導讀
經常會接診患有2型糖尿病的冠心病患者，常被問到原來服用的降糖藥是不是要繼續吃，需不需要換藥等問題。冠心病患者的降糖方案要如何調整？本周咱們來說一說心血管相關的內分泌問題。
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
2006年中國心臟調查指出，冠心病住院患者中合并糖尿病者高達52.9%。臨床實踐中，2型糖尿病患者合并冠心病的情況非常普遍，并且還可能合并高血壓、高脂血癥等多種心血管危險因素。我國在去年發布了《2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應用專家共識》，對此類患者的治療進行了明確的推薦。2型糖尿病合并冠心病的治療
對于此類患者，診療原則是清楚明確的，治療包括生活方式干預、降壓治療、調脂治療、降糖治療、抗血小板治療。臨床醫生對于這些真是太熟悉了，一起來回顧一下：
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生活方式干預
戒煙、限酒、限鹽（＜6 g/d）、低鹽低脂糖尿病飲食、規律運動、保持心理平衡。另外，超重或肥胖的患者需要控制體重，控制目標包括體重指數（＜24 kg/m2）和腹圍（男性＜90cm，女性＜85cm）。
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降壓治療
降壓目標為＜140/80 mmHg；對于年輕、沒有并發癥、合并白蛋白尿或糖尿病慢性腎臟病的患者，目標為＜130/80 mmHg。
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調脂治療
調脂目標：首要干預靶點LDL-C＜1.8 mmol/L，次要干預靶點非HDL-C=[（TC-）（HDL-C）]＜2.6 mmol/L。
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抗血小板治療
首選阿司匹林75~150 mg/d；過敏或不耐受者，氯吡格雷75 mg/d；ACS患者阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療1年。
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降糖治療
血糖控制目標為HbA1c＜7.0%；高齡、糖尿病長病程、低血糖高風險的患者HbA1c放寬到＜7.5%或8.0%；慢性疾病終末期患者，HbA1c適當放寬至＜8.5%。降糖藥物的心血管獲益
2008年，美國FDA要求所有新批準上市的降糖藥物都需要進行心血管安全性評估，于是開始了一系列降糖藥物心血管結局的研究。結果顯示，二甲雙胍、利拉魯肽和恩格列凈具有顯著降低心血管事件的效果，特別是二甲雙胍的心血管獲益具有延續作用。
表1 研究中T2DM患者降糖藥物治療的心血管結局
降糖藥物可以控制血糖，只要血糖能控制達標應該會給患者帶來一些心血管獲益。研究中選取的都是一些已經患有心血管疾病，或者伴有明顯危險因素的患者，大部分藥物治療未能帶來明顯獲益。而未提及的傳統降糖藥物由于缺乏循證研究，也并非不能帶來心血管獲益。還有一些降糖藥物，如阿卡波糖、阿必魯泰、坎格列凈、德谷胰島素等藥物尚在研究中。冠心病患者如何選降糖藥？
降糖治療的目標不單是控制血糖，更重要的是要降低糖尿病并發癥的發生率、降低死亡風險、改善患者的遠期預后。因此，在選擇藥物時應注意心血管安全問題，血糖控制目標值可以適當放寬，選藥時應優先考慮選擇具有心血管獲益證據的降糖藥物。
1
二甲雙胍仍舊是一線首選藥物
國內外指南仍舊推薦二甲雙胍作為T2DM治療的一線首選藥物，若存在禁忌證或患者不能耐受，可考慮選擇其他具有心血管保護作用或中性的降糖藥物。合并超重或肥胖的2型糖尿病患者應優先考慮使用兼具減輕體重和減少內臟脂肪的降糖藥物（GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑）。
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不能達標聯合治療
一般在應用單藥治療3個月血糖控制仍舊不能達標的患者，應考慮聯合其他藥物，優先選擇有心血管保護作用的藥物（利拉魯肽、恩格列凈）。兩種聯合治療3個月后，患者血糖控制仍舊不能達標，可考慮聯合第三種藥物。
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ACS患者的降糖治療
對合并急性冠脈綜合征（ACS）的患者，建議血糖>10 mmol/L時采用胰島素為主的降糖藥物，使血糖控制在7.8~10 mmol/L；對接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者，建議使用對比劑前密切監測腎功能而不停二甲雙胍，若48h內出現腎功能惡化立即停用二甲雙胍，不同降糖藥對PCI患者預后影響無差異；對接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）的圍手術期患者，推薦單獨應用胰島素治療。
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合并心衰的患者
表2 合并心衰患者降糖藥物的選擇
參考文獻：
[1] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中華糖尿病雜志, 2018, 10(1): 4-67.
[2] 中國內分泌相關專家小組. 2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應用專家共識. 中國糖尿病雜志. 2017, 25(6): 481-492.
