續：指南共識 l 2018版2型糖尿病起始胰島素后方案轉換的臨床指導意見（1/2）
問題一：在調整胰島素治療方案前，需對患者進行哪些評估？
問題二：預混胰島素1次/d療效不佳時，應如何調整方案？
問題三：預混胰島素2次/d血糖控制不達標時，應如何調整方案？
問題四：基礎胰島素方案血糖控制不達標時，應如何調整方案？
1. 方案調整時機：
（1）治療3個月，如空腹血糖已達標，但HbA1c或餐后血糖仍高于目標值；
（2）或基礎胰島素日劑量超過0.4~0.6 U/kg；
（3）或基礎胰島素治療后，餐后血糖增幅≥3 mmol/L [餐后血糖增幅（mmol/L）= 餐后2 h血糖－空腹血糖]?；A胰島素治療方案無法滿足治療需求時，則需調整方案。
2. 可選擇的胰島素治療方案：
轉為基礎胰島素加1~3次餐時胰島素方案、預混胰島素2次/d方案或CSII方案。
已有多個RCT證實基礎胰島素療效不佳時轉為基礎胰島素加1~3次餐時胰島素方案或預混胰島素2次/d方案的有效性和安全性。
而近期一項Meta分析顯示，在進一步優化胰島素方案時，基礎胰島素加1~3次餐時胰島素方案或預混胰島素2次/d方案在HbA1c降幅、低血糖發生率、體重增幅以及胰島素劑量均相似。
但Vora等提示，給予基礎+1次餐時胰島素的患者，7.6%的患者出現了胰島素意外過量，其中1例出現了重度低血糖，其可能的原因為患者混淆注射裝置所致。
因此，預混胰島素可能有利于減少混淆注射裝置導致的藥物過量，便于患者長期依從。Liebl等研究則顯示，既往使用基礎胰島素的患者，轉為預混胰島素類似物2 次/d 對比基礎+3 次餐時胰島素，基礎-餐時方案HbA1c 降幅更顯著，但重度低血糖增加，因此，在轉換為基礎-餐時方案時，應加強患者教育及血糖監測，以避免重度低血糖發生。
3. 胰島素治療方案調整原則：
（1）在調整為預混胰島素2次/d時，可將相同日劑量等量轉換，并1∶1分配于早、晚餐前，然后根據血糖調整胰島素劑量。方案調整后，二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑可繼續使用；視患者個體情況決定是否繼續使用TZD；不建議聯用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風險。血糖監測原則參考附表1。
（2）在調整為基礎+1~3次餐時胰島素方案：
①基礎胰島素維持原劑量，主餐前予餐時胰島素4 U，或0.1 U/kg，或10%基礎胰島素劑量。
②或者根據每餐碳水化合物攝入量計算餐時胰島素劑量，每15 克碳水化合物給予1 U餐時胰島素，可增加劑量直至血糖達標。根據血糖可逐漸增加至2~3次餐時胰島素治療。血糖監測原則參考附表3。
（3）在調整為CSII方案時，全天胰島素總量換算見附表2，每日基礎輸注量＝全天胰島素總量×(40%～60%)(平均50%)，餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。
方案調整后，OADs聯合應用和血糖監測則需做出相應調整。
問題五：胰島素短期強化治療后應如何調整方案?
以下T2DM患者可給予胰島素短期強化治療：
（1）新診斷且血糖明顯升高的患者（HbA1c≥9%，或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀）；
（2）已開始降糖藥物治療，但血糖顯著升高或血糖波動較大，需要短期內糾正高血糖的患者。
新診斷患者胰島素強化后，大多調整為OADs和（或）生活方式干預，較少患者需要繼續胰島素治療，本文對新診斷患者強化后續方案選擇不做進一步討論。對于經短期強化后解除高糖毒性，胰島β細胞功能和胰島素敏感性部分恢復的患者可考慮調整方案。
1. 方案調整時機：
誘因解除，胰島素短期強化后血糖控制平穩，即可考慮調整為其他方案。
2. 胰島素短期強化后治療方案的選擇：
（1）有明確誘因引起血糖升高的患者，誘因消除后可繼續強化治療前的原有治療方案，少部分β細胞功能較好的患者可僅給予生活方式干預；
（2）對于短期強化前使用OADs，但原方案不能維持降糖療效的患者，大多需繼續胰島素治療，后續可調整為預混胰島素或基礎胰島素方案；
（3）對于短期強化前使用胰島素，但原方案不能維持降糖療效的患者，短期強化且血糖控制平穩后，可在原胰島素方案基礎上增加注射次數，或者調整為其他胰島素方案。
需繼續胰島素治療的患者，可根據患者血糖控制目標、β細胞功能及治療意愿等，調整為以下胰島素方案：
（1）預混胰島素，如強化方案胰島素日劑量≤1.0 U/kg，轉為預混胰島素大多仍可滿足外源性胰島素需求。
這是由于，中國人群RCT顯示門冬胰島素30 2 次/d 或3 次/d 最大日劑量可至0.8~1.0 U/kg。對于胰島素日劑量較大的患者，必要時需評估β細胞功能，結合血糖水平以決定是否可調整為預混胰島素治療方案。
一項大樣本觀察性研究顯示部分患者由基礎-餐時強化方案轉為門冬胰島素30，可改善HbA1c 且不增加低血糖風險。基于該研究的結果，近2年美國糖尿病學會臨床診療標準認可由基礎-餐時胰島素轉為預混胰島素的治療方案轉換。
因此，對于部分患者由基礎-餐時方案轉為預混胰島素，既可滿足同時控制空腹血糖和餐后血糖的治療需求，也有利于患者長期依從治療。
（2）基礎胰島素，如強化方案胰島素日劑量較少且餐時胰島素比例低，也可考慮轉為基礎胰島素。
調整后如餐后血糖不達標，必要時加用OADs控制餐后血糖。調整后如血糖不能持續達標，或餐后血糖仍控制不佳，可考慮進一步優化胰島素方案，如加用餐時胰島素注射，或調整為可同時覆蓋基礎和餐后血糖控制的預混胰島素方案。
3. 胰島素治療方案調整原則：
（1）由基礎-餐時方案轉為預混胰島素2次/d：可將原胰島素日劑量減少20%~30%，全天劑量按照1∶1分配于早、晚餐前注射，并根據血糖進一步調整劑量。
由CSII調整為預混胰島素2次/d：早餐前注射劑量=[CSII早餐前劑量+（6:00~18:00的基礎率）+CSII午餐前量]；晚餐前劑量=[CSII 晚餐前劑量+（18:00~6:00 基礎率）]。
依臨床情況決定在此劑量基礎上是否增加或減少10%~20%劑量，或維持原劑量。方案調整后，二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑可繼續使用；視患者個體情況決定是否繼續使用TZD；不建議聯用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風險。血糖監測原則參考附表1。
（2）在基礎胰島素方案時，將基礎-餐時或CSII方案中的基礎部分直接轉為基礎胰島素劑量，同時監測空腹和三餐后血糖。血糖監測原則參考附表4。
調整為基礎胰島素方案后，如出現餐后血糖不達標，可聯合OADs改善餐后血糖。血糖監測原則參考附表4。
如由短期強化調整為上述胰島素方案后血糖仍控制不佳，可參考問題二、三、四進行評估以及進一步調整胰島素方案。
綜上所述，本臨床指導建議旨在為T2DM患者起始胰島素治療后的胰島素方案調整提供實用簡化的臨床指導（附表5）。
T2DM的患者隨著β細胞功能不斷下降，最終多數患者需要補充外源性胰島素。
起始胰島素治療后，常需要根據患者病情和治療需求及時調整胰島素治療方案，才能使血糖長期維持達標。
在轉換治療方案時，需綜合考慮療效、安全性、經濟性和患者依從性等因素，制定符合治療需求的個體化胰島素方案。
規范、及時調整胰島素方案是保證T2DM患者血糖長期平穩達標的關鍵之一
全文完
本臨床指導建議編寫委員會組長：朱大龍
參加本臨床指導建議制定的專家名單（按姓氏拼音排序）：竇京濤（解放軍總醫院），姬秋和（），匡洪宇（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），李焱（中山大學孫逸仙紀念醫院），冉興無（四川大學華西醫院），石勇銓（第二軍醫大學附屬長征醫院），肖新華（中國醫學科學院北京協和醫院），蘇本利（大連醫科大學附屬第二醫院），孫亞東（吉林省人民醫院），楊文英（中日友好醫院），楊穎（中華糖尿病雜志編輯部），朱大龍（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）
