尤顯列 中醫(yī)尤顯列醫(yī)話 2023-03-11 22:29 發(fā)表于湖北
《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五臟六腑咳”理論，奠定了后世醫(yī)的框架體系。《傷寒雜病論》首創(chuàng)了六經(jīng)辨證論治體系，根據(jù)六經(jīng)病的提綱和特點，咳嗽的癥狀、方證分析，進行歸納總結(jié)以明確咳嗽的六經(jīng)歸屬，探討仲景常用咳喘治法對現(xiàn)今仍有臨床指導(dǎo)意義。
咳嗽的六經(jīng)分
01太陽病咳嗽
太陽病咳嗽可分太陽病寒咳與太陽熱咳。
寒咳實證可分：
①傷寒表實咳嗽證，即外感風(fēng)寒，寒邪束肺35條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。”
②太陽傷寒兼水飲內(nèi)停致咳證，即外感風(fēng)寒，內(nèi)有水飲40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”
寒咳虛證為太陽中風(fēng)表虛咳嗽證，即中風(fēng)表虛43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”
太陽熱咳為太陽肺熱壅盛喘咳證，方用麻黃杏仁甘草石膏湯。除此還有外寒內(nèi)熱，即38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”寒邪襲表，腠理閉塞，陽氣內(nèi)郁發(fā)熱，外受寒邪，內(nèi)有熱邪郁結(jié)，肺氣不利，進而咳嗽[1]。
02陽明病咳嗽
陽明病咳嗽可分陽明病寒咳與陽明病熱咳。陽明熱咳為陽明腑實咳嗽證，即陽明中風(fēng)，入里化熱“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。” 方選厚樸大黃湯蕩滌腑，理氣逐飲。陽明寒咳為陽明化寒（胃寒）咳嗽證，即陽明中寒，寒飲內(nèi)蓄197條：“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛，若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛。”方選吳茱萸湯溫補肺胃，化飲降逆[2]。
03少陽病咳嗽
少陽病咳嗽可分少陽病寒咳與少陽病熱咳。少陽病寒咳痰稀色白，即96 條: “傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。” 少陽病熱咳心下痞鞕或心下滿痛，大便不解或下利，方選大柴胡湯和解少陽，瀉熱通腑，理氣止咳。
04太陰病咳嗽
太陰病咳嗽可分太陰病寒咳與太陰病熱咳。中陽不足，內(nèi)傷生冷，或太陽病誤下，邪陷太陰，損傷脾陽，脾失健運，痰濕內(nèi)生，痰濁停肺，肺失宣降，發(fā)為咳嗽。太陰寒咳證可
①寒咳實證即寒飲內(nèi)伏，肺氣郁閉證，方選射干麻黃湯散寒宣肺，降逆化飲。
②寒咳虛癥可分中虛痰濕證，方選理中湯加減溫脾散寒，除濕定喘；寒飲咳嗽癥，方選苓甘五味姜辛湯溫肺散寒，蠲飲止咳。太陰熱咳證可分腑氣不通，寒飲挾熱迫肺，方選厚樸麻黃湯解表熱，化飲降逆，止咳平喘；痰熱蓄結(jié)證可選《千金》葦莖湯利濕排膿，祛瘀活血；熱喘滿證方選葶藶大棗瀉肺湯瀉肺開閉[3]。
05少陰病咳嗽
少陰病咳嗽可分少陰病寒咳與少陰病熱咳。少陰寒咳證可分
①寒咳實證，即風(fēng)水咳嗽證，方選越婢加半夏湯方宣肺泄熱，降氣平喘。《素問·水熱穴論》：“腎者至陰也。至陰者，盛水也，肺者太陰也，少陰者冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”因此，風(fēng)水之為病，其本于腎虛，而復(fù)感外邪束表，肺氣內(nèi)閉不宣，通調(diào)失職，水溢肌表而作，證見咳逆上氣，發(fā)熱而喘，目如脫狀，或痰多色黃，舌苔黃，脈浮大且有力。故用越婢加半夏湯宣肺泄熱，半夏以降氣平喘。
②寒咳虛證，可分陽虛水泛咳嗽證，即少陰陽虛，水飲內(nèi)停316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”方選真武湯加減溫腎陽，利水氣；氣滯陽郁證即318 條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方選四逆散加減疏肝和胃，散寒止咳；脾腎陽虛，水飲內(nèi)停證方選腎氣丸溫腎蠲飲，化氣利水止咳。少陰熱咳證即陰虛水熱互結(jié)319 條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”素體陰虛而水濕不得氣化，熱邪傳入少陰，水熱互結(jié)，上犯于肺而咳，治以豬苓湯利水滋陰，水去而熱自除。
06厥陰病咳嗽
厥陰病咳嗽可分厥陰病寒咳與厥陰病熱咳。腎水相火不足，不能溫暖滋養(yǎng)肝木，肝氣不足，失于升發(fā)，疏泄失常；肝木乘脾，脾失健運，聚生痰飲。肝郁而木火上炎，灼津為痰。痰貯于肺，加上肝氣不舒，氣機阻滯，以致肺氣不利，失于宣降，上逆作咳。厥陰熱咳證方選烏梅丸溫臟補虛，瀉熱安蛔止咳。厥陰寒咳證可分
①寒咳實證，即厥陰痰厥證，肝陽不足，陰寒內(nèi)盛，陽衰土濕，肺胃上逆則痰延淫生，與陰寒?dāng)幔Y(jié)在胸中，以致痰凝絡(luò)阻，成厥陰痰厥證，方選瓜蒂散方涌吐痰涎。
②寒咳虛證，即血寒經(jīng)郁，陰陽不相順接，陽不宣達，則手足厥寒；寒性收引凝滯，血行不暢，脈道不充，則脈細欲絕。內(nèi)有久寒，胃中虛冷，失于和降，循肺脈上犯于肺，肺失肅降而咳。方選當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。
仲景治咳喘常用法
診病特色
①以脈象辨虛實，如“脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰。”“上氣面浮腫，肩息,其脈浮大”。即實喘多氣粗聲高，邪實脈實；虛喘氣怯聲低，脈虛浮大。
②以脈象言病機，如“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之，咳而脈沉者,澤漆湯主之。”“咳而脈浮”指病勢趨于表而盛于上；“咳而脈沉”指病勢趨于里而衰于下。
③以脈象判斷預(yù)后，如“久咳數(shù)歲，其脈弱者可治；實大數(shù)者死。”久咳數(shù)歲即久咳正氣已虛脈弱與癥相符，故為可治；若見實大而數(shù)，則邪盛正衰，預(yù)后不良,故日“死”。
④以典型癥狀識病，如肺痿典型癥狀是口吐濁唾涎沫；肺癰是時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥；肺脹者其人喘，目如脫狀；哮喘是咳而上氣,喉中如水雞聲等[4]。
論治特色
①補益肺陽，在仲景35治咳方劑中,13首方劑都同時或分別有麻黃、桂枝配伍。仲景不僅指出了肺陽虛的見癥，還論述了對肺陽虛的治療，而且在肺病論治過程中，重視溫肺化飲法的應(yīng)用。外感六淫，風(fēng)寒為首，仲景立六經(jīng)，乃以其陽氣量的多少為依據(jù)；在論述六經(jīng)病理情況時，旨在討論外感六淫在從外而內(nèi)的侵襲過程中與各經(jīng)正氣（特別是陽氣）之間正邪斗爭的進退關(guān)系，特別是在三陰病中，更是重視溫補陽氣的作用。仲景辨治風(fēng)寒咳喘是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，“有是證用是方”是《傷寒雜病論》辨治疾病一大特點。
②祛除邪實，《金匱》言：“千般疢難，不越三條。一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。”而《傷寒》立足邪氣從外而內(nèi)的傳變過程與正氣的相互關(guān)系而立六經(jīng)。所以仲景論述疾病，重視邪氣對人體生理的影響，治療以祛除邪實為關(guān)鍵，對咳喘而言，與太陽相關(guān)的肺病治以宣散為主，與陽明相關(guān)者治以清瀉為主，與太陰相關(guān)者則以溫補為主。
③顧護胃氣，脾胃為氣血生化之源，胃行氣于三陽，為六腑之本，脾行氣于三陰，為五臟之本，脾胃功能虛弱則外邪易于侵襲，臟腑易于失調(diào)，因此顧護脾胃無論在內(nèi)傷還是外感疾病中均有至關(guān)重要的作用。例如仲景用十棗湯飲邪深痼難化之支飲喘咳，還如茸藶大棗瀉肺湯中的大棗，射干麻黃湯中的大棗，越婢加半夏湯中的大棗，皂莢丸中的棗膏，厚樸麻黃湯中的小麥、澤漆湯中的人參、甘草均為緩和藥性，甘溫安中，顧護胃氣而防止傷正之品。
④同病異治，異病同治，如“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”為 “同病異治”的情況,這是針對溢飲喘咳的具體病情而采用不同的汗法。再如“肺癰，喘不得臥薦藶大棗瀉肺湯主之”及“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”此為“異病同治”的情況，這是因為肺癰和支飲盡管病名不同，但由于病機相同，癥狀一致,均有咳喘不能平臥，屬邪實氣閉之證, 故治法及用方也相同[5]。
用藥特色
法以方行，方以藥陣，故言法者不可離方，言方者不可離藥，故研仲景之法者必當(dāng)研仲景之藥。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，仲景顧護中焦宜姜草棗、痰飲咳喘宜姜辛味、痰飲嘔逆用半夏、邪熱壅肺宜石膏、止咳平喘宜麻杏等。仲景治療咳喘，不僅重視單味藥的作用，更重視多味藥物之間功用的配合使用，辛散酸斂、辛開苦降、苦瀉甘緩、潤燥結(jié)合、降氣利水、寒溫并用等配伍使用[6]。
六經(jīng)辨治中，六經(jīng)皆有咳嗽，皆有表里、寒熱、虛實之不同，審證當(dāng)辨明病因、病機、病位、病勢，才能靈活選方，達到事半功倍，藥到病除的目的。
參考文獻
[1]沈正龍，鄭學(xué)剛．淺談《傷寒論》中治療咳喘的方法［J］．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2012，32(3)： 74．
[2]宋衛(wèi)華，王斌，任建坤.《傷寒論》中六經(jīng)辨治咳嗽淺析[J].光明中醫(yī)，2014，29(06)：1144-1145.
[3]戴均伊（Tai Kwan Yi）.咳嗽的《傷寒論》六經(jīng)辨證論治規(guī)律探討[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2017.
[4]張慧琪，劉貴穎，朱振剛，劉旻.張仲景對肺系疾病的診療特色[J].國醫(yī)論壇，2011，26(02)：2-3.
[5]武紫暉.仲景辨治肺病特色研究[D].成都中醫(yī)藥大學(xué)，2016.
[6]趙衛(wèi)權(quán)（Chew Wai Khuen）.仲景咳喘治法與用方研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2017.
