確診高血壓和滴定降壓藥物，并與遠程醫(yī)療咨詢和臨床干預相結合。
新指南給出了診室血壓、家庭血壓測量（HBPM）、日間夜間24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（HBPM）的對應關系。
比較意外的是，SPRINT研究作為美國指南更新最為重要的參考，其所采用的自助血壓測量方法(AOBP)在本次指南中并未提及。而正是這種血壓測量方法，以及其所帶來的對降壓目標值的影響，是其他學者尤其是歐洲學者提出挑戰(zhàn)的關鍵。
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ASCVD風險評估與血壓治療閾值
薈萃分析提供的經驗證據(jù)表明，降壓治療帶來的絕對獲益與合并的CVD危險因素有關，而不僅僅是血壓水平，因此CVD高危患者應該接受更強化的降壓治療。
新指南推薦平均血壓≥130/80 mmHg，并且合并臨床CVD的患者應用降壓藥物進行二級預防防止CVD事件復發(fā)；
新指南推薦平均血壓≥130/80 mmHg，并且10年ASCVD風險≥10%的成年人應用降壓藥物對CVD進行一級預防。
新指南推薦血壓≥140/90 mmHg，并且無CVD病史、10年ASCVD風險<>成年人應用降壓藥物對CVD進行一級預防。
聯(lián)合使用ASCVD風險評估和血壓水平來確定啟動抗高血壓藥物治療的血壓閾值，可使治療集中于最有可能發(fā)生事件的患者、預防更多的CVD事件、更大幅度地降低CVD絕對風險、降低預防一次CVD事件的需治療患者數(shù)（NNT）、增加更多的質量調整生命年和降低治療費用。
與歐洲指南和中國指南不同，以往美國高血壓指南并沒有涉及風險評估的概念。新指南首次引入了ASCVD/CVD風險的概念，并由此改變了其高血壓治療的策略和流程。但需要注意的是，美國指南采用的是ASCVD風險評估工具，與歐洲指南和中國指南采用的總體CVD風險評估方法并不一致。
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血壓控制目標與強化降壓
基于系統(tǒng)綜述、薈萃分析以及少數(shù)RCT研究(主要是SPRINT研究)的結果，新指南提出了＜130/80 mmHg的血壓目標值，與130/80 mmHg新的高血壓定義相呼應。
確診高血壓和已知有CVD，或10年ASCVD風險≥10%的成年人，血壓控制目標為＜130/80 mmHg。
確診高血壓，無CVD風險增加的成年人，將血壓控制在＜130/80 mmHg是合理的。
與2003年的JNC7以及2014年的“JNC8”指南比較可以發(fā)現(xiàn)，新指南的血壓目標值更加嚴格、簡化，尤其是與完全基于證據(jù)的“JNC8”在血壓目標值上差別很大，與這兩個指南完全不同的寫作班底和思考解決問題角度不同有很大關系，其結果應該是給美國的臨床醫(yī)生帶來更多的困惑。
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降壓藥物和聯(lián)合治療
1. 降壓藥物
一線降壓藥物包括噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB，均可作為高血壓的初始治療選擇。
袢利尿劑、保鉀利尿劑、β受體阻滯劑以及直接腎素抑制劑等作為二線降壓藥物進行推薦。
2. 起始單藥與起始聯(lián)合治療
2級高血壓(≥140/90 mmHg)或者血壓超過目標值20/10 mmHg者，推薦使用2種不同類型的一線藥物進行起始聯(lián)合治療（自由聯(lián)合或單片復方制劑）。
1級高血壓可首選1種一線藥物起始單藥治療并逐漸調整劑量。
重點來了：美國新指南推薦血壓≥140/90mmHg者即可以進行起始聯(lián)合治療。
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特殊人群的治療推薦
1. 合并糖尿病患者
合并糖尿病的高血壓患者就在血壓≥130/80 mmHg時啟動抗高血壓藥物治療，治療目標是＜130/80 mmHg。
合并糖尿病的高血壓患者可應用所有的一線抗高血壓藥物（即選利尿劑、ACEI、ARB和CCB），存在蛋白尿的患者可首選ACEI或ARB。
2. 合并慢性腎臟疾病（CKD）的患者
血壓目標值＜130/80 mmHg。
應首選ACEI或ARB，以延緩腎臟疾病進展。
3. 老年高血壓患者
年齡≥65歲、一般健康狀況良好的患者，收縮壓控制目標為＜130 mmHg。
若患者存在多種合并疾病且預期壽命有限，可根據(jù)臨床情況選用抗高血壓藥物和決定降壓治療的目標值。
4. 穩(wěn)定性冠心病患者
血壓控制目標值＜130/80 mmHg。對于血壓≥130/80 mmHg的穩(wěn)定性冠心病患者，首選β受體阻滯劑、ACEI或ARB治療，必要時可聯(lián)合使用CCB或利尿劑或醛固酮拮抗劑。
5. 心衰患者
心衰風險增高的患者血壓控制目標值為＜130/80 mmHg，射血分數(shù)減低的心衰患者目標值同樣為＜130/80 mmHg。 伴容量負荷增重的舒張性心衰患者首選利尿劑治療，血壓持續(xù)增高者可應用ACEI、ARB或β受體阻滯劑，并將收縮壓控制在＜130 mmHg。此外，射血分數(shù)減低的心衰患者不建議使用非二氫砒啶類CCB。
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編輯：李國光 ┇ 美編：徐徐
