簡要評述美國新版高血壓指南的主要依據及將高血壓的診斷標準和治療目標下移至130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)可能帶來的連鎖反應；指出中國的高血壓防治指南是基于大量關于高血壓的流行病學研究和臨床干預試驗，循序漸進、平穩而可操作地制定修改的；強調在中國臨床實踐中不能照搬照抄國外的指南，應堅持中國證據、中國指南、中國劑量。
由美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)等學術機構制定頒布的2017年高血壓診斷治療指南[1]，把高血壓的診斷標準從多年采用和公認的收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，突然降至收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥80 mmHg。
一、美國新版高血壓指南的主要依據
1．流行病學的數據：'血壓從115/75 mmHg開始，每上升20/10 mmHg，心血管疾病(含卒中)風險倍增'。但目前問題是尚缺乏通過干預將收縮壓從130 mmHg下降≥20 mmHg和/或舒張壓下降≥10 mmHg時，相應的心血管病風險也能有同樣程度下降的足夠證據。
2．更重要的是基于一個臨床試驗SPRINT研究[2]的結果。此次新版高血壓指南制定委員會的主席也是SPRINT研究的指導委員會主席。該研究對象為有明確入選和排除標準的9 000多例患者，但因此研究結果將導致約15%的原本血壓正常的成人被劃入高血壓患病的人群。高血壓最主要的并發癥是卒中，而在SPRINT研究中，強化降壓組(目標<120 0=""><140 0="">
無論是既往74項30多萬患者參與的長期隨訪研究的結果，以及有192 275例研究對象的51項一級預防研究的薈萃分析[3]，還是研究對象為來自21個國家12 705例患者(其中1/3來自中國大陸)的HOPE-3研究[4]，平均隨訪5.6年，都不支持把血壓標準降至130/80 mmHg以下。
早年美國退伍軍人管理局(VA)針對嚴重高血壓(舒張壓115～129 mmHg)的患者進行前瞻隨機雙盲安慰劑對照研究[5]，那時人們不知道用藥物降血壓是否真能獲益，試驗僅僅入組了140例患者，其中70例用降壓藥物治療，另70例未治療。僅用了1年半時間，試驗就結束了，結果見表1。對這些嚴重血壓升高的患者，推算出5年中，不治療發生不良臨床事件的幾率為80%；而用藥物治療，這一風險降至8%，絕對風險降低了72%；5年治療1.4例患者，即可減少1個不良事件。之后的臨床研究選擇血壓中度升高和血壓輕度升高的患者，結果如何呢？見表2。
而SPRINT研究結果顯示，與常規降壓策略(降血壓目標<140 0=""><120 0="">
二、把高血壓的診斷標準和治療目標下移至130/80 mmHg的連鎖反應
1．缺乏充分證據又違反常識，把高血壓的診斷標準與治療目標下移，會使全世界數億人進入高血壓患者群。盡管美國新指南強調，首先應重視生活方式改變，而不是用降血壓藥物，但指南依據的是用藥物降血壓的結果，并非生活方式干預的結果。這種建議是推理，不是證據。況且，改變生活方式并非易事，依從性在相當數量人群不一定能做到，其結果不可避免誘導更多'高血壓'患者服用降血壓藥物。美國指南雖然提出通過生活方式干預、更早預防的理念很'美好'，但實操性很差。
2．輕率降低高血壓診斷標準，帶來的問題不限于高血壓。心房顫動是另一常見疾病，又是卒中與全身動脈血栓栓塞疾病的重要常見危險因素。心房顫動的患者是否服用華法林或新型口服抗凝藥(成本更高，每日藥費20～40元人民幣)，取決于血栓栓塞尤其是卒中的風險評估。高血壓是最常見的風險。心房顫動的患者同時有高血壓，根據風險評估，就推薦使用抗凝藥，不僅增加成本，而且帶來出血增加的風險，尤其是消化道出血與腦出血。而心房顫動又是老齡人群高發的心律失常，老年人常常同時患有高血壓。按照美國新指南的高血壓標準，大量的心房顫動患者、尤其是老年患者將'被抗凝'，面臨出血風險增加的挑戰。
3．動脈粥樣硬化的心血管病(ASCVD)一級預防他汀使用的范圍將被大幅擴大。以ASCOT研究為證據，國內外指南推薦老年高血壓患者如同時合并其他ASCVD危險因素，在降血壓同時使用他汀類藥物。美國新指南改變了高血壓診斷標準，必然在ASCVD一級預防中大大增加對他汀的使用。同時高血壓'患者'群的擴大，也不可避免擴大使用阿司匹林的人數。
三、應堅持中國證據、中國指南、中國劑量
近年來，在實踐中我們越來越感到，不能照搬照抄國外的指南。2013年有關膽固醇與ASCVD的指南，就帶來一些混亂信息。2013年ACC/AHA發布的血脂指南推薦使用大劑量阿托伐他汀80 mg/d，對血脂而言，中國患者根本無法耐受80 mg阿托伐他汀的劑量，也根本無需這么大劑量，花費更大成本，無益而有害。2014年發布的美國成人高血壓管理指南第八版建議將≥60歲的高血壓患者降血壓目標上調至<150 0=""><130 0="" mmhg。對于高血壓患者，60歲左右的患者和75/80歲以上的患者的血壓是否可同樣降至150/90="">
中國是高血壓患者眾多的國家，我國有大量的關于高血壓的流行病學研究和臨床干預試驗。中國的高血壓指南一直是根據研究進展，循序漸進推進，平穩而可操作地制定修改的。
我建議仍應堅持我國自己的指南，將高血壓的診斷標準定為收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；降血壓的干預目標應>140/90 mmHg；高齡老年人可適當放寬到<150 0="" mmhg。實際上，高齡老年患者大多為單純收縮壓升高，很多老年人擔心會把舒張壓降低而不敢降收縮壓。同時應強調，如果不是藥物干預的結果，即使80、90和100歲的老人，如果從年青到中年至老年，血壓自然保持在120/80="" mmhg，甚至110/70="">
2013年我在《中華心血管病雜志》第1期刊發了《中國劑量》一文，強調了不能'跟風'，不能把國外的推薦作為教條，要規避商業利益，不能傷害中國老百姓的健康利益。美國吉爾伯特·韋爾奇醫生等著的《過度診斷》值得大家一讀，書的第一章開篇即是：緣起人們因為高血壓而成為病人。也許某種程度上說，追求健康卻使人致病，病也許是自己'醫'出來的。
