攝影：倪道鳳
【引用本文】中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組, 中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組. 嗅覺障礙診斷和治療專家共識（2017年）[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2018, 53(7): 484-494. DOI: 10.3760/ cma.j.issn. 1673. 0860. 2018. 07. 002.
中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組
中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組
通信作者：魏永祥，首都醫科大學附屬北京安貞醫院
前 言
嗅覺是對氣味的感知，在人的社會交往及日常生活中起著重要作用。嗅覺障礙會影響人們的生活質量、社會交往、營養物質攝入，甚至威脅生命安全。此外，嗅覺障礙還與神經退行性疾病、情感障礙和精神性疾病等相關；老年性嗅覺障礙和高死亡率相關［1-2］。然而，由于嗅覺障礙檢查方法繁多且不統一，臨床上只有少部分患者的嗅覺障礙得到了準確診斷和有效治療。
在本共識中，我們總結既往的文獻，綜合闡述各種嗅覺障礙的病因和發病機制，以及如何進行規范化的診斷和治療。其目的是向臨床醫師提供相應的指導性建議及規范化術語，按照患者的臨床特點制定個體化的診療措施，提高療效并減少醫療成本。
嗅覺系統及其特點
一、嗅覺系統的組成
（一）主嗅系統（main olfactory system）
嗅上皮(olfactory epithelium)：是嗅覺感受器，也是嗅腦屏障最重要的組成部分。
嗅上皮分布于上鼻甲內側面、篩板下表面、鼻中隔上部及部分中鼻甲內側面,每側面積約為1 cm2。嗅上皮在胎兒期是連續分布的，成年后縮小并呈島狀分布。嗅上皮包括黏膜層及固有層，基底膜將黏膜層和固有層分開。黏膜層由4種細胞組成：嗅覺感受神經元（嗅神經元）、支持細胞、基底細胞以及微絨毛細胞。固有層內有Bowman′s腺、嗅神經束、嗅鞘細胞以及血管［3］。嗅神經元為雙極細胞，樹突側有嗅泡，嗅泡表面有不動纖毛，氣味受體分布于纖毛上，其軸突進入固有層后由嗅鞘細胞包繞，匯成嗅絲穿過篩孔進入嗅球。鼻腔每側約有15～20根嗅絲［3］。支持細胞將神經元細胞分隔開來，并伸出微絨毛進入黏液層。Bowman′s腺是嗅區黏液的主要來源。基底細胞分為球形基底細胞和水平基底細胞，基底細胞以及固有層的嗅鞘細胞被認為是前體細胞或干細胞，它們能實現嗅神經元和其他嗅上皮細胞的再生，目前已經成為神經科學研究熱點［4］。
嗅球(olfactory bulb)：是嗅覺系統的第一級處理站，位于篩板上方的前顱底。其后的條索狀部分稱為嗅束，主要由僧帽細胞、簇狀細胞的軸突纖維及嗅皮層投射到嗅球的纖維構成。嗅球由6層同心結構組成，由外向內分別為嗅神經層、嗅小球層、外叢層、僧帽細胞層、內叢層和顆粒細胞層。嗅球內有兩種主要細胞（僧帽細胞和叢狀細胞）和3種神經元間細胞（球周細胞、顆粒細胞和短樹突細胞）。嗅神經元軸突通過嗅神經層進入嗅小球層，在此與僧帽細胞和叢狀細胞樹突形成突觸聯系。動物研究顯示，來自外側腦室的室管膜下層的干細胞可以通過喙側遷移流到達嗅球，參與嗅球內神經細胞再生。嗅覺通路被認為是“腦的窗口”［5］，可以成為病毒等有害物質入侵腦和經鼻給藥的重要通道［6］。
嗅覺皮層(olfactory cortex)：僧帽細胞和叢狀細胞的軸突通過外側嗅束直接進入同側的初級嗅覺皮層。目前認為初級嗅覺皮層由前嗅核、梨狀皮質、嗅結節、內嗅區、杏仁核周圍皮質和皮質內側杏仁核構成。初級嗅覺皮層進一步投射到次級嗅覺皮層，如眶額皮質、下丘腦、背內側丘腦、海馬和杏仁核復合體。氣味的整合識別在梨狀皮質完成并進行記憶存儲。眶額皮質對于整合食物的嗅覺、味覺、口感、視覺以及聽覺信息，進而產生最終的風味（flavor）起關鍵作用［7］。
（二）副嗅系統（accessary olfactory system）
副嗅系統即犁鼻系統（vomeronasal system），或犁鼻器（vomeronasal organ），包括犁鼻上皮、神經和副嗅球。犁鼻系統是特化的信息素感受器，與主嗅系統匯集并整合。犁鼻器在多數動物中有功能;在人類有些個體（25%～76%）能觀察到位于鼻中隔前下部的犁鼻器凹陷、囊袋或管，但是其功能存在爭議，多數研究認為人的犁鼻器是無功能的［7］。
二、嗅覺信號轉導和編碼
（一）嗅覺信號轉導
氣味分子經前或后鼻氣流到達嗅上皮區，直接或在嗅素結合蛋白的幫助下與嗅神經元上特定的嗅覺受體結合。嗅覺受體屬于G蛋白偶聯受體（Golf）超家族中的一員。氣味分子與嗅覺受體結合后激活Golf，活化的Golf進一步激活腺苷酸環化酶Ⅲ，提高胞內第二信使環磷酸腺苷（cAMP）濃度，從而打開細胞膜上的環核苷酸門控陽離子通道，引起鈣離子內流、氯離子外流，導致細胞去極化，形成動作電位，動作電位再通過嗅絲傳導至嗅球［8］。信息在嗅球內的嗅小球內換元后再傳遞給僧帽細胞。僧帽細胞通過嗅束將信息傳遞至更高的嗅覺皮層（圖1）。
（二）嗅覺編碼
嗅上皮從腹側到背側分為4個區域，嗅球與之對應也分為4個區域，嗅上皮每個區域的嗅神經元接受的嗅覺信號傳至嗅球的相應區域，這種區對區的投射原則形成了嗅覺神經系統的空間編碼嗅位圖。每一個嗅神經元只含一種嗅覺受體，而攜帶相同受體的神經元會將信息傳遞到嗅球內的同一個嗅小球（圖1）。在不同的物種中，每個嗅小球都接受5 000～40 000個嗅神經元軸突末端的匯聚，因此每個嗅小球可以看作是多個同種嗅覺受體類型嗅神經元軸突的匯集中心。嗅小球隨后又激活僧帽細胞，每個僧帽細胞只被一個嗅小球激活，使得嗅覺信息的專一性仍得以保持，形成第二級嗅位圖［9］。
圖1 嗅覺信號轉導示意圖 氣味分子與嗅神經元纖毛上相應的嗅覺受體結合后，激活嗅神經元的離子通道產生神經沖動，經嗅神經傳導至嗅球，再通過嗅球向嗅覺高級中樞傳遞 (繪圖：孫海英)
三、嗅覺特點
原始性：嗅覺是哺乳動物最古老的感覺之一，是動物感知、適應環境的重要途徑。脊椎動物與無脊椎動物嗅覺受體基因差別很大，經過長時間的進化，人類對嗅覺的依賴程度有所下降，但理論上人類仍能辨別出1萬億種不同的氣味。日常生活中人類聞及的氣味并沒有這么多，一般認為人類能辨識4 000～10 000種不同的氣味［10］。
再生及可塑性：在整個生命周期中，嗅上皮中的基底細胞都能夠分化為成熟的嗅神經元，并伸出軸突與其他嗅神經元的軸突匯聚，由嗅鞘細胞包繞成嗅絲后穿越篩板與嗅球建立突觸連接［11］。而側腦室周圍管室膜下層的神經前體細胞可以持續產生并移行進嗅球分化為顆粒細胞，實現嗅球的重塑性。嗅覺高級中樞也可隨著嗅上皮、嗅球、嗅束改變而發生變化。
適應性：嗅覺適應是指重復或延長某種氣味刺激的暴露可以使機體對該氣味的嗅覺敏感性下降。嗅覺適應有助于機體減少對穩定、重復或無意義刺激的反應。故有“入芝蘭之室，久而不聞其香；入鮑魚之肆，久而不聞其臭”的描述。嗅覺適應的程度受氣味刺激的持續時間、濃度及受試者注意力等因素的影響［12］。
嗅覺與味覺的關系：嗅覺和味覺同屬化學感覺，二者中樞匯聚于腦皮層同一區域。舌前三分之二味覺通過鼓索神經感受，舌后三分之一由舌咽神經負責。嗅覺刺激與味覺相互作用能影響味覺的感知；反之味覺刺激亦能影響嗅覺的加工。
嗅覺與三叉神經的關系：嗅神經與三叉神經共同分布于鼻腔，兩者各司其職、相互影響。三叉神經的鼻睫神經和上頜神經參與化學感覺，有助于氣味強度、氣味偏側性等的感知［13］。部分氣味可在刺激嗅覺神經的同時刺激三叉神經產生觸覺、溫度覺和痛覺。嗅覺障礙可伴有三叉神經功能的改變［14］。
定義及分類
一、嗅覺障礙的定義
嗅覺障礙是指在氣味感受、傳導及信息分析整合過程中，嗅覺通路各環節發生器質性和（或）功能性病變，導致的氣味感知異常。嗅覺障礙包括嗅覺定量障礙及定性障礙，前者包括嗅覺減退、嗅覺喪失（失嗅）和嗅覺過敏，后者包括嗅覺倒錯和幻嗅。
嗅覺減退是指對氣味感受、識別、辨別能力下降。
嗅覺喪失是指不能感知任何性質的氣味。
嗅覺過敏是指對一種或多種氣味異常敏感。
嗅覺倒錯是指對氣味性質感知的扭曲。
幻嗅是指在沒有氣味刺激時產生的虛幻的氣味感知。
二、嗅覺障礙的分類
嗅覺障礙按解剖部位或性質通常分為以下4類。
傳導性嗅覺障礙：指氣味分子到達嗅覺受體受阻，導致的嗅覺減退或失嗅。如鼻腔鼻竇炎癥、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇腫物、鼻腔異物等均可影響氣味分子與嗅覺受體的結合。
感覺神經性嗅覺障礙：指嗅上皮和（或）嗅神經受損導致的嗅覺障礙。如病毒感染、化學毒物等引起的嗅上皮損傷；頭部外傷引起的嗅神經的挫傷或離斷等。
中樞性嗅覺障礙：指嗅覺高級中樞受損導致的嗅覺障礙。如先天性嗅覺障礙、神經退行性病變、腦或神經腫瘤、顱內手術等導致的嗅覺高級中樞損傷。
混合性嗅覺障礙：以上兩種或三種部位損傷所致的嗅覺障礙。
臨床上按照病因主要將嗅覺障礙分為以下9種類型：鼻-鼻竇炎相關嗅覺障礙、上呼吸道感染（上感）后嗅覺障礙、外傷性嗅覺障礙、先天性嗅覺障礙、老年性嗅覺障礙、神經系統疾病相關嗅覺障礙、毒物/藥物性嗅覺障礙、其他病因導致的嗅覺障礙（如鼻顱底手術、腫瘤等所致嗅覺障礙）、特發性嗅覺障礙（無明確已知的病因所致的嗅覺障礙）。
流行病學
嗅覺障礙的自報患病率為1.4%～40.0%［15-20］，而用嗅覺心理物理測試獲得的嗅覺障礙患病率為4.7%～27.0%［19，21］；國內嗅覺障礙人群的自報患病率為2.4%［22］，尚缺乏心理物理測試的嗅覺障礙患病率數據。年齡是影響嗅覺功能最主要的因素，國外65歲以上老年人群嗅覺障礙自報患病率可高達40%［20］；國內60歲及以上居民自報嗅覺障礙患病率為8.49％［23］，且隨年齡增加而升高。
國內外研究均報道上感后、炎癥性和外傷性是臨床上引起嗅覺障礙的常見病因。其所占比例分別為（國內/國外）29.3%/36.0%、26.4%/30.0%、14.3%/18.0%［20,24］。
診 斷
一、病史采集
嗅覺障礙患者的病史對于其病因鑒別很有價值，因此應仔細詢問患者的發病誘因、病程、嗅覺和味覺損傷情況、對生活質量的影響、治療情況、疾病轉歸、伴發疾病、外傷史、手術史、刺激性物質接觸史、過敏史、家族史、特殊用藥史等。
二、專科檢查
應完善耳鼻咽喉頭頸外科的專科檢查。通過鼻內鏡可以直觀地觀察鼻腔的解剖結構（有無畸形、解剖異常等），需著重檢查中鼻道及嗅裂區的通暢程度及黏膜狀態（有無充血、水腫、異常分泌物、干痂、新生物等）。
三、主觀評估及心理物理測試
嗅覺障礙的主觀評估是指受試者自報嗅覺功能障礙的程度。可采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進行評估，或作為相關疾病臨床評估中的一部分進行采集。對于單純嗅覺障礙的患者，嗅覺障礙調查問卷（questionnaire of olfactory disorders，QOD）與其他問卷或主觀參數相比，能更好地區分嗅覺喪失和嗅覺減退的類型［25］。
嗅覺心理物理測試通過受試者對氣味刺激的回答來判定其嗅覺功能，主要包括氣味閾值測試（odor threshold test，OTT）、氣味辨別能力測試（odor discrimination test，ODT）和氣味識別能力測試（odoridentification test，OIT）。臨床應用最多的是氣味察覺閾(odor threshold test)和識別能力測試,氣味察覺閾是指受試者剛能察覺到某氣味的最低濃度;氣味識別能力是指能確切指出所聞到的某種氣味名稱的能力［26］。
目前應用較多的嗅覺心理物理測試方法包括T＆T嗅覺計測試（T＆T olfactometer test）、嗅棒測試（Sniffin′ Sticks test）和賓夕法尼亞大學嗅覺識別測試（University of Pennsylvania smell identification test，UPSIT）。
T＆T嗅覺計測試：是以嗅素稀釋倍數作為定量分析依據的嗅覺功能檢查方法［27］，可同時檢測嗅覺察覺閾和嗅覺識別能力。應用的試劑包含5種不同嗅素，分別為苯乙醇（花香-玫瑰花香味）、甲基環戊烯酮（焦糊-甜焦糊味）、異戊酸（汗臭-臭襪子味）、十一烷酸內酯（果香-熟桃子味）和三甲基吲哚（臭-糞臭味）。每種嗅素分為8種不同的濃度級別，從低濃度到高濃度分別記為-2、-1、0、1、2、3、4、5的分值。先測試察覺閾，后測試識別閾，依次由低濃度向高濃度進行順序檢測。以剛能察覺氣味刺激作為嗅覺察覺閾，以剛能分辨氣味的最低濃度作為嗅覺識別閾，最高濃度仍無法察覺或識別者記為6分。以結果做嗅覺測試圖（圖2），取受試者對5種嗅素識別閾的平均值作為判定標準，根據其識別閾值將嗅覺功能分為6級：<>.0分為嗅覺亢進；-1.0～1.0分為嗅覺正常；1.1～2.5分為輕度嗅覺減退；2.6～4.0分為中度嗅覺減退；4.1～5.5分為重度嗅覺減退；>5.5分為失嗅。圖2 T&T嗅覺計測試示意圖 #代表每種嗅劑的察覺閾值，×代表每種嗅劑的識別閾值，最終5種嗅劑識別閾值的平均值代表受試者嗅覺功能
Sniffin'Sticks嗅棒測試：是國際上廣泛使用的一種主觀嗅覺功能檢測方法，由氣味察覺閾（odor threshold，T）、氣味辨別能力（odor discrimination，D）和氣味識別能力（odor identification，I）測試3部分組成。（1）氣味察覺閾測試用正丁醇或苯乙醇作為嗅劑，使用共16組不同濃度的嗅棒對受試者依次由低濃度到高濃度進行順序檢測，每組包含2支空白對照和1支不同濃度的嗅棒，最低濃度能察覺者為16分，最高濃度不能察覺者為1分，以此類推。（2）氣味辨別能力測試共包含16組、每組3支嗅棒，受試者須從3支嗅棒中分辨出與其他2支氣味不同的嗅棒，所有組均能辨別為16分，均不能辨別為0分，以此類推。（3）氣味識別能力測試包含16種不同氣味的嗅棒，受試者聞完每支嗅棒后，從給出的4個選項中選擇1個認為最接近所聞到氣味的選項，選對1種得1分。氣味察覺閾值（T）、氣味辨別能力（D）和氣味識別能力（I）3項測試的得分相加即為TDI總分（圖3）。TDI用來評估嗅覺功能，總分為48分，由于嗅覺功能隨著年齡的增加而降低，青年人>30.12分為正常，≤30.12分為嗅覺障礙，其中16～30分為嗅覺下降，<>分為失嗅［26］。
賓夕法尼亞大學嗅覺識別測試（UPSIT）：是目前美國臨床最常用的嗅功能主觀檢測方法。將40種嗅素分別置于10～50 μm的膠囊內，再分裝在按不同氣味編排的4本小冊子中，每冊包括10頁，每頁有1個氣味膠囊，印有4項供選答案。受試者用鉛筆劃破膠囊，嗅聞后從4個選項中進行選擇，答對1種氣味記1分。根據受試者得分對嗅覺功能進行評價，35～40分為嗅覺正常、15～34分為嗅覺減退，<>分為嗅覺喪失［28］。
其他的嗅覺心理物理測試還有康乃狄克化學感覺臨床研究中心（Connecticut Chemosensory Clinical Research Center，CCCRC）嗅功能檢查法、斯堪的納維亞嗅覺鑒別測試（Scandinavian odor-identificationtest，SOIT）等。
四、客觀評估方法
嗅覺障礙的客觀檢查主要有事件相關電位（event-related potentials，ERPs）、嗅通路MRI、功能磁共振成像（functionalmagnetic resonance imaging，fMRI），正電子發射型計算機斷層顯像（PET-CT）等技術。
（一）事件相關電位(ERPs)
包括嗅覺事件相關電位（olfactory event-related potentials，oERPs）及三叉神經事件相關電位（trigeminalevent-related potentials，tERPs），分別是由氣味刺激及三叉神經刺激誘發的生物電反應。氣味刺激鼻腔嗅神經元或三叉神經元后，按照國際標準10/20法在頭皮特定部位收集放大的特異腦電信號，應用計算機疊加技術，獲得oERPs或tERPs。ERPs包括P1、N1、P2、N2、P3以及遲發正電位復合波。研究普遍認為P1、N1、P2、N2的潛伏期與波幅可反映氣味信息的初級處理過程，P3及以后的遲發復合波可反映對氣味的認知過程。其中N1、P2波的引出率最高，因此多采用N1、P2波的潛伏期及波幅作為ERPs的指標。魏永祥等［29］總結了國人正常成年人oERPs N1、P2波的潛伏期及波幅，潛伏期延長、波幅變小均可提示嗅覺功能受損。
（二）影像學檢查
影像學檢查包括鼻腔鼻竇薄層CT和MRI，在閱讀CT時，應注意觀察嗅裂開放的狀態及嗅裂區是否有異常軟組織密度影［30］。而嗅通路MRI對于嗅裂區黏膜狀態、嗅球、嗅束、嗅溝的顯示有著重要作用（圖4）［31］。
嗅通路MRI檢查的推薦方案［32-33］：
1.成像范圍：原則上包括嗅球及嗅束全長以及額葉前部。
（1）橫斷面：切面平行于前顱底，自胼胝體下緣至上鼻甲下緣。
（2）冠狀面：切面垂直于前顱底，自額竇前緣至垂體后緣。
（3）矢狀面：切面平行于左右嗅束，掃描寬度約為4 cm，包含嗅球和嗅束。
2.成像線圈：相控陣頭線圈或頭頸聯合線圈。
3.層厚和間距：層厚 1.00～3.00mm，層間距0.00～1.00mm。
4.成像序列。
（1）平掃：軸位T1WI及T2WI、冠狀位T2WI（層厚1.0 mm）、矢狀位T2WI（層厚1.0 mm）。
（2）如懷疑腦實質損傷，建議加掃全腦重T2加權序列（T2*序列）或T2加權液體衰減反轉恢復序列（FLAIR序列）軸位（5 mm）；懷疑嗅通路腫瘤性病變需進一步明確病變性質時，行彌散加權成像（DWI）和動態增強掃描。
功能性成像研究包括PET-CT和fMRI，這兩種技術都可以繪制大腦對于刺激的活動變化［34］。由于PET-CT檢查需注射放射性同位素且價格較高，目前相關研究較少；fMRI的應用研究相對普及，但仍未作為臨床常規檢查。
圖4 嗅球、嗅束T2WIMRI 其中紅色箭頭示嗅球，藍色箭頭示嗅束，白色箭頭示嗅溝，黃色箭頭示嗅絲，紅色*示直回 A～B：冠狀位；C：軸位；D～E：矢狀位
治 療
一、病因治療
對于病因明確的嗅覺障礙患者，應針對原發疾病采取相應的治療措施。
二、藥物治療
目前文獻已報道的治療嗅覺障礙的藥物有多種，其中被證實有一定療效的藥物包括糖皮質激素［35］、維生素A［36］、銀杏葉提取物［37］、檸檬酸鈉緩沖液等［38］。糖皮質激素是治療嗅覺障礙最常用的藥物。其用于治療炎癥性、外傷性和上感后嗅覺障礙的報道較多，其中以炎癥性嗅覺障礙的治療效果最佳［39］。以潑尼松為例，通常推薦口服小到中等劑量（0.5～1.0 mg·kg-1·d-1），短程治療（<>個月）。同時可聯合銀杏葉提取物、維生素A等，效果優于單獨用藥［37］。鼻噴糖皮質激素可作為輔助治療。需要指出的是，在鼻腔局部用藥時，傳統的滴鼻或鼻噴治療方式使藥物主要沉積于中鼻道及下鼻道，很難直接作用于嗅區黏膜［40］。在使用治療嗅覺障礙的滴鼻劑時，推薦患者處于側躺位［41］。在使用鼻噴劑時，噴射霧化比普通噴霧治療更有效［42-43］。上述兩種方法可以明顯增加嗅裂區黏膜藥物的沉積。
鼻腔局部應用維生素A 10 000 U/d，連續使用8周對上感后嗅覺障礙有一定效果［36］，但口服使用沒有改善上感后及外傷性嗅覺障礙患者嗅覺功能的作用［44］。
三、手術治療
手術治療可以糾正異常的解剖結構和（或）清除病變(如鼻中隔偏曲、嗅裂區息肉等鼻腔阻塞性病變),伴或不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎（CRS）經手術治療后，部分患者的嗅覺功能可得到改善［45］，但也有部分患者術后嗅覺功能無改善甚至降低［46］。
四、嗅覺訓練
嗅覺訓練是指患者主動反復嗅吸各種類型的嗅劑，以提升嗅覺功能的治療方法。嗅覺訓練是目前有1A級證據支持的治療手段［47］。自2009年德國Hummel等［48］發現嗅覺訓練可改善嗅覺障礙患者嗅覺功能后，多項研究證實上感后、外傷性、特發性及神經退行性疾病相關嗅覺障礙均可通過嗅覺訓練得以改善［49-51］。目前認為嗅覺訓練可誘導腦部神經重塑、增加嗅球體積，但其改善嗅覺功能的具體機制有待深入研究。嗅覺訓練主要使用苯乙醇（玫瑰）、桉葉醇（桉樹）、香茅醛（檸檬）、丁香酚（丁香）4種氣味，每種氣味嗅10 s左右，兩種嗅劑間隔10 s。每次訓練時長5 min，每天早餐前及晚睡前各訓練1次。嗅覺訓練可明顯改善嗅覺識別、辨別能力，對嗅覺察覺閾有輕度改善作用［52］。早期進行嗅覺訓練可更好地提升嗅覺功能。多項研究發現延長嗅覺訓練時間、增加嗅劑種類、提高嗅劑濃度甚至使用隨機濃度的精油均可提高嗅覺功能的改善率［53-55］。推薦嗅覺障礙患者早期應用多種類、高濃度愉快嗅劑進行不低于16周的嗅覺訓練。
五、其他治療
目前針對中醫藥、針灸治療嗅覺障礙的報道不多，確切的治療效果仍需規范的臨床試驗探索，需要綜合辯證施治。
推薦診療流程如圖5所示。
圖5 嗅覺障礙患者診療流程圖
各種病因嗅覺障礙的診治及預后
一、鼻-鼻竇炎相關嗅覺障礙
（一）概述
鼻-鼻竇炎相關嗅覺障礙主要指鼻部炎癥導致的嗅覺障礙，是臨床中嗅覺障礙的主要病因之一［56］。CRS伴或不伴鼻息肉是導致鼻-鼻竇炎相關嗅覺障礙最常見的類型，有報道顯示61%～83%的CRS患者伴有嗅覺障礙［57］。CRS引起的嗅覺障礙多是由鼻腔黏膜充血水腫、嗅裂阻塞導致的傳導性嗅覺障礙，但某些患者即使去除阻塞因素后，嗅覺仍不能部分或完全恢復，這可能與炎性反應、變態反應以及嗅覺受體神經元的凋亡等多種因素有關［57］。隨著變應性鼻炎（AR）發病率的上升，AR所致的嗅覺障礙也成為鼻-鼻竇炎相關嗅覺障礙的主要組成部分，有報道顯示10%～88%的AR患者伴有嗅覺障礙［58］。
（二）診斷
鼻-鼻竇炎相關嗅覺障礙的診斷主要依據病史、臨床表現、鼻內鏡檢查、嗅覺功能檢查、鼻竇CT掃描等。該類患者的癥狀以嗅覺減退為主，常呈漸進性、波動性改變，同時伴有鼻塞、膿涕、頭痛、陣發性噴嚏等癥狀［59］。鼻內鏡檢查可見鼻腔及嗅區黏膜充血、腫脹、息肉樣變或有異常分泌物。嗅覺心理物理檢查可顯示不同程度的嗅覺障礙。鼻竇CT顯示竇口鼻道復合體或鼻腔鼻竇黏膜炎性病變，嗅區黏膜增厚或有軟組織密度影。需要注意的是，對于經藥物和（或）手術治療后嗅覺功能仍未恢復的患者，可行ERPs、嗅通路MRI及fMRI檢查，以排除嗅通路結構及嗅中樞功能異常。
（三）治療及預后
對于病因明確的鼻-鼻竇炎相關嗅覺障礙患者，應采取針對原發疾病的治療措施，多可獲得較為理想的預后。
二、上感后嗅覺障礙
（一）概述
上呼吸道病毒感染是引起嗅覺障礙的常見病因之一，其患病人數占嗅覺障礙總人數的18%～45%［60］。上感引起的嗅覺障礙多為嗅覺減退，以50歲以上女性多見［21］。常見病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒，春季為高發季節［61］。可能的發病機制為：（1）急性期鼻腔黏膜腫脹阻礙氣味分子與嗅覺受體結合；（2）病毒感染導致嗅覺受體和嗅束數量減少，嗅覺受體纖毛缺失［62］；（3）嗅上皮被呼吸上皮取代，或大量瘢痕化［63］；（4）病毒的嗜神經特性導致其沿嗅通路侵犯至嗅中樞［64］。
（二）診斷
上感后嗅覺障礙患者常有明確的上感病史，上感治愈后嗅覺障礙未好轉，可伴有味覺障礙，一般不伴有其他鼻部癥狀。詢問病史時需著重了解患者上感與嗅覺、味覺障礙發病的先后關系，并排除其他可能病因。
嗅覺心理物理檢查可顯示不同程度的嗅覺功能下降，其中嗅棒檢查結果多顯示嗅覺識別能力的減退更為明顯。ERPs檢查中，oERPs無法引出或N1-P2波潛伏期延長、波幅下降；tERPs的N1-P2波潛伏期延長、波幅下降。行鼻內鏡檢查和（或）鼻腔鼻竇CT檢查排除阻塞因素或炎癥因素導致的嗅覺障礙后，可行嗅通路MRI排除顱內占位所致的嗅覺障礙。
（三）治療及預后
1.藥物治療：目前臨床常使用糖皮質激素治療，有效率為25%～50%［65］，其中口服及霧化效果明顯［66］，鼻噴給藥效果欠佳。糖皮質激素聯合其他藥物（如銀杏葉提取物、維生素B等）治療效果優于單用糖皮質激素。鼻用維生素A滴劑、口服卡羅維林和α硫辛酸對治療上感后嗅覺障礙患者也有一定療效。
2.嗅覺訓練：目前嗅覺訓練是治療上感后嗅覺障礙的有效手段。嗅覺訓練根據患者性別、年齡、病程、治療時間等因素的不同，有效率為28%～63%［48-49,67］。增加嗅覺訓練療程、增加氣味種類有助于上感后嗅覺障礙患者的嗅覺功能恢復。
3.預后：上感后嗅覺障礙有較高的自愈率，可達30%～80%［68-69］。
三、外傷性嗅覺障礙
（一）概述
頭部外傷后嗅覺障礙的發生率可高達12.8%～30.0%［70］。其主要表現為嗅覺喪失，也可為嗅覺減退等。造成嗅覺障礙的機制主要為：（1）頭部對沖傷導致嗅絲斷裂，或額葉底部、嗅球、嗅束、顳葉等部位損傷造成神經性嗅覺障礙；（2）鼻骨骨折導致鼻腔黏膜腫脹，氣味分子到達嗅覺受體受阻，造成傳導性嗅覺障礙。部分患者可伴有鼻塞、鼻出血、味覺障礙等癥狀，或顱內出血、顱底骨折、腦脊液鼻漏等合并癥，還可伴有其他顱神經損傷甚至精神異常等。
（二）診斷
診斷主要根據明確的頭部外傷史，同時排除其他病因所致的嗅覺障礙。鼻內鏡檢查急性期可見鼻腔黏膜充血水腫、鼻出血、鼻中隔偏曲、嗅裂腫脹等。嗅覺心理物理檢查中T&T嗅覺計測試法檢測的嗅覺察覺閾和識別閾分數增高；嗅棒測試TDI總分<>分。oERPs表現為N1和（或）P2波潛伏期延長、波幅降低或消失。頭及鼻竇CT可表現為顱骨骨折，尤其是前顱底骨折，可伴有顱內出血等；MRI可見嗅球、嗅束、嗅溝及額葉、眶回、直回等區域不同程度的損傷。
（三）治療及預后
目前尚無統一的治療方案。
1.藥物治療：有報道稱鋅劑如葡萄糖酸鋅聯合潑尼松治療的有效率為25.7%～28.2％［35，71］。
2.手術治療：外傷可以導致鼻腔結構改變，對于氣流無法到達嗅區的傳導性嗅覺障礙者，可通過保守治療減輕嗅區黏膜水腫。如保守治療無效，可通過手術解除鼻腔結構異常。
3.嗅覺訓練：嗅覺訓練改善外傷性嗅覺障礙患者的有效率為16.0%～33.2%［35］。
嗅覺完全喪失、頭部損傷嚴重者預后較差；頭部輕度損傷、嗅覺減退或嗅覺倒錯者預后較好。
四、先天性嗅覺障礙
（一）概述
先天性失嗅是一類較為罕見的嗅覺障礙性疾病，人群患病率約為1∶10 000，該病通常在12～16歲的兒童中確診。一部分先天性失嗅患者具有家族遺傳史，男女均可發病，表現為常染色體顯性遺傳模式，伴有不完全外顯性。目前認為先天性失嗅的發病與遺傳變異密切相關，但其機制不清。先天性失嗅的發病機制可能與以下3個環節的發育異常有關：（1）鼻腔結構的先天性畸形導致氣味分子到達嗅上皮的傳導過程受阻；（2）嗅覺信號的產生和傳導異常；（3）嗅中樞結構發育異常。
先天性失嗅包括兩種類型：一類是綜合征型，如Kallmann綜合征、疼痛不敏感綜合征等；另一類是孤立型先天性失嗅（isolated congenital anosmia，ICA）。Kallmann綜合征是一類較為常見的先天性失嗅，該病常表現為嗅覺喪失，同時伴有性器官發育不良等缺陷［72］。最近發現的疼痛不敏感綜合征由基因缺陷導致，患者表現為先天性失嗅及對疼痛不敏感［73］。目前關于孤立型先天性失嗅致病基因的報道較少，且缺乏定論。
（二）診斷
臨床診斷主要依靠自幼無嗅覺的病史、家族遺傳史以及主、客觀嗅覺功能檢測結果。患者表現為完全失嗅。oERPs表現為N1-P2波形引不出，波形無規律。MRI可顯示雙側對稱或非對稱性嗅球結構消失或發育不全，嗅溝變淺（嗅溝深度<8>），其中嗅溝深度變淺的層面出現在眼球平面之后，是診斷先天性失嗅的重要特征；MRI還可顯示嗅覺皮層灰質容積減小。此外，綜合征型先天性失嗅患者還可伴有其他系統的發育異常，如生殖器官、觸覺等感覺器官的發育異常等。
（三）治療及預后
由于發病機制不明，目前臨床缺乏有效的治療手段。綜合征型和部分具有家族遺傳史的先天性失嗅患者可檢測到典型的基因突變位點或異常基因片段，因此致病基因篩查以及基因靶向治療有可能成為未來的治療方向。建議患有該病的兒童到內分泌科、泌尿外科、婦科等相關科室進行會診，排除綜合征型患兒其他系統的先天性發育異常。
五、老年性嗅覺障礙
（一）概述
隨著年齡的增長，嗅覺功能有趨于減退的正常生理變化規律，老年性嗅覺障礙有以下幾種發病機制：（1）鼻黏膜的生理周期隨年齡的增長而變化，30歲（尤其是60歲）以后，嗅上皮呈進行性萎縮變化，嗅上皮面積減小，最終嗅覺傳入神經纖維數目減少；（2）隨著年齡的增長，嗅球體積逐漸縮小，梨狀皮質及杏仁核周圍皮質等嗅覺中樞部位可出現淀粉樣斑塊沉積和神經纖維纏結［74］；（3）各類損傷因素的累積效應造成嗅上皮損傷，嗅上皮被呼吸道柱狀上皮取代或有瘢痕形成，使嗅覺傳入神經纖維數目明顯減少［75］。
（二）診斷
主要根據典型病史以及主客觀嗅覺功能檢測來明確診斷。病史主要為漸進性的嗅覺減退，較正常老年人嗅覺減退明顯。鼻內鏡檢查可發現嗅區黏膜或鼻腔黏膜萎縮。嗅覺心理物理檢查顯示嗅覺功能減退或喪失。可進行oERPs、嗅通路MRI等檢查排除其他因素導致的嗅覺障礙。
神經退行性疾病是神經組織慢性退行性變性而產生的病變總稱，如輕度認知障礙、阿爾茨海默病、帕金森病等，主要累及中樞神經系統［76］。嗅覺障礙可作為中樞神經系統退行性疾病的早期癥狀，故老年性嗅覺障礙的患者需到相應科室（如神經內科）進行相關檢查，與神經退行性疾病造成的嗅覺障礙進行鑒別。
（三）治療及預后
對于老年性嗅覺障礙，尚無特效的治療方法。嗅覺訓練有一定效果［77］。老年性嗅覺障礙預后較差。
六、特發性嗅覺障礙
（一）概述
特發性嗅覺障礙（idiopathic olfactory dysfunction）是指病因不明確的嗅覺障礙，是在排除其他已知病因導致的嗅覺障礙后的診斷，是常見的嗅覺障礙類型之一。特發性嗅覺障礙在嗅覺障礙中的比例早期報道為0～7.5%，最近報道上升到18.0%～28.4%［78］。發病多見于成人，平均年齡58歲，女性稍高（女性∶男性=1.4∶1），慢性病程多見，表現為中等程度嗅覺減退，可伴有定性嗅覺障礙［79］。
（二）診斷
自述嗅覺減退伴或不伴味覺減退，可伴幻嗅和嗅覺倒錯。主觀嗅覺測試顯示不同程度的嗅覺減退。需要根據病史、專科檢查、鼻內鏡檢查、影像學檢查（CT、嗅通路MRI）排除已知的其他原因導致的嗅覺障礙。專科檢查、鼻內鏡檢查、鼻竇CT檢查均無明顯異常，嗅通路MRI可顯示嗅球體積減小，甚至嗅皮層（梨狀皮質、眶額回和島回）容積減小［80］。PET-CT可顯示腦部某些區域糖代謝降低［81］。
（三）治療及預后
糖皮質激素對部分特發性嗅覺障礙有效［82］。卡羅維林可能有效［83］。嗅覺訓練可以增加特發性嗅覺障礙患者的嗅覺靈敏度［48］。目前尚缺乏特發性嗅覺障礙的預后資料。
（參考文獻 略）
執筆起草專家
魏永祥、劉鋼、劉劍鋒、王榮光
參與討論專家
程雷、杭偉、劉鋼、劉劍鋒、倪道鳳、王榮光、魏均民、魏永祥、楊大章、張秋航、周兵
秘 書
