【引用本文】董家鴻，楊世忠，馮曉彬. 論圍肝門外科[J]. 中國實用外科雜志,2019,39(2):110-112.
論圍肝門外科
董家鴻，楊世忠，馮曉彬
中國實用外科雜志,2019,39(2):110-112
圍肝門區(qū)域膽管與門靜脈和肝動脈的解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度大，手術(shù)安全性和術(shù)后療效仍不令人滿意。在精準(zhǔn)外科理念指導(dǎo)下，基于可視化、可量化和可控化為特征的技術(shù)支撐，依照脈管優(yōu)先、控制出血和把握極限點的基本原則，開展圍肝門外科新術(shù)式，推動圍肝門外科加快發(fā)展。
作者單位：清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰中心，北京102218
通信作者：董家鴻，E-mail：dongjiahong@mail.tsinghua.edu
圍肝門區(qū)域是脈管進出肝臟的門戶和樞紐，膽管、門靜脈和肝動脈在此狹小的空間內(nèi)密集交織分布，空間解剖關(guān)系復(fù)雜，并存在多種交匯方式和空間排布關(guān)系的變異。圍肝門外科涉及圍肝門區(qū)膽管癌、膽囊癌、肝臟腫瘤、高位膽管狹窄、膽管擴張癥等多種復(fù)雜良惡性疾病。該區(qū)域的病變?nèi)菀桌奂案闻K脈管結(jié)構(gòu)、影響肝臟功能，導(dǎo)致病情復(fù)雜危重化。迄今，在肝膽外科領(lǐng)域，圍肝門區(qū)域的外科手術(shù)仍以其高度復(fù)雜性和技術(shù)挑戰(zhàn)性著稱，涉及圍肝門區(qū)脈管結(jié)構(gòu)匯合方式和立體關(guān)系的評估、腫瘤侵襲范圍的量化判斷、預(yù)留肝臟儲備功能的定量分析、外科決策、手術(shù)規(guī)劃和手術(shù)作業(yè)等一系列關(guān)鍵技術(shù)問題，該區(qū)域的手術(shù)安全性和療效確切性仍難以令人滿意［1］。
當(dāng)前，隨著解剖影像學(xué)技術(shù)、功能影像學(xué)技術(shù)、計算機輔助外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、智能化手術(shù)器械的發(fā)展，外科學(xué)范式正在經(jīng)歷從傳統(tǒng)經(jīng)驗外科向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科的轉(zhuǎn)變［2-3］。精準(zhǔn)肝膽外科范式和技術(shù)的應(yīng)用可顯著增加圍肝門外科的確定性、預(yù)見性和可控性，從而實現(xiàn)病灶清除、肝臟保護和損傷控制三要素的精確平衡，進而達成外科治療安全、高效和微創(chuàng)的多目標(biāo)優(yōu)化［2-4］。
1 圍肝門外科的概念
2002年，黃志強首次提出了“圍肝門外科”的概念，即“肝門及其周圍的外科，但是空間定位尚無肯定的解剖學(xué)邊界”［5］。基于圍肝門外科的實踐經(jīng)驗，筆者認(rèn)為圍肝門區(qū)域涵蓋經(jīng)過第一肝門的脈管及其周圍組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)包括肝十二指腸韌帶、尾狀葉、肝臟S4b和S5、肝門板等。為了便于對圍肝門外科的策略和技術(shù)進行交流，根據(jù)解剖標(biāo)志點和手術(shù)極限點，擬定圍肝門區(qū)域的基本邊界，其遠端設(shè)定于胰腺上緣，即門靜脈和膽總管匯入胰腺實質(zhì)的交界線，肝外膽管和門靜脈的手術(shù)處理一般止于此解剖點肝側(cè)，而其近端邊界考慮設(shè)定為脈管可單獨切除重建的肝側(cè)極限點。當(dāng)前條件下，門靜脈、肝動脈和肝管的3級分支為手術(shù)處理的極限點。
2 圍肝門外科的技術(shù)挑戰(zhàn)
2.1 解剖關(guān)系復(fù)雜 圍肝門區(qū)域匯集了進出肝門的3套脈管結(jié)構(gòu)，肝動脈、門靜脈和膽管緊密毗鄰，包裹在Glisson鞘內(nèi)，行走在被肝實質(zhì)四面包圍的峽谷中，并在3級分支水平融入肝實質(zhì)內(nèi)。3組脈管空間解剖關(guān)系復(fù)雜、存在著難以想象的多種交匯方式與空間排布關(guān)系的變異。因而，手術(shù)時解剖與顯露肝門區(qū)脈管相當(dāng)困難，容易損傷伴行管道結(jié)構(gòu)。
2.2 肝門結(jié)構(gòu)位移 肝門區(qū)占位性病變推移或壓迫，區(qū)域性脈管結(jié)構(gòu)病變，或者肝臟部分切除手術(shù)引起的肝臟萎縮-增生復(fù)合征，都會造成一定程度肝門位移，給肝門區(qū)脈管結(jié)構(gòu)的立體定位帶來困難。對肝門位移造成的脈管解剖關(guān)系改變的誤判，極易造成肝門區(qū)脈管結(jié)構(gòu)的誤傷，其后果不堪設(shè)想。
2.3 脈管處理困難 肝門區(qū)脈管的處理技術(shù)要求高，解剖、游離、修復(fù)/重建等都需要精細和熟練的外科操作技巧［6］。對于高位脈管，特別是隱藏在肝臟實質(zhì)內(nèi)的脈管，顯露和處理困難。例如，當(dāng)右后肝管繞行于門靜脈右前支后上方與右前肝管匯合（Ｐ型）時，因門靜脈右支的阻擋，右后肝管的切除范圍受限，重建技術(shù)難度高。
2.4 尾狀葉手術(shù) 尾狀葉與圍肝門關(guān)系密切，肝門區(qū)脈管覆蓋在尾狀葉腹側(cè)，尾狀葉的肝動脈、門靜脈和膽管支均由肝門發(fā)出；下腔靜脈位于尾狀葉背側(cè)，匯集了一組由尾狀葉發(fā)出的細小肝短靜脈；尾狀葉上方緊貼3支主肝靜脈壁。尾狀葉病變，例如膽管細胞癌或者肝細胞癌，容易侵犯或推擠肝門區(qū)脈管。上述解剖和病理學(xué)特點都使尾狀葉手術(shù)的難度顯著增加。
3 圍肝門外科的手術(shù)原則
3.1 脈管優(yōu)先 圍肝門區(qū)域重要脈管集中，手術(shù)操作應(yīng)該優(yōu)先解剖確認(rèn)并保護脈管，包括肝動脈、門靜脈和膽管，確保剩余肝臟的脈管結(jié)構(gòu)完整。在切除肝門區(qū)良性占位性病變或惡性病變時，應(yīng)首先考慮將肝門的重要脈管解剖出來，予以確認(rèn)和保護。如果剩余肝臟的脈管被腫瘤侵犯，則需要按無瘤原則將受累脈管與腫瘤整塊切除并重建。
3.2 控制大出血 圍肝門外科操作時出血的風(fēng)險很大，必須有預(yù)見性地采取防控策略與措施。在預(yù)測血管損傷出血的風(fēng)險較大時，應(yīng)預(yù)先控制目標(biāo)區(qū)段血管的上游和下游血管。如切除侵犯門靜脈匯合部的Bismuth-Corlette Ⅲa型肝門部膽管癌時，應(yīng)在門靜脈左支和主干無瘤部位解剖游離，并在兩端分別阻斷后切除門靜脈匯合部。
3.3 把握極限點 準(zhǔn)確掌控脈管切除與重建的極限點是圍肝門手術(shù)能否順利施行的關(guān)鍵。在當(dāng)前技術(shù)條件下，一般將脈管可單獨切除重建的肝側(cè)極限點設(shè)定為門靜脈、肝動脈和肝管3級分支。針對肝門部膽管癌，既往認(rèn)為兩側(cè)肝膽管切除的極限點分別為Ｕ點和Ｐ點。近年來，基于圍肝門區(qū)脈管的立體影像學(xué)評估以及手術(shù)技術(shù)的進步，可實現(xiàn)超越兩個極限點的肝膽管切除［7］。針對累及B2、B3的肝管病變，可將門靜脈矢狀部游離，在切斷其走向S4的分支后，將矢狀部牽向左側(cè)，進而在其后方乃至左側(cè)將B2、B3及其匯合部切除。針對累及B6、B7的肝管病變，可通過圍肝門切除、圍肝門聯(lián)合肝S4切除或肝S5＋肝S8切除的途徑，顯露和分離門靜脈右前支，在其右后方將B6、B7及其匯合部一并切除。在當(dāng)前技術(shù)條件下，一般將脈管可切除重建的肝側(cè)極限點設(shè)定為門靜脈、肝動脈和肝管3級分支。
4 圍肝門外科關(guān)鍵技術(shù)
針對復(fù)雜的圍肝門手術(shù)，應(yīng)充分應(yīng)用以可視化、可量化、可控化為特征的精準(zhǔn)肝膽外科技術(shù)體系，可提高圍肝門外科的“確定性”。
4.1 可視化技術(shù) 全面準(zhǔn)確的影像學(xué)評估是設(shè)計、優(yōu)化肝門區(qū)手術(shù)方案的基礎(chǔ)。高分辨率增強CT、MRI是主要影像學(xué)手段，通過在PACS系統(tǒng)上進行連續(xù)追蹤，肝動脈與門靜脈的解剖走行、有無變異等，都可以得到較好顯示。通過磁共振胰膽管成像（MRCP），膽管樹的結(jié)構(gòu)可以得到完整顯示。對于肝門部膽管癌侵犯肝動脈、門靜脈，目前基于多排螺旋CT的連續(xù)影像，診斷正確率已經(jīng)>90%，對于腫瘤在膽管內(nèi)的遠端與近端邊界的評估準(zhǔn)確率在80%左右。當(dāng)病變復(fù)雜時，通過二維影像數(shù)集可以重建肝膽系統(tǒng)的三維可視化模型，籍以全景式立體“透視” 肝臟及其脈管系統(tǒng)的空間結(jié)構(gòu)。二維影像學(xué)評估的優(yōu)勢在于局部病變侵襲范圍的精確分析，三維影像的優(yōu)勢在于空間定位關(guān)系的整體顯示。兩者結(jié)合使用有助于在肝臟的三維構(gòu)象上確定病變的分布范圍。
可視化技術(shù)已進入手術(shù)室，術(shù)中超聲有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前未檢出的微小病灶，可以基于門靜脈和肝靜脈屬支的判別引導(dǎo)解剖性肝切除。以吲哚菁綠熒光顯像為代表的術(shù)中顯像技術(shù)可以實時顯示肝臟腫瘤、擬切除肝段的邊界等。但實時導(dǎo)航仍屬于探索階段，包括計算機影像導(dǎo)航、裸眼3D導(dǎo)航、混合現(xiàn)實導(dǎo)航等都有望在不遠的將來進入圍肝門外科臨床實踐。
4.2 可量化技術(shù) 通過增強CT、MRI等高分辨的影像學(xué)手段，可以在肝段水平精確評估病灶的范圍。結(jié)合病變性質(zhì)及浸潤轉(zhuǎn)移行為，可推斷病灶的病理學(xué)邊界。例如肝門部膽管癌，硬化型以黏膜下浸潤為主，超出大體所見腫瘤前緣的平均長度為６mm；而沿著黏膜層上皮的表層進展多見于乳頭型和結(jié)節(jié)型膽管癌，超出大體所見腫瘤前緣的平均長度為20 mm［8］。基于影像學(xué)定量分析和病理學(xué)類型，對于Bismuth-CorletteⅠ~Ⅱ型肝門部膽管癌，包含圍肝門區(qū)膽管和肝外膽管的切除、肝尾狀葉及肝門板周圍肝實質(zhì)切除、區(qū)域淋巴結(jié)（No.8、12、13淋巴結(jié)）和神經(jīng)組織的清掃在內(nèi)的圍肝門切除可以獲得根治性切除。對于Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌，實施圍肝門切除聯(lián)合選擇性肝段切除可以在最大化節(jié)約肝實質(zhì)的前提下實現(xiàn)根治性切除［9］。
當(dāng)圍肝門病變累及肝實質(zhì)或肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)時，肝切除成為必要選擇。安全肝切除有賴于精確測算個體病人肝臟儲備功能及必需功能性肝體積。筆者團隊通過整合應(yīng)用肝實質(zhì)病變、肝功能Child-Pugh 分級和吲哚菁綠15 min 滯留率（ICG R15） 3個參數(shù)，個體化準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能和必需功能性肝體積，創(chuàng)立了基于肝功能量化分級的定量肝切除決策系統(tǒng)［10-11］。這一系統(tǒng)對于圍肝門外科中安全肝切除的決策和手術(shù)方式的選擇具有參考價值。
4.3 可控化技術(shù) 可控化技術(shù)是以實現(xiàn)預(yù)定外科治療目標(biāo)、按照預(yù)設(shè)手術(shù)干預(yù)計劃，精確掌控的作業(yè)流程和技術(shù)方法。這種可控性表現(xiàn)在高精度手術(shù)作業(yè)、最優(yōu)化損傷控制和外科風(fēng)險管理上。尤其需要對手術(shù)風(fēng)險進行系統(tǒng)分析評估，并設(shè)計控制風(fēng)險的策略和方法。在圍肝門外科手術(shù)時，可控化技術(shù)的應(yīng)用要點在于對重要脈管解剖變異的認(rèn)知、目標(biāo)脈管結(jié)構(gòu)的處理及醫(yī)源性損傷防范、術(shù)中大出血的控制、預(yù)留肝臟缺血再灌注損傷的控制。
綜上所述，圍肝門區(qū)域涉及了諸多良惡性疾病，其外科診治的復(fù)雜性在于解剖、病理、生理改變與治療方法和決策上存在較多“不確定性”。基于精準(zhǔn)外科理念和范式，應(yīng)用以可視化、可量化、可控化為特征的精準(zhǔn)肝膽外科技術(shù)，貫徹脈管優(yōu)先、控制出血和把握極限點的外科原則，可望顯著提高圍肝門外科實踐的確定性、預(yù)見性和可控性。
（參考文獻略）
（2019-01-24收稿）
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