4 月 12 日，在第十九次中國腦血管病大會（CCCD 2019）上，北京天壇醫院趙性泉教授就腦卒中病人血壓的把控問題進行簡要解析。
圖為趙性泉教授正在授課
來自腦卒中一級預防的提示
高血壓是卒中的首位可控危險因素。薈萃分析結果中證實高血壓在卒中眾多危險因素中占第一位；在控制其他危險因素后，收縮壓每升高 10 mmHg，卒中發病的相對危險增加 49%，舒張壓每升高 5 mmHg，卒中發病的相對危險增加 46%。
卒中二級預防與血壓管理
1. 高血壓使腦卒中或再卒中風險增高
相關研究表明，各類高血壓（sBP、dBP 以及混合型高血壓）均使腦卒中（出血+缺血）或再卒中風險增高。其風險分別是非高血壓及臨界高血壓患者的 3-4 倍和 1.5 倍。
2. 研究表明，降壓治療能夠降低 ICH 復發風險
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1. PRoGRESS 研究：
降壓治療能夠使基線血壓平均下降 12/5 mmHg，且能降低首發性和復發性 ICH 及其他血管事件。
隨訪期間血壓水平最低（中位數 112/72 mmHg）的患者中觀察到最低的卒中復發風險。
既往 ICH 病史的患者獲益最大，獲益與血壓下降程度直接相關。
2. 皮質下小卒中二級預防試驗（SPS3）：
小卒中患者能夠從強化降壓治療中獲得最大的 ICH 預防益處，目標收縮壓降低至＜130 mmHg 可顯著降低 ICH 風險。
3. 2014 年 AHA/ASA 缺血性卒中二級預防指南
缺血性卒中或 TIA 患者，初始發病幾天內，未經治療的血壓 ≥ 140/90 mmHg 時，啟動降壓治療。但對血壓＜140/90 mmHg 患者來說，啟用降壓治療的效果不明確。（推薦類別Ⅱb 類，證據等級 C 級）
對缺血性卒中或 TIA 時間較長，并進行過高壓治療以防止卒中復發或其它血管事件的患者，應恢復降壓治療。（Ⅰ類，證據等級 A 級）
降壓目標因人而異，但是實現血壓＜140/90 mmHg 的目標是合理的。（Ⅱa 類，證據等級 B 級）對近期發生過腔隙性卒中的患者，合理的降壓目標是：收縮壓＜130 mmHg（SPS3 研究）。（Ⅱb 類，證據等級 B 級）
生活方式干預有助于控制血壓，應成為卒中后患者血壓管理的措施之一。生活方式干預包括：限制食鹽攝入、減輕體重、增加蔬菜水果攝入、低脂飲食、規律性有氧運動、限制酒精攝入。
由于缺少不同降壓藥物之間的頭對頭比較，卒中二級預防中的最佳降壓治療方案仍不確定。應該結合藥理學特性、作用機制以及患者所并存的其他臨床疾病選擇適宜的降壓藥物。
腦卒中患者降壓藥物選擇
國際指南共識主要關注三方面：關注靶器官保護、重視循證證據、強調降壓的重要性。
1. 我國高血壓治療的血壓目標
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2. 藥物治療原則
劑量原則：一般人群采用常規劑量，老年人從小劑量開始；
優先原則：優先選擇長效制劑（從長時療效和平穩性考慮）和固定復方制劑（從依從性考慮）；
聯合原則：聯合用藥（2 級高血壓或高危人群）；
個體化原則：依據不同合并癥和患者對藥物不同的耐受性給予個體化用藥。
3. 高血壓的藥物推薦
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二級預防血壓管理小結
降壓治療對卒中復發的預防有明確的益處。
在降壓治療方面，繼續強調生活方式干預（增加體力運動、減重、限酒、減少鈉鹽攝入、合理飲食）的重要性，建議對不伴高血鉀危險因素的患者增加飲食鉀鹽攝入以降低血壓。
初始單藥可選用長效 CCB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑（年齡＜60 歲）、ACEI、ARB，常規劑量單藥治療后血壓不能達標者，應聯合應用降壓藥物。
總之，預防卒中，降壓是硬道理，合理使用降壓藥物，有效降低血壓，就能夠達到預防卒中發生和再發的目的。
本文由閆禹竹根據趙性泉教授會上發言整理
