來源：心力衰竭網、心在線
肥厚型心肌病（HCM）是青少年和運動員發生心臟性猝死（SCD）的首要原因，保守估計我國有100萬以上的HCM患者，且發病率呈逐年上升趨勢。
近日，在2018中國國際心力衰竭大會（CIHFC）暨中國醫師協會心力衰竭專業委員會年會上，來自中國醫學科學院阜外醫院心內科的樊朝美教授對《中國肥厚型心肌病管理指南2017》進行了詳細地解讀。
該管理指南由中國醫師協會心力衰竭專業委員會發起撰寫，于2017年3月完成草案，經過多次討論和修訂，于2017年12月15日正式發布，發表在《中華心力衰竭和心肌病雜志》上。樊教授指出，由于目前HCM國際指南幾乎沒有相應的隨機對照臨床研究，本管理指南中的大部分推薦均基于觀察性隊列研究和專家共識。
臨床定義和流行病學
成人HCM定義為不能完全用心臟負荷異常解釋的左心室壁增厚（左心室壁最大厚度≥15mm），兒童HCM定義為左心室壁厚度超過同年齡、性別或體重指數兒童左心室壁厚度平均值的標準差2倍以上。
歐美亞非國家以超聲心動圖篩查為依據的流行病學研究表明，HCM的患病率為0.17%~0.23%，患病率與年齡相關，男性患者多見。
我國以超聲心動圖篩查為依據的8080例流行病學資料顯示，我國HCM患病率為0.18%，據此估算我國有超過100萬HCM患者。
病因
HCM主要是由編碼心肌肌小節蛋白的基因突變引起的常染色體顯性遺傳性心肌病，目前已發現至少27個編碼心肌肌小節粗、細肌絲結構蛋白及Z盤蛋白的基因中與HCM發病相關的不變（>1500個），其中，β肌球蛋白重鏈基因（MYH7）和肌球蛋白結合蛋白C基因（MYBPC3）突變是最常見的兩種致病基因突變（占50%~70%），約5%HCM患者存在多突變（至少2個相同或不同基因的突變）。
國內對漢族成人HCM患者DNA測序技術結果顯示，3種常見突變基因MYH7、MYBPC3和肌鈣蛋白（TNNT2）的頻率分別為26%~35%、18%~56%和4%~13%，其中2.2%~3.5%的患者帶有多基因突變。
遺傳檢測、家系篩查和優生優育
近年來，HCM在基因學診斷方面進展非常迅速，目前可以進行常規的臨床應用和家系篩選。樊教授指出，確認先證者致病基因有助于家族成員中HCM患者的早期診斷、監測和優生優育管理。
因此管理指南建議，對所有確診為HCM的患者進行遺傳檢測，據此決定是否對家系成員進行逐層遺傳篩查。高通量二代測序技術可以提高致病突變的檢出率，明確更多新發突變，發現更多非常見的肌節蛋白突變。管理指南分別針對先證者、成年親屬及兒童親屬的遺傳篩查和臨床評估進行了推薦。
臨床病程和自然病史
HCM是一種臨床表現具有高度異質性的心臟病，所有年齡組均可發病，臨床表現和過程不盡相同。自然病程呈良性進展，HCM患者若不加干預，年死亡率在1%左右，主要死亡原因是SCD、心力衰竭和卒中。
HCM患者的心臟形態以及有無流出道梗阻與其預后有一定的關系。但是，隨著目前治療的進展，HCM的自然病史可被一些治療手段改變。
臨床分型
根據血流動力學、肥厚部位以及遺傳學規律，HCM有不同的臨床類型。
（1）根據是否存在左心室流出道梗阻（LVOTO），可分為肥厚型梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心肌病，前者指多普勒超聲心動圖測量靜息或激發時左心室流出道峰值壓差≥30mmHg，又分為靜息梗阻性和隱匿梗阻性。這是目前臨床最常用的分型方法，有利于指導治療措施的選擇。
（2）根據肥厚部位可以分為心室間隔肥厚、心尖部肥厚、左心室中部肥厚、左心室彌漫性肥厚和雙心室肥厚。
（3）根據家族史和遺傳學規律可以分為家族性HCM和散發性HCM。這種分型方法有利于指導遺傳學研究和進行遺傳咨詢。其中，心尖肥厚型心肌病、左心室中部梗阻性肥厚型心肌病和終末期肥厚型心肌病是HCM的特殊類型。
SCD風險評估方法
心臟性猝死（SCD）是HCM的首位死因（心血管年死亡率約1%～2%）。我國及歐美指南均建議對初診HCM患者進行SCD風險評估。本管理指南介紹了兩種SCD風險評估方法。
方法一：評估有無傳統SCD危險因素
（1）SCD家族史；
（2）不能解釋的暈厥；
（3）非持續性室性心動過速；
（4）運動時血壓異常反應；
（5）最大左心室壁厚度≥30mm。
方法二：SCD風險預測模型公式
應用公式計算HCM個體5年SCD發生風險，根據概率高低分為高危組（5年SCD發生概率≥6%）、中危組（5年SCD發生概率≥4%但<><>
管理指南推薦依據該模型計算結果，評估HCM患者SCD風險，以決定是否植入心臟轉復除顫起搏器（ICD）進行一級預防。已有研究顯示，評估傳統SCD危險因素具有較高的靈敏度但特異性較差，而SCD模型具有較高的特異性但靈敏度稍差。
HCM治療
HCM治療目標是改善心功能、緩解臨床癥狀、延緩疾病進展。
1.有臨床癥狀且存在左心室流出道梗阻患者
采用藥物、室間隔心肌切除術、室間隔酒精消融術或起搏器置入術，目標是改善癥狀。
藥物治療，首選β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。對上述藥物治療無效的患者，可聯合使用Ia類抗心律失常藥丙吡胺，目前我國臨床應用較少。
指南推薦，有癥狀或鈉水潴留的患者，可謹慎使用利尿劑、ACEI或ARB。
2.有臨床癥狀但無左心室流出道梗阻的患者
治療著重于控制心律失常，減輕左心室充盈壓，改善心絞痛等癥狀。對于藥物難以控制的收縮或舒張功能不全的患者，可考慮行心臟移植。
3.無癥狀HCM，合并可能導致其他心血管病的患者
推薦低強度的有氧訓練，作為HCM患者健康生活方式的一部分。
4.無癥狀HCM，有或無左心室流出道梗阻患者
使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是否改善臨床預后，尚不明確。無論梗阻的嚴重程度，不推薦無癥狀HCM成人、具有正常耐受力的HCM兒童進行室間隔酒精消融、外科治療。
5.有臨床癥狀且存在左心室流出道梗阻患者（外科室間隔切除術指征）
有心室間隔消減治療指征，能接受心臟外科手術的成人患者，首選外科室間隔切除術。
有心室間隔消減治療指征，合并需要外科治療疾病的患者，如二尖瓣病變需要行二尖瓣置換術、冠脈嚴重病變需要行冠脈旁路移植術，推薦外科室間隔切除術。
有心室間隔消減治療指征，伴有并非單獨由二尖瓣收縮期前向運動（SAM）現象引起的中重度二尖瓣反流，考慮行二尖瓣置換術。
若二尖瓣葉室間隔接觸部位最大厚度≤16 mm，或單獨室間隔切除術后仍有中重度二尖瓣反流，可考慮行二尖瓣置換術。
6.有臨床癥狀且存在左心室流出道梗阻患者（經皮室間隔心肌消融術指征）
超聲心動圖檢查符合HOCM診斷標準，梗阻位于室間隔基底段，靜息LVOTG≥50 mmHg或激發LVOTG≥70 mmHg，CAG檢查間隔支動脈適于行室間隔酒精消融術治療。年老體弱、外科手術風險高或禁忌，不能接受心臟外科手術的HOCM患者，應考慮室間隔酒精消融術。
年齡小于21歲者，不推薦室間隔酒精消融術。
對室間隔顯著增厚≥30 mm患者的療效不肯定，通常不考慮，建議外科室間隔切除術。經皮室間隔化學消融術（PTSMA）作為候選方案。
HCM隨訪建議
指南建議對HCM患者進行終生隨訪，監測癥狀變化、心血管不良事件、左心室流出道梗阻的變化情況，左心室功能和心律失常的發生風險。
指南推薦，應根據年齡和癥狀的嚴重程度決定對患者監測的頻率。對臨床狀況穩定患者，每1~2年進行一次心電圖和超聲心動圖檢查。
對左房內徑（LAD）≥45 mm的竇性心律患者，每隔6~12個月進行一次48小時Holter檢查，評估無癥狀性心律失常。
對臨床狀況穩定患者每隔5年或癥狀進展患者每隔2~3年，可考慮進行CMR檢查。
經皮室間隔消融治療或手術后隨訪評估應包括1~3個月內心電圖、超聲心動圖和動態心電圖。此后6~12個月隨訪一次。
總結
我國HCM管理指南公布對于指導HCM的診斷、治療和管理意義重大。需認識到我國在HCM管理方面還存在一些不足，包括在基因檢測的臨床應用較少、HCM家系管理與隨訪不完善、臨床缺少對HCM患者的SCD風險評估、藥物治療不規范（30%的HOCM患者有不合理用藥）、缺少藥物治療時藥效評價標準、間隔消融治療或手術后隨訪等方面仍有待于加強、缺少大樣本與多中心RCT經驗等。因此，仍需不斷完善管理指南，使更多的HCM患者獲益。
