二葉式主動脈瓣狹窄（BAV）的患者因其特殊的解剖學結構更容易發生升主動脈擴張、主動脈瘤等。其TAVR術后極易發生瓣周漏、瓣膜移位、主動脈夾層等并發癥，導致近遠期死亡率明顯升高。鑒于上述原因，西方國家TAVR多項大規模臨床研究將BAV列為排除標準。但是中國TAVR患者中BAV的比例（40%~50%）遠遠高于西方國家（1.6%~9.3%），所以BAV是中國TAVR無法回避的問題。2018年3月31日，在杭州舉辦的第四屆“CHINA VALVE （HANGZHOU）”會議上，中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授與臺北振興醫院魏崢教授就“中低危二葉瓣患者應選擇TAVR治療還是SAVR治療”問題進行了相關論述。
楊躍進：中低危二葉瓣患者之TAVR治療
目前TAVR適應證集中于中危和高危的主動脈瓣狹窄(AS)患者，在可行手術的AS患者中（STS-PROM評分<>Ⅰ級推薦、TAVR為Ⅱa級別，而低危外科手術風險SAVR推薦為Ⅰ級別；歐洲指南指出，TAVR的適應證為經心臟團隊評估不適合外科瓣膜置換術或外科手術風險較高（評分STS≥4或Logistic EuroSCORE≥10）的患者。而存在嚴重虛弱、主動脈瓣鈣化、既往有胸部放療史的患者也應評估TAVR的可行性。
但是，VENUS A研究中提示，中國二葉瓣患者占到所有病例的45.4%，遠遠高于國外10%以下的比例，而且橢圓形二葉瓣占比高，鈣化更為嚴重。而中國患者外科治療不積極可能是導致二葉瓣鈣化居多的原因。由于中國高比例二葉瓣患者的現狀，中國TAVR的適應證需要涵蓋二葉瓣。
2010年到2017年間進行的TAVR臨床研究，從應用最初的Saplen瓣膜到現在的Venus瓣膜不斷驗證了二葉瓣作為TAVR適應證的可能性（Figure 1）。一項發表于2016年，納入了301名TAVR治療（Sapien /Corevalve瓣膜）二葉瓣患者的研究顯示，患者30天全因死亡率3.9%。另一項由阜外醫院吳永健教授牽頭的研究數據顯示TAVR治療二葉瓣患者4年存活率達90.9%，三葉瓣患者存活率為88.6%。
Figure 1
BAV TAVR相關研究
楊躍進教授表示，TAVR治療二葉瓣患者是可行的，但是需要面臨一系列的挑戰。首先，術前更好的綜合性評估是必要的，比如應用4D CT。其次，需要性能更佳的瓣膜，比如新一代可撤回的Venus-A Plus瓣膜。另外，目前短期結果顯示，Venus-A瓣膜在TAVR中治療二葉瓣患者是可行的，期待更多TAVR治療二葉瓣的相關臨床研究證實有效性與安全性。
魏崢：中低危二葉瓣患者之SAVR治療
二葉瓣患者具有瓣葉形態不對稱、竇部橢圓率較大、瓣膜增厚和不對稱鈣化常見的解剖學特征。嚴重鈣化可能導致瓣膜擴張不充分、瓣周漏、瓣環破裂等一系列問題。而且二葉瓣患者常伴隨發生升主動脈瘤、主動脈夾層的風險高。
2012年ACC發布的數據顯示，21-50歲行SAVR的二葉瓣患者占比54%，51-79歲間占比42%，80-89歲間占比22%，>89歲占比18%。臺北振興醫院二葉瓣患者治療數據為，SAVR（2005-2017年）96例，單純AVR43例，合并其他手術共53例。而TAVR術為36例（2013-2017年）。TAVR與SAVR的Kaplan-Meier生存曲線顯示，遠期SAVR累計死亡率低于TAVR（Figure 2）。另外，AHA/ACC 指南和 2012 歐洲指南均指出：無法接受手術的高危主動脈狹窄患者，經導管主動脈瓣置換（TAVR）為Ⅰ級推薦，能手術但手術高危患者為Ⅱa 級推薦。兩部指南均反對手術低危患者使用 TAVR。
Figure 2
Kaplan-Meier生存曲線：TAVR vs. SAVR
魏崢教授表示，目前TAVR相關研究針對的患者人群多為高齡患者。而在低?；颊吲c年輕患者中需考慮瓣膜的耐久性、升主動脈擴張問題與患者的預期壽命。而二葉瓣患者行TAVR后可能出現瓣周漏，瓣膜也可能由于擠壓和球囊擴張造成損傷。同時，TAVR也面臨瓣膜退化問題。PARTNER研究顯示，TAVR五年內無瓣膜結構性退化問題。ADVANCE研究顯示TAVR后瓣膜可保持良好的作用機制5年，但一項公布于2016 Euro PCR的研究結果指出5年后TAVR瓣膜作用開始急速退化，8年時超過半數的生物瓣膜顯著退化。
魏崢教授總結道，對于低風險AS患者而言，高齡可考慮TAVR。但是在明確TAVR生物瓣的遠期結果前，較年輕的低危AS患者還是應該選擇SAVR機械瓣，尤其是可耐受華法林的患者。
總 結
二葉瓣主動脈瓣狹窄在早期的TAVR研究中，作為禁忌證排除在外。但隨著TAVR技術的發展，適應證由原來的不能行或不能耐受外科手術者、外科手術高?；颊呦蛑形；颊邤U展。結合中國人群中二葉瓣畸形發生率比較高的現狀，中低危二葉瓣患者或成為TAVR不可回避的挑戰。從目前研究數據看，TAVR用于二葉瓣患者是可行的，但仍需要更多針對性的臨床試驗予以證實。臨床中手術方案的選擇還應結合不同患者的年齡、外科手術風險等具體因素加以考慮。
