高血壓已經成為中國人健康的“第一殺手”，我國目前有超過2億的高血壓患者，故也稱“中國第一疾病”。
高血壓能引發多種并發癥，如冠心病、心肌梗死、腦血管病、腎功能衰竭等，高血壓的合理用藥非常重要。通過本課程學習，您將明確高血壓合理用藥的最新要點。
高血壓患病率愈來愈高，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，據此估計，全國患病人數已超過2.0億。下圖為高血壓患病率的發展情況：
中國高血壓的發病率、患病率較高，但控制率卻很低，如下表所示：
高血壓只要明顯控制或者完全達標后，心腦血管病將顯著下降。根據研究顯示，如果收縮壓降低10 – 12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg，腦卒中的發生率平均降低35%-40%，心衰的發生率平均降低50%，心肌梗死的發生率也會得到比較明顯的降低?？梢姡祲簩π哪X血管病的療效是非常顯著的。
高血壓治療的四大目標是：（1）長期、有效、平穩控制血壓水平；（2）預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害；（3）減少心、腦血管疾病的發病和死亡；（4）改善生活質量。
現在的指南都強調盡早進行用藥，如2或3級高血壓，只要血壓大于160/100mmHg時，就應該立即用藥，同時要改善生活方式。
對1級高血壓患者就需要分層，一級高血壓如果是高危病人，或者是合并高危因素的病人，都應該盡早用藥。高危因素包括吸煙、肥胖、代謝綜合癥等。和2、3級高血壓不同的是，如果1級高血壓血壓極限水平不高，用藥的品種和劑量都要少。
2級以上的高血壓，一般強調大于兩種以上的藥物控制，強強聯合、優勢互補。對于低危的1級高血壓，可以先改善生活方式3-6個月，如果效果不佳考慮用藥物治療。
合并亞臨床靶器官損害常為高危者,常見的亞臨床靶器官損害包括左心室肥厚（LVH），頸動脈斑塊、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿等。對這樣的病人應該盡早引起高度重視，積極降血壓，并且要達到理想水平。
原則上來說，所有的患者血壓都應該小于140/90mmHg，但有個別患者，如超過80歲以上的老年人，單純收縮性高血壓很明顯的病人，降到140/90mmHg的難度很大，可以適量放寬,收縮壓降至150mmHg以下即可。
對于高危人群，如糖尿病、腎病、冠心病的病人就應該比正常標準更低一些，一般應降至小于130/80mm Hg以下。但現在高血壓的治療特別強調個性化，包括血壓達標也應注意個性化。
有學者稱，有些人血壓不要降的過低，血壓過低對于某些特定高危的人群很可能出現不良反應，也許心血管、腦血管病發病反而更高，一些惡性腫瘤的發病也會有增加的趨勢，這個問題就叫J形曲線。
J形曲線在上個世紀就有人提出，尤其是中國學者特別重視J形曲線。“ J形曲線 ” 可能存在，有些特定高?；颊哐獕翰灰诉^低（<120 0）。現在包括歐洲和美國一些學者也強調說血壓不要過低，特定高危人群血壓一般不宜低于120/70mm="">
中國的策略是幾周內漸降血壓至目標，但還是存在著一個很大的不確定性，到底是幾周呢？
我們如何把握這個問題？如高血壓急癥、一些極高危的高血壓病人，應該盡快達到目標。但是有的人需要緩慢達標，如低危或中危病人年齡又偏大，一定要緩慢、逐漸達標。臨床推薦長效制劑，能維持24小時，一般谷峰（T/P）比值是>50%，每天使用一次，要提高病人的服藥依從性，達到平穩降壓。
要根據血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯合.制定個性化方案，2級以上高血壓常需聯合用藥，配合非藥物療法。對高危患者，目前國外學者也傾向于聯合用藥、盡快達標、預防心血管、腦血管病的發病和死亡等各種事件的發生。
（一）用藥模式
半個世紀我國主要經過了三個模式的轉換才發展到今天的個性化時代：
1.套餐模式（1950-1960s）：這個時期我國北京、上海等很多地方大的應用一些復方降壓片，大多都是至少四五種藥以上聯合應用，都是小劑量強強聯合。這種療法曾經非常成功，達標率很高，生存率也很高。但以后逐漸發現，這種療法的模式還沒有體現個性化，沒有針對性用藥。
2.席餐模式（1970-1980s）：這個模式也叫階梯療法，高血壓的治療可分為3-4個階梯，第一階梯是噻嗪類利尿劑加β阻滯劑，第二階梯是擴血管藥，如利血平等，第三階梯是中樞降壓藥，如甲基多巴等。這個模式和套餐模式一樣，缺乏個性化，機械刻板，已被淘汰。
3.自助餐模式（1990-2000s）：臨床醫生像高級廚師一樣，選取最合適的高血壓用藥和劑量，給每個人做一個配餐。所以，自助餐模式對臨床醫生的要求也是比較高的，需要我們不斷努力學習，掌握高血壓的用藥方法。
（二）常用五類藥物及其配方
五類降壓藥物即噻嗪類利尿劑，鈣拮抗劑，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和 β 腎上腺素能受體阻滯劑。
1.RAS拮抗劑：包括ACEI(普利)、ARB(沙坦)類藥，這兩類藥主要作用是拮抗RAS系統。最近幾年的循證醫學證據表明，這兩類藥對心血管、腦血管的保護效力幾乎是相同的,只不過作用環節不一樣，普利類主要是抑制轉化酶2、轉化酶抑制劑，沙坦類主要是抑制血管緊張素受體，但最終的效果是一樣的。
2.鈣拮抗劑：主要是CCB(地平等)類藥，一般認為這類藥是目前乃至將來一段時間降血壓的最主要藥物。
3.利尿劑：包括噻嗪等，是一個輔助用藥，可增加ACEI或ARB的效果。但利尿劑有一些副作用，注意合理應用。
4.β受體阻滯劑：主要包括BB(洛爾等)類藥物，如阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等，它的副作用是可減慢心率，另外降壓作用也比較弱，所以不作為主要用藥。
現在主張兩大主藥聯合應用，如RAS拮抗劑中的兩類藥物只能選一類，兩類之間不要互相合用，合用后副作用增大。另外再加鈣拮抗劑，這兩大主流陣容是非常重要的，也是目前歐美推薦的最主要的配伍方案，正好強強聯合優勢互補。但至少15%～20%高血壓患者，需要三聯用藥，最合理方案是RAS拮抗劑+CCB+利尿劑。
2007歐洲高血壓指南中指出，長效鈣通道阻滯劑沒有強制禁忌證，推薦用于腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。
ACEI優先適應證共10項：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。
ARB的優先適應證為老年患者、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰、房顫、代謝綜合征。現在有些指南強調糖尿病合并高血壓應聯合用藥，其中ARB因其優質的腎保護作用不應缺少，還需要合用其他藥物。
糖尿病對腦卒中預防，β受體阻滯劑弱于鈣拮抗劑；對心衰的預防β受體阻滯劑強于CCB。目前最大（n=147）RCT薈萃分析示，與其他藥物比，β受體阻滯劑預防腦卒中方面略弱；預防冠脈事件和心衰相同；預防近期冠脈事件較好。
現在的模式特別強調在原則的基礎上，在循證醫學方向的指引下，選擇個性化的方案。最好用藥模式是：在合適的情況，選擇合適的藥物，用于合適的病人。
降壓達標是關鍵，全面防治為根本。降壓達標能保護心腦血管病達到85%～90%，而降壓以外的作用能達到15%，降壓外作用一定要依賴降壓作用。降壓療效依賴：（1）降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發癥及合并癥，降壓對象等。
（2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時程、配伍等。
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頊志敏 主任醫師 教授
擁有30多年臨床診療經驗，擅長冠心病、高血壓、高血脂等心血管疾病的規范診斷和臨床藥物治療。
在網絡上搜索“頊志敏”，會看到很多關于頊教授的信息。
在百度百科，由中國醫學科學院阜外醫院認證的權威詞條中，是這樣介紹的頊教授的：
★ 北京阜外心血管病醫院心內科主任醫師
★ 臨床藥理中心主任醫師及教授
★ 衛生部心血管藥物臨床研究學術帶頭人
★ 中美腦卒中協作組首席藥物治療學專家
★ 原首都醫科大學心血管疾病研究所副所長
★ 衛生部心血管病防治研究中心委員
★ 中國高血壓聯盟常務理事
★ 全國心血管病防治專家指導委員會委員
★ 北京市跨世紀人才工程成員入選者
★ 北京市十百千衛生人才工程入選者
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