為了進一步優化我國2型糖尿病（T2DM）患者的血脂管理，為臨床醫生提供更為科學合理的診療建議，中華醫學會內分泌學分會根據中國患者的疾病特點，在參考國內外新的循證醫學證據的基礎上，更新了2011版《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》。小編將新共識的更新推薦內容加以歸納總結，供大家參考。
2型糖尿病患者合并血脂異常，可進一步增加大血管和微血管并發癥的風險。T2DM患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，其特征性的血脂譜包括：
① 空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥；
② （高密度脂蛋白膽固醇）HDL-C水平降低；
③ 血清總膽固醇（TC）水平和LDL—C正常或輕度升高，且LDL-C發生質變，小而致密的LDL-C水平升高；
④ 富含TG脂蛋白的載脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高，apo-CⅢ水平升高，apo-C Ⅱ/apo-CⅢ水平升高，apo-CⅡ/apo-CⅢ以及apo-CⅢ/apo-E的比值升高。
中國人群血脂控制現狀不容樂觀， CCMR-3B 研究對全國104 家醫院的25817例中國T2DM 門診患者進行了調查，結果發現42%的T2DM患者合并血脂異常，其中僅有55% 的患者接受了調脂治療。中國T2DM患者合并血脂異常的比例高，治療率低、達標率低，臨床上應加強對T2DM患的血脂管理。
由于血脂異常往往通過體檢或發生了心腦血管事件后才得以發現，因而及早發現T2DM 患者合并血脂異常，并給予早期干預，可防治動脈粥樣硬化、減少心腦血管事件、降低死亡率，新共識推薦患者在確診T2DM的同時均應檢測患者的空腹血脂譜（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）。
對于血脂位于正常范圍內的患者，如果沒有其他心血管風險，在T2DM治療過程中每年至少要進行1次血脂譜的檢測；如果患者伴有多種心血管風險因素，則在診斷T2DM后每3個月監測血脂譜1次。
對于合并血脂譜異常的T2DM患者，則在起始生活方式干預和藥物治療，以及藥物劑量調整期間每1~3個月監測1次血脂譜，此后則建議每3~12個月監測1次血脂譜。
研究發現，基于ASCVD危險程度的分層管理策略是當前血脂管理的總體趨勢，因此，全面評估ASCVD危險度是T2DM患者進行血脂管理的前提。在確診T2DM后，應對患者的血脂水平、所具有的心血管危險因素及臨床疾病等進行綜合評估，并根據評估結果制定相應的血脂管理目標和治療措施：
1、高危人群：主要目標為LDL-C＜2.6mmol/L，次要目標Non-HDL-C＜3.4mmol/L，其他目標TG＜1.7mmol/L。
2、極高危人群：主要目標為LDL-C＜1.8mmol/L，次要目標Non-HDL-C＜2.6 mmol/L，其他目標TG＜1.7mmol/L。
T2DM患者降低LDL-C水平往往與TG水平升高相關，也是T2DM患者常見的血脂異常。當前各糖尿病指南中雖然建議T2DM患者需全面控制血脂，但LDL-C仍是首要的降脂治療目標。
所有T2DM合并血脂異常患者均應進行生活方式干預，在此基礎上血脂仍未達標者接受中等強度的他汀類藥物治療。T2DM 患者的血脂管理需基于其血脂異常情況及心血管危險程度，確定個體化的治療管理流程圖1)。
圖1、 T2DM 合并血脂異常患者血脂管理流程
需要強調的是經過積極的生活方式干預仍不能改善血脂水平者（基于ASCVD 危險程度制定的目標），需加用調脂藥物治療。目前常用的調脂藥物包括他汀類藥物、貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑及煙酸類等。
1、降膽固醇治療：對于絕大多數T2DM 患者，中等強度他汀（可使LDL—C水平降低30% ~50%）是可選的降膽固醇治療藥物。
2、降TG治療：如果患者TG>5. 6 mmol/ L時，可在生活方式干預的基礎上首選降TG 藥物治療，以減少發生急性胰腺炎的風險。經過中等強度的他汀類藥物治療后Non-HDL-C 仍不達標者,特別是TG≥2. 3 mmol/ L，可在他汀類藥物治療基礎上加用貝特類藥物。
3、其他藥物：膽固醇吸收抑制劑依折麥布和PCSK9 抑制劑可作為他汀不耐受或單藥治療LDL-C 不能達標時的聯合用藥。
T2DM 血脂異常患者的調脂治療在血脂達標后，仍需長期維持治療。由于每位患者的客觀狀況不同，導致相當部分患者依從性差而停止長期服藥，新版共識建議臨床醫生綜合評估患者的生活方式及藥物治療的依從性，積極與患者溝通，進行及時的隨訪，以便發現患者可能存在的問題，提高患者依從性，增加其臨床獲益。
1、T2DM 合并肝病或肝功能異常
當血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）或天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）＜2.5×正常值上限值（ULN），同時總膽紅素正常，可觀察調整劑量；如血清ALT或AST2.5~3.0×ULN時，可減量；如血清ALT或AST≥3.0×ULN時，應停藥；當ALT恢復正常時，可酌情再次加量或換藥。
①T2DM 合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、代償期肝硬化患者在無肝功能不全征象時可安全使用他汀類藥，通常無需減小劑量。
②他汀類藥物本身可引起肝功能受損，主要表現為轉氨酶升高，發生率約0. 5% ~ 3. 0%。
③失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用的禁忌證。
2、T2DM合并CKD
當合并CKD1~2期，他汀類藥物的使用無須減量；當合并CKD3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無須減量；當合并CKD5期，透析前使用他汀治療的患者，他汀類藥物謹慎續用；不推薦在此期起始他汀治療。
3、老年T2DM
老年人大多有不同程度的肝腎功能減退，或常患多種慢性疾病,需服用多種藥物，需注意藥物間的相互作用和不良反應；調脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大;當老年患者年齡>75 歲時，不推薦高強度他汀治療，推薦中等強度他汀治療，并根據治療效果調整調脂藥物劑量和監測肝腎功能、肌酸激酶。
大多數患者對他汀類的耐受性良好。在服用他汀類藥物期間出現肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時,應及時監測肌酸激酶（CK），注意排除甲狀腺功能低下、過度運動等導致的肌肉癥狀和/ 或肌酶升高。如果發生或高度懷疑肌炎,應立即停止他汀治療。長期服用他汀類藥物可能引起血糖異常和增加新發糖尿病的風險。
在臨床中，T2DM患者一些常用的藥物會影響患者的血脂水平，臨床醫生在處方藥物時應該考慮到這些潛在的藥物作用。治療性生活方式改變不僅是治療T2DM 患者血脂異常的基礎,更是預防T2DM 患者血脂異常的根本手段。因此,應教育患者調整飲食結構,并提倡健康生活方式。
