來源：名醫館 作者：葉輝
診斷現場
劉某某，女，34歲，農民，咸陽武功人，2012-9-20就診。
主訴：腰痛9年。現病史：2003年分娩后出現腰痛，第一胎和第二胎均為早產，腰痛斷斷續續9年，自覺記憶力減退，精神狀況差，平素畏寒怕冷，易感冒，眠差多夢，神疲乏力，小便頻數，大便正常，月經規律。
BP：120/70mmHg,唇舌暗，苔厚白，齒痕舌，舌下瘀絲（+），脈沉澀無力。
診斷：腰痛（腎虛血瘀）
處方：二仙六味地黃湯加紅景天30g，川斷12g，元胡15g，川芎12g，五味子12g，細辛3g，白芷8g。
辨證論治
學生：腰痛是指腰部一側或兩側部疼痛而言，是臨床常見的一種癥狀。可見于許多疾病，如泌尿生殖系疾患、脊柱或脊髓病變、腰部肌肉風濕及勞損、局部外傷以及許多內科疾病如結核，高血壓等均可引起腰痛。腰痛應如何辯證？
李老師：對于腰痛的病人，我們在臨床上一定要抓住如下要點進行辨證：
1.辨虛實：
凡腰痛驟發，痛處拒按，多屬實證；
慢性久病，反復發作，隱痛綿綿，痛處喜按，多屬虛證；
由風、寒、濕、熱、瘀血引起者，多屬實；腎精虧虛者，多屬虛。
2.辨寒熱：
腰痛伴寒冷感者，多屬寒；
痛有灼熱感者，多屬熱。
3.審證求因：
如腰部劇痛，活動受限，局部皮膚青紫，多屬扭挫傷；
若腰痛，按之則感舒適，多屬風濕病；
若勞累之后腰痛加重，多屬腰肌勞損。
若呈劇痛者，多以瘀血為主，常見于外傷、脫位、腰脊損傷、椎間盤脫出、骨質增生、泌尿系結石等；
若呈鈍痛者，多屬瘀血兼腎虧，常見于泌尿系感染、慢性腎炎、前列腺炎、腰部風濕、功能性子宮出血等；
若為腰酸困痛者，多以腎虧為主，常見于神經衰弱、結核、高血壓、遺精、多發性神經炎、慢性姿勢性勞損等；
若感冷困痛者，常見于全身衰弱、久病之后、陽痿、遺精、遺尿癥、慢性腎炎、哮喘、功能性子宮出血、男女不育癥等。
上述病例患者產后腰痛棉棉9年余，綜觀舌脈及癥狀表現，為腎精虧虛，尤以腎陽虛為主，同時有血瘀表現，辨證當為腎虛血瘀證，方用二仙地黃湯（六味地黃湯加仙茅、仙靈脾而成）溫補腎陽，加川芎、元胡理氣活血止痛；紅景天、川斷益腎活血，川斷配仙茅、仙靈脾溫腎祛寒除濕，加入細辛、白芷能引藥達病所增強散寒止痛之力；諸藥合用，并湊補腎壯陽、活血止痛、祛寒除濕之功，如此則腰痛可除。
學生：腰痛在實際中應如何分型論治？
李老師：在實際中我們常將腰痛分為如下證型來治療：
1.風濕腰痛
主證：腰部疼痛、走串不定，牽引腿足，活動不利，天氣陰變則疼痛加重，脈浮弦，苔薄白。
治法：袪風濕、止腰痛。
方藥：獨活寄生湯加減。獨活12克、桑寄18克、秦艽9克、防風6克、細辛3克、川芎6克、當歸9克、白芍9克、茯苓9克、牛膝9克、杜仲12克、桂心3克、甘草3克，水煎服。方中獨活、細辛、防風、秦艽、茯苓、桂心袪風散寒利濕，當歸、川芎、白芍活血止痛，桑寄生、牛膝、杜仲補腎強腰，甘草和中，全方具有袪風除濕，補益肝腎，邪正兼顧的特點，對于肌肉風濕，風濕性關節炎，坐骨神經痛等所引起之腰痛，有良好補益鎮痛作用。
加減：對病久正虛者，可加黃芪、續斷等。
2.寒濕腰痛
主證：腰部冷痛，身體沉重，轉側不利，得暖則適，遇陰而寒冷則疼痛加重，脈沉緩，苔白膩。
治法：散寒除濕，通絡止痛。
方藥：腎著湯加味。茯苓15克、白朮9克、甘草6克、干姜9克、獨活12克、蒼求9克、木瓜12克、附子6克、川斷12克、狗脊12克，水前服。方中干姜、附子辛熱以散寒濕，茯苓、蒼朮、白朮、甘草和中燥濕，獨活袪風散濕，木瓜、川斷、狗脊強腰除濕通絡，共奏散寒利濕，溫經通絡之效。
加減：痛引腿足，加牛膝，五加皮。兼有風邪者，加防風、秦艽。
3.濕熱腰痛
主證：腰髖疼痛，痛處伴有熱感，口苦，煩熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數。
治法：清熱利濕。方藥：四炒丸加味。蒼朮9克、黃柏9克、牛膝9克、苡仁24克、防己9克、萆薢12克、木瓜12克、續斷12克，水煎服。方中蒼朮、黃柏、苡仁化濕清熱，防己、萆薢、木瓜利濕通絡，牛膝、續斷活血強腰。諸藥合用，功能清熱利濕，對于濕熱客于經絡所致之腰痛，頗具效用。
加減：小便灼熱感明顯者，加豬苓、澤瀉、車前子等。
4.瘀血腰痛
主證：腰痛劇烈，如刺如折，痛有定處，痛處拒按，輕者俯仰不便，重者不能轉側，脈細澀，舌質紫暗或有瘀斑。
治法：活血化瘀，通絡止痛。
方藥：身痛逐瘀湯加減。當歸12克、川芎9克、桃仁9克、紅花6克、羌活6克、沒藥6克、牛膝12克、香附9克、五靈脂6克，水煎服。方中當歸、桃仁、紅花、五靈脂、沒藥活血化瘀以止痛，香附、羌活、川芎、牛膝理氣通絡以止痛，合而使瘀去氣行而痛止。
加減：如為外傷所致者，可加大黃、吞服三七粉。尿血者，加白茅根、丹皮、大小薊。腰膝困痛者，加狗脊、杜仲等。
5.腎虛腰痛
主證：腰部酸痛，下肢軟弱無力，遇勞尤甚，臥則減輕，或伴腦轉耳鳴，遺精，帶多。偏陽虛者，小便清長，手足不溫，舌淡，脈沉細。偏陰虛者，心煩失眠，口燥咽干，手足心熱，舌紅少苔，脈細數。
治法：補腎壯腰。
方藥：
（1）偏陽虛者，宜溫補腎陽，用右歸丸加減。熟地12克、山藥12克、山萸肉12克、枸杞子12克、杜仲12克、附子6克、肉桂6克、當歸9克、菟絲子12克，水煎服。方中熟地、山藥、山萸肉滋補腎精，枸杞子、苑絲子、杜仲補腎壯腰，附子、肉桂溫補腎陽，當歸養血活血。對于腰痛偏于腎陽虛者，具有滋養強壯纋痛的作用。
（2）偏陰虛者，宜滋補腎陰，用左歸丸加減。熟地12克、山藥12克、山萸肉12克、茯苓9克、澤瀉6克、丹皮6克、枸杞子12克、龜板12克，水煎服。方中熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮滋補腎陰，合枸杞子、龜板以增強滋陰強腰之作用。
加減：煩熱、口干苦者，加知母、黃柏。若腰痛持續不己，而又無其它自覺癥狀者，可用青娥丸（杜仲、補骨脂、胡桃肉）治之。
6.督脈壅阻
主證：腰部疼痛，轉側俯仰不便，或向下肢放射，Ｘ線檢查，發現骨質增生或腰椎肥大。脈沉弱，尺脈尤甚，苔薄白。
治法：通督補腎，消瘀止痛。
方藥：椎病活血湯：黃芪12克、當歸12克、白芍12克、川芎6克、雞血藤24克、骨碎補12克、山甲珠12克、續斷12克，水煎服。方中黃芪、當歸、白芍、川芎、雞血藤益氣活血；骨碎補壯腰補腎，消除骨贅；山甲珠散血通絡；續斷強筋壯腰。諸藥合用，使其血脈暢通，瘀阻消散，而痛自止。
加減：疼痛較甚者，加乳香、沒藥。
思辨解惑
學生：前不久我跟李老師上門診的時候碰到一腰痛的病人，該病人的病情及治療經過如下：
馮某某，男，59歲，2013年10月10日初診。患者10年前無明顯誘因出現腰痛，以晨起及夜間為著，伴頭暈、乏困不適。就診于西，查腎功示：尿微量蛋白＞40ug/ml；IgG 10mg/ml，被診斷為IgG腎病，經治癥狀時輕時重。查體：BP 164/90mmHg，雙腎區叩痛（++）。唇舌紫黯，苔薄白，舌體胖大，脈沉弦。查：腎功（-），尿酸431mg/dL；血脂 甘油三酯2.19mmoL/L；24小時尿蛋白定量0.27g/L；空腹血糖7.48mmol/L。中醫診斷：腰痛；西醫診斷：IgG腎病。中醫辨證：瘀毒交滯腎絡。治法：化瘀解毒，通絡止痛。處方：桃紅四物湯+水蛭8g鬼箭羽18g，土茯苓15g，丹皮18g，三七粉3g（沖服），丹參15g，紅景天30g。12劑，日一劑，水煎服。二診：服藥后腹痛銳減，但仍感腰痛、乏力、頭暈，且自覺手足心煩熱。中醫四診：唇舌紫黯，苔薄黃，舌下瘀絲（++），脈沉弦。處方：桃紅四物湯+水蛭8g鬼箭羽18g土茯苓15g丹皮18g 丹參15g紅景天30g血竭5g（沖服）淫羊藿12g。12劑，日一劑，水煎服。三診：患者自訴腰部困痛仍存在，但較前減輕，手足心煩熱較前明顯減輕。中醫四診：唇舌黯，苔薄黃，舌下瘀絲（++），脈沉弦。查：血β2微球蛋白3.0ug/ml、尿β2微球蛋白444.52ng/ml、白蛋白28.99ug/ml、IgG 23.85ug/ml、α1微球蛋白11ug/ml。處方：桃紅四物湯+水蛭8g鬼箭羽18g土茯苓15g丹皮18g丹參15g紅景天30g血竭（沖服）5g淫羊藿12g烏梢蛇15g露蜂房12g。12劑，日一劑，水煎服。四診：患者自訴腰部困痛仍存在，但較前減輕，仍覺乏力不適，手足心煩熱基本消失。中醫四診：唇舌紫黯，苔黃厚膩，舌下瘀絲（++），脈沉弦。查：血β2微球蛋白2.84ug/ml、尿β2微球蛋白515.27ng/ml、白蛋白14.02ug/ml、IgG 20.73ug/ml、α1微球蛋白5.67ug/ml。處方：桃紅四物湯+土茯苓24g血竭（沖服）6g水蛭9g淫羊藿15g川斷12g紅景天30g丹皮15g丹參15g神曲20g。12劑，日一劑，水煎服。五診：患者自訴腰部困痛、乏力不適仍存在，但較前明顯減輕，現自覺口目干澀不適。中醫四診：唇舌紫黯，苔薄白，舌下瘀絲（++），脈沉弦。查：血β2微球蛋白2.83ug/ml、尿β2微球蛋白105.55ng/ml、白蛋白7.99ug/ml、IgG 4.69ug/ml、α1微球蛋白1.2ug/ml。處方：桃紅四物湯+土茯苓24g血竭（沖服）6g水蛭9g淫羊藿15g川斷12g紅景天30g丹皮15g丹參15g 神曲20g。12劑，日一劑，水煎服。
學生：我實習幾個月來第一次遇到IgG腎病，請李老師給我們講講這種病人一些情況。
李老師：根據其免疫病理分類IgG腎病當屬系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)的非IgA腎病類型之一。系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)是慢性腎小球腎炎中最常見的病理類型之一。其病理改變為系膜細胞增生及系膜基質聚積和擴張，而系膜基質的過度聚積最終導致腎小球硬化和腎功能衰竭。非IgA系膜增生性腎小球腎炎是我國最常見的原發性腎小球疾病，占成人原發性腎小球疾病腎活檢病例的24.7％～30.3％。大多數患者最終發展至終末期腎病。對于該病現代醫學尚無特效治療方法，臨床仍以糖皮質激素、免疫抑制劑及對癥治療為主，存在一定的不確定性及毒性和不良反應，而中醫藥對于MsPGN的治療則具有一定的療效且毒性和不良反應。
學生：我學中醫這么多年，一直不知道這種病在中醫方面當屬哪種病，請李老師給我們講講。
李老師：IgG腎病在中醫學中無此病名。根據其臨床表現、理化檢查特點及病程的發展與轉歸，可歸屬于中醫的“尿血”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。對其病因病機,國內學者通過長期的臨床實踐觀察，認為本病病位主要在腎，屬本虛標實之證。本虛多為脾腎氣虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛；標實多與外感、濕熱、瘀血、痰濁密切相關，常有因虛致實，因實致虛之變。
學生：李老師多年來對中醫凝難病的診治積累了豐富的臨床經驗，您對本病是如何辨證施治的？
李老師：我們通過多年臨床實踐認為本病病理過程中離不開“瘀、毒、痰濁”為患，在不同的病理階段中三者的構成比常不相同，且虛實夾雜，辨證常為瘀、毒、痰濁交滯腎絡，治以化瘀解毒，化痰通絡為法。痰瘀毒同治，三管齊下。該病例治療前后按三種邪氣的構成比來說，瘀邪最多，毒邪次之，痰濁較少，又兼氣虛存在。故處方用藥中，活血藥種類最多，解毒藥次之，化濕濁藥較少，同時加一定量的益氣扶正藥。綜觀治療前后的用藥，以桃紅四物湯加丹參、紅景天、水蛭、丹皮、鬼箭羽、養血活血，其中三七粉、血竭兼有止血作用，使血活而不過，可防止血尿的形成，紅景天與熟地、淫羊藿、川斷相配益腎活血，達到扶正祛邪之功效，用烏梢蛇、露蜂房解毒活血通絡，加入土茯苓、神曲健脾解毒化濕濁。尤其是加用土茯苓排解瘀邪濁毒效果頗佳。整個用藥過程“瘀、毒、痰濁”三管齊下，同時不忘益氣扶正之品的加入，所謂“治病必求于本也”。現代藥理研究認為：鬼箭羽有明顯的降血糖作用；紅景天具有提高機體免疫力，改善睡眠、抗疲勞、耐缺氧、清除自由基延緩衰老、降血糖等作用；土茯苓有明顯的細胞免疫抑制作用及抗動脈粥樣硬化等作用。三七通過其散瘀活血作用來延緩或阻止腎纖維化進程，通過抗氧化和鈣通道阻滯作用，改善腎小球微循環，從而降低腎小球毛細血管阻力，減輕蛋白尿；還可抑制血小板聚集，減輕毛細血管壁的損傷，從而減輕血尿；水蛭在抗Thy一1的MsPGN模型中證實水蛭能有效抑制GMC的增殖，降低MC纖維母細胞生長因子及PDGF受體的表達，而且抑制ECM的合成。
學生：我們在實際中還遇到過不少外傷引起的腰痛，這類腰痛導師常結合理療、按摩、中藥外敷等方法，利用熱的藥渣或我院協定處方熱敷散，能提高療效。常在辯證基礎上加用仙茅、仙靈脾效果很好，我這兒記錄了導師治療的一例外傷病例：胡寶琴、女，63歲，偏轉新區，2012－12－14就診，主訴：腰背痛19天。患者19天前在臺灣賓館內不慎滑倒，腰背部著地后出現腰背部疼痛不適，在臺灣當地“榮民總醫院”拍片后無骨拆，診斷為軟組織損傷給予“三七傷藥片”，“ 跌打丸”口服，并給予“云南白藥氣霧劑”外用，疼痛稍有減輕，10余天后，自覺腰背疼痛轉止兩脅部，但患者仍不能平臥，不能用力，不能轉側偏身，為進一步治療來我院，近日來夜休差，納食正常，二便正常，既往體鍵。查體：Ｂp：150/80mmHg,全身皮膚無青紫，無擦傷，胸部無擠壓痛，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律85次/分，律齊，雜音未聞及，腹軟，腰背壓痛（—），無擠壓痛。舌脈：苔薄黃，舌下脈 絡青紫（++），脈沉澀；診斷：腰痛（痰瘀交滯絡脈）處方：二陳湯合桃紅四物湯加元胡15g，丹參10g，天麻15g，黃連6g，白芷8g，石菖蒲10g，水蛭6g，薤白10g。6劑，水煎服，日一劑，早晚分服。患者老年女性，外傷后腰背痛，后轉移到兩脅，轉側不能，結合舌脈表現，為瘀血兼有痰濁，痰瘀交滯于經絡，方用祛痰代表方二陳湯合活血代表方桃紅四物湯，再配合黃連、白芷、菖蒲、天麻、薤白祛濕化痰，配合元胡舒暢兩脅氣機兼活血止痛，丹參活血，水蛭破血逐瘀。因此，全方使痰瘀交滯之邪得化。
李老師：該案例記錄詳細、準確、分析體會深刻，對于急性腰扭傷，除制動外，中藥有很好的作用，以復元活血湯用之也多有效。
學生乙：我這兒也有李老師治好的一例腰痛合并水腫的病人，該病人姓張，男，60歲，2013年4月11日就診，以又下肢水腫2年余，伴腰背痛半年余之主訴就診，自述兩年前患者勞累后出現雙下肢水腫，乏力，納差，在當地診所進行治療，具體用藥不詳，服藥癥狀有所減輕，此后上述癥狀反復發作，時輕時重，于晨起時、休息時減輕，下午及活動后加重。半年前出現腰背痛，癥狀逐漸加重，為求中醫診療來門診。現癥：雙下肢水腫，伴腰背痛，乏力，納差，夜休尚可，二便調。既往有“糖尿病”病史8年，服用“二甲雙胍”，血糖控制不理想，查體：神清，精神差，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，心音可，雜音不著。腹部查體未見明顯異常。雙下肢中度凹陷性水腫，雙上肢未見異常，唇舌紫暗，舌下絡脈迂曲（++），脈沉滑。輔助檢查：空腹血糖：9.34mmol/L，中醫診斷：水腫；腰痛；證候診斷：腎虛血瘀；西醫診斷：糖尿病腎病；治法：補腎活血利水。處方：豨簽草30g，丹參15g，川牛膝15g，琥珀6g（沖），淫羊藿15g，川芎12g，水蛭6g，澤蘭12g，三七粉3g（沖），蟬蛻8g，白芷8g，茯苓15g，山萸肉15g。7付復診：患者服用上方后無明顯不適，自覺雙下肢水腫較前減輕，仍腰背痛，乏力及飲食狀況改善不著。查體除雙下肢輕度凹陷性水腫外，余未發現明顯陽性體征，奔跑舌紫暗，舌下絡脈迂曲（++），脈沉滑。予前方基礎上川牛膝增至18克，加用仙茅15克，處方六劑，并囑患者避風寒，注意休息，勿過勞。三診：患者訴雙下肢水腫較前明顯減輕，腰背痛較前減輕，仍乏力，食納欠佳，余無明顯不適。查體：神清，精神差，心、肺復查未見明顯異常，雙下肢輕度凹陷水腫，唇舌暗，舌下脈絡迂曲（+），脈沉滑。予上方基礎上加焦三仙各15克，以助脾胃運化，處方六劑。后患者多次來診，繼用原方加減化裁三月，患者自覺癥狀基本消失，雙下肢水腫得到明顯改善。復查空腹血糖：7.1mmol/L。心得體會：《金匱要略》曰：“血不利則為水”，糖尿病腎病階段，亦會出現微循環障礙的病變，故李老師以補腎、活血、利水立法，丹參、川牛膝、琥珀、淫羊藿、山萸肉、水蛭、澤蘭、三七粉為主，納差，加焦三仙；腎虛，重用淫羊藿、仙茅。長期運用上方加減，患者諸癥減輕，血糖平穩。
李老師：水腫多責之于肺脾腎功能失調，實則五臟病變皆可導致水腫。此例既往有既往有“糖尿病”病史8年，此次腰痛雙下肢浮腫，據其脈癥病變責之于腎。此案辨析為“腎虛血瘀證”，似與傳統所謂“腎無實證”之說相悖，其實辨證求因，謹察病機，腎虛血瘀、虛實夾雜之證臨床的確存在，不可囿于舊說。臨證之時，要根據脈證，發揮創新思維，以中醫基本理論為指導，拓展中醫理論指導臨床實踐的內涵和外延，對傳承發揚中醫藥診療優勢實屬必要。
學生：對腰痛的治療除了前面的治療方法外，還有沒有別的方法？
李老師：我們在實際診療過程治療腰痛還采取了如下簡便方法效果滿意。
1）獨活12克、豨薟草30克，水煎服。適用于風濕腰痛。
2）金毛狗脊18克、元胡6克、地龍12克、桃仁9克，水煎服。適用于閃挫腰痛。
3）杜仲15克、枸杞子12克，泡酒，或水煎服。適用于腎虛腰痛。
4）當歸15克、桃仁9克、制乳沒各6克，水煎服。適用于血瘀腰痛。
5）炒白朮12克、炒杜仲12克，焙干，研成細末，以黃酒共調內服。適用于外傷腰痛。如腰肌纖維炎，脊柱韌帶勞損及腰部扭傷。
