基本資料
患者，男性，37歲
主因“主動脈瓣機械瓣置換術后6年，發熱5天”入院
現病史
6年前主動脈瓣二葉畸形及重度反流置換機械瓣，術后傷口液化壞死，外院治療1月余，每年查UCG，堅持服華法林，監測INR1.5-2.5；
5天前受涼持續高熱，伴乏力，有畏寒、寒戰，Tmax40℃；
4天前右手中指突發腫痛；↓
3天前外院住院，血Rt示N%升高、PLT明顯下降；PCT明顯升高，心肌標志物（-）予抗生素治療，【WBC 6.0-3.5G/L，N% 90.2-75.9%，PLT 54-18G/L；PCT：2.64ng/ml；cTnI（-）】；
既往史
高血壓病10余年：既往最高150/110mmHg，我院除外繼發性高血壓，規律應用氨氯地平5mg，平素血壓控制在120/80mmHg左右，近5天停用；
吸煙史10余年：平均每天5-10支左右，近3年戒煙；
近一月可疑感冒病史，否認近期拔牙及口腔科就診病史，否認冶游史及藥物濫用史；
入院查體
神智清，精神弱，T 39℃，R 26次/分，HR 92次/分，Bp 90-100/60-70mmHg；
右手中指掌面第一指間關節處見黑色點狀壞死灶；
全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，肺部呼吸音清；
主動脈瓣第二聽診區可聞及機械瓣音、3/6級收縮期雜音，可及舒張期雜音；
入院與院前血常規+感染指標檢查
實驗室檢查
血常規：WBC 4.12G/L，NE 74.5%↑， HGB 138.0 g/l，PLT 24.0G/L↓
肝腎功電解質：ALT 49U/L，AST 53U/L，CREA 92.7μmol/L，K 3.80mmol/L
血氣分析：pH7.474，PCO2 31.1mmHg，PO2 101.8mmHg，SO2 98.3%
BNP：110.00pg/ml
心肌標志物：TNI 0.05ng/ml，MMB 0.5ng/ml
CRP：291.79mg/L↑
PCT：1.62ng/ml↑
心電圖
入院心電圖-第一份↓
入院心電圖--房室分離？↓
回顧換瓣術前后ECG↓
▲2011換瓣術前
▲2011換瓣術后RBBB
入院前ECG↓
▲入院前兩天
▲入院前一天：I°AVB+LBBB
入院ECG↓
▲入院當天：房室分離+右束支傳導阻滯圖形
心電圖變化↓
入院病情特征
急性高熱，中毒癥狀
新發進展心臟傳導系統受累
血小板明顯減少
廬山真面目？
診斷思路（主要矛盾）
進一步方案
補充病史：否認近期口腔科就診史，否認咽痛、關節痛、皮疹、口腔潰瘍史，否認疫區旅游、接觸史
補充查體：口腔粘膜未見潰瘍，未見指甲下片狀出血，未見典型Janeway損害，全身淺表淋巴結未及腫大及波動感
進一步檢測：病毒學指標、血沉、ASO、血涂片ANA+dsDNA、類風濕因子、便培養、肥達反應
反復行UCG，明確人工心臟瓣膜情況
多次、不同部位，抽取血培養：應用抗生素前抽取；高熱、畏寒、寒戰時抽取；規范操作，避免污染
開始經驗性使用抗生素治療：萬古霉素+亞胺培南
監測血常規（PLT）、CRP、PCT，關注BNP、心功能、心標：血小板過低（2萬左右）減少華法林用量，監測PT+A
結果回報
ANA（-）、dsDNA（-）、抗JO-1（-）
柯薩奇病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、巨細胞病毒均（-）
肥達反應（-）
血涂片：中性分葉核粒細胞比例升高、易見巨大血小板
便常規+OB：正常
便培養：（-）
血常規及炎性指標
心肌標志物及BNP
ECG變化
▲入院當天：房室分離+右束支傳導阻滯圖形
▲入院二天：I°AVB+偶有LBBB
UCG
▲入院三天UCG情況
.
▲UCG示贅生物
.
▲UCG示瓣周漏
血培養+藥敏
▲發熱3天（外院）
▲發熱4天（外院）
▲發熱5天（我院）
目前診斷
感染性心內膜炎
人工心臟瓣膜相關（PVE）
瓣周漏形成
病原菌
甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌
治療調整
抗生素調整：亞胺培南+萬古霉素--萬古霉素+依替米星（6周）
支持治療：營養心肌；免疫球蛋白；維持水電解質平衡
血常規及炎性指標反應情況
抗生素調整與體溫變化
肝腎功情況（抗生素副反應）
心臟傳導系統變化
▲入院第3天：完全性房室傳導阻滯（CVB）；最長停搏時間3.58s；靜脈泵入異丙腎
▲入院第5天：完全性房室傳導阻滯（CVB）；最長停搏時間6.28s；靜脈泵入異丙腎
抗感染有效但AVB加重
原因：累及瓣環周圍（解剖因素）；主動脈瓣周形成局部膿腔1
治療措施
臨時起搏器植入？--加重感染擴散風險 1
藥物保守？--傳導系統受累進一步加重CVB，藥物無法起效
參考其他兩個病例：
--2011年Park MY等報道發熱6天入院，住院第4天（發病第10天）出現CVB，臨時起搏器植入術后立即手術
--2016年Hasebe H等報道發熱5天出現CVB，未行臨時起搏器植入，治療第55天手術（主動脈瓣狹窄IE）
不裝臨時起搏器行不行？
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（▲病例介紹下）
第6天AVB及心臟停搏持續進展
▲反復出現持續長間歇；同時出現暈厥；靜脈泵入異丙腎無效；予臨時起搏器植入
監測床旁UCG情況
思考-手術時機選擇
早期手術：持續加重AVB，并出現長間歇伴暈厥；贅生物及瓣周漏--有加重趨勢
晚期手術：充分抗感染；明確病原微生物，感染治療有效
指南推薦-PVE合并CVB手術時機
ACC/AHA2014年心臟瓣膜病指南及2017年更新推薦早期外科治療（在充足的抗感染治療前）適用于：IE合并心臟傳導阻滯、主動脈或瓣周膿腫及感染持續進展患者（I B）；金葡菌、真菌性或其他耐藥菌導致的左心IE（I B）
發病15天手術
▲術中見人工瓣膜贅生物及主動脈瓣周受累
術后情況
術后標本：細菌學培養（-）
術后UCG
主動脈瓣人工機械瓣置換術后；機械瓣功能正常；未見瓣周漏；雙房增大
術后ECG：持續CVB
▲術后1周仍為CVB，行永久起搏器植入術，轉當地醫院繼續治療
術后隨訪
術后持續使用萬古霉素至6周
監測無肝腎功能異常
至今未再出現發熱、血小板下降
3日前于當地醫院出院返家
病例總結
臨床思維錘煉
抓主要矛盾、一元論解釋
感染性心內膜炎，尤其主動脈瓣受累時，可累及心臟傳導系統，為本病少見表現
PVE合并房室傳導阻滯保守治療無效，可考慮早期手術治療
