理痰湯 作者/宋柏杉、馮睿
我們講一個病例，就是我們附近小區的。一個王姓的男子，四十八歲，長得也很壯實，黑胖的一個男性，沒什么癥狀，他唯一的癥狀是什么呢，就是痰多。咯一口就有痰，因為這件事，給他心理造成了很大的壓力。
為啥呢？
你到哪兒公共場合，你咳一口沒地方吐，到人家做客，咳一口，你說吐吧，不是，不吐吧，咽了挺難受，因此上產生了很大的壓力。西醫呢，檢查也查不出來什么，做痰培養，這個菌那個菌的，最后也沒效。找中醫治療，中醫有二陳湯，什么蒼附導痰湯等等，都用過。他拿了很厚一沓方子到我門診來，但是都沒有效。
我們看了之后決定給他改，我們就用理痰湯加上了龍骨牡蠣，也就是說我們并沒有去芡實，直接把龍骨牡蠣加上了。
吃了一周，痰就減少了一半。患者復診的時候說，宋老師，我吃了十來年的中藥，你這個是最管事的。
我說你這個不能著急，因為積病太久了，我們的經絡、氣機都阻滯住了，得一點一點地疏通，我們把痰一點一點地清理掉。我們很多的急癥，現在中醫已經基本見不到，稍稍有一點急性的就上醫院了，在醫院治療了很長時間再出來，基本都到了慢性期，也就是我們治療沒有那么快的一個原因。后來這個患者很堅持，堅持服用了兩個月，然后徹底痊愈了。
——靈蘭·宋柏杉《張錫純52效方心法傳真》
治了十來年都沒化掉的痰，吃了理痰湯一周就好了一半。
理痰湯是什么神仙方，為什么化痰這么厲害？
理痰湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》，是治痰的重要方劑。
原方：生芡實（一兩），清半夏（四錢），黑芝麻（三錢，炒搗），柏子仁（二錢，炒搗），生杭芍（二錢），陳皮（二錢），茯苓片（二錢）。
本方構思巧妙，療效奇佳。筆者用以治療多種雜病，常收良效。
——《理痰湯臨床應用4則》新中醫2017年6月第49卷。作者/馮睿
作者說“構思巧妙，療效奇佳”，我們來看看構思怎么巧妙呢？
張錫純本人說：世醫治痰，習用宋《局方》二陳湯，謂為治痰之總劑。不知二陳湯能治痰之標，不能治痰之本。何者？痰之標在胃，痰之本原在于腎。腎主閉藏，以膀胱為腑者也。其閉藏之力，有時不固，必注其氣于膀胱。膀胱膨脹，不能空虛若谷，即不能吸引胃中水飲，速于下行而為小便，此痰之所由來也。又腎之上為血海，奇經之沖脈也。其脈上隸陽明，下連少陰。為其下連少陰也，故腎中氣化不攝，則沖氣易于上干。為其上隸陽明也，沖氣上干，胃氣亦多上逆，不能息息下行以運化水飲，此又痰之所由來也。
——張錫純《醫學衷中參西錄》
原來理痰湯理的是腎中之痰，是理到了痰之本源啊！
我們看宋柏杉老師把理痰湯的藥物，用五大臓象法式來討論一下：
我們的臟腑和水液代謝關系最密切的是哪呢？是肺、脾胃和腎。我們學過中醫基礎都知道，肺主通調水道，肺為水之上源，腎為水之下源，我們所有的飲食、水谷，都要經過脾胃的運化和代謝，因此我們治療痰和這幾大臓器關系最為密切。
那么，我們既然知道，和水關系最密切的臓腑有肺、脾胃和腎，那么我們就按照我們氣血運行法式，把理痰湯的藥物往上填一填，我們看看怎么樣。
我們首先看這個君藥，半夏降胃化痰。我們前面反復地講，茯苓能夠利水健脾，我們利中上焦的水，我們把茯苓放在脾胃這塊。那么如果降肺，我們會用什么？用白芍，色白入肺，再用陳皮收斂肺氣，讓肺氣下降，讓水之上源向下走，變成人的真陰、真液。那么我們腎，我們選用了芡實還有黑芝麻。我們經常說肺為儲痰之器，脾胃為生痰之源，那么腎呢，為生痰之本，也就是痰之根，我們要想治痰，就得把腎水納住，我們要想納住腎氣，收納住腎水，我們就用生芡實。
它這個芡實這個東西很干，你砸開它很干，是粉劑的，它就能夠把腎水吸住，因為它是果實嘛，果實就是入腎的。我們前面反復講，干果都是入腎的，這是一個收斂。黑芝麻呢，補腎。柏子仁呢，是寧心安神，放在心這兒。同時呢，柏子仁和黑芝麻還能夠潤腸，因為它是果仁類的，又富含油性，因此上它能夠潤大腸、通便。大腸是管什么的，大腸是降氣的，氣一降，痰自然下降。我們綜合來看，其實這里邊涵蓋了二陳湯，要比二陳湯更加完善。
——靈蘭·宋柏杉《張錫純52效方心法傳真》
下面看看認為“本方構思巧妙，療效奇佳”的馮睿醫生運用理痰湯的四則醫案：
1、亞急性甲狀腺炎
趙某，女，39歲，2015年3月2日初診。
患者于10天前受涼后出現發熱、咽痛癥狀，經治后好轉。1周前出現頸部疼痛，并彌漫性腫大，且有明顯觸痛。頸部有壓迫感，聲音嘶啞。在內分泌科診斷為亞急性甲狀腺炎。因其有嚴重胃潰瘍史，畏懼使用糖皮質激素等西藥，故轉求中醫藥治療。
診見：頸部腫痛，情緒抑郁，胸悶，脘脹，食欲減退，舌質黯，苔白膩，脈弦數。血沉63mm/1h，T32.98nmoL（參考值0.92~2.79nmo/L），T4：182.7 nmolL（參考值55.5~161.3nmolL）。
中醫診斷：癭病，痰氣交阻。
處方：生芡實15g，清半夏、陳皮、山藥、黑芝麻各9g，白芍、茯苓、當歸、川芎、柏子仁各6g。每天1劑，水煎，分2次服。
服藥期間，癥狀逐漸好轉，連續服藥20天后，甲狀腺恢復正常，全部癥狀、體征消失，相關理化檢查均已恢復正常。
隨訪1年，病情未再復發。
按：患者外感風寒起病，肺失宣肅，釀生痰濕；又因其有胃潰瘍史，脾失健運，津液不化，痰濕內生。兩者相合，交結頸部而發癭病。
治以理痰湯化痰為主，加山藥以健脾治本。因現風寒已清，故不再加解表之藥。因痰濕可阻礙氣血運行，而舌質黯己顯瘀血之象，故再加當歸、川芎養血活血。共同起到化痰消癭活血的功效。
2、梅尼埃病
張某，男，43歲，2012年4月2日初診。
患者2年來反復出現眩暈，視物旋轉，伴嘔吐，耳鳴，聽力減退。在外院神經內科診斷為梅尼埃病，使用了倍他司汀、山莨菪堿、地芬尼多等藥物，但只能有短暫療效。近半年來，頻繁發作，每月發作1~2次
診見：胸脘滿悶，少食多寐，大便溏而粘滯。舌紅苔白膩，脈濡緩。
診斷：眩暈，痰濁中阻。
處方：生芡實15g，清半夏、天麻、黑芝麻各9g，白芍、白術、茯苓、陳皮、石菖蒲各6g。每天1劑，水煎，分2次服。
服用5劑后感覺全身輕松，神清氣爽，胸脘再無滿悶，食欲改善。后連服30劑，諸癥消失。隨訪1年，眩暈再無發作。
按：本病遷延日久，患者腎氣已衰，不能蒸化津液，痰濕內生。同時，患者又有脘悶、少食、多寐、便溏等脾失健運之象，水谷津液不化，釀生痰濕。痰濕上蒙清竅，清陽不升，濁陰不降，而發眩暈。
故以理痰湯補腎降逆，治痰之本，加山藥、白術以健脾，另加石菖蒲豁痰開竅，化濕和胃。痰濕之源清，則眩暈自止矣。
3、病毒性心肌炎
葉某，男，21歲，2015年11月8日初診。
患者于半月前外感發熱，經西醫治療后好轉。6天前出現心慌胸悶，頭暈，夜寐不安。
西醫診斷：病毒性心肌炎。經治療效果欠佳。
診見：形體肥胖，嘔惡食少，多痰，心煩不安，舌紅，苔黃膩，脈結代。動態心電圖示：頻發房性期前收縮。24h房性期前收縮共13586次。
中醫診斷：心悸，痰火內擾。
處方：生龍骨、生牡蠣各15g，清半夏、生芡實、黃連、黑芝麻各9g，白芍、茯苓、陳皮、柏子仁各6g。每天1劑，水煎，分2次服。
二診：服藥7劑后已無明顯心慌感，覺睡眠欠佳，加酸棗仁9g，再服7劑。
三診：自覺無不適感，復查動態心電圖示：24h房性期前收縮16次。隨訪1年，病情未再復發。
按：本例患者因平素膏粱厚味，又疏于運動，而致脾腎不足，宿痰內伏。此次為外感引發，痰濕郁而化火，火引痰行，上干心神，故心悸。以理痰湯治痰之本；加生龍骨、生牡蠣寧心固腎，安神清熱；以黃連清心瀉火；以酸棗仁、柏子仁寧心神，補心氣。標本同治，痰消火清，功效立見。
本病當囑患者節飲食，適當運動，增強體質，并避風寒，以斷病源，方能阻其復發。
4、男性不育少精癥
楊某，男，32歲，2013年3月17日初診。
患者結婚2年，性生活正常，未采取避孕措施，而女方未孕。已排除女方問題。曾多處求治。
診斷：少精癥。間斷采用各類治療，未見療效。
診見：精神疲憊，面色無華，形體肥胖，脘悶納呆，肢體困重。舌淡苔白滑，脈沉緩。
精液常規示：精子密度為12×10/mL，液化時間大于30min。泌尿系統B超未見異常。
中醫診斷：不育癥，痰濕內阻。
處方：生芡實、淫羊藿各15g，清半夏、黑芝麻各9g，白芍、白術、茯苓、陳皮、柏子仁各6g。每天1劑，水煎，分2次服。
服藥2周，自覺精神轉佳，食欲好轉。3月后，復查精液常規已恢復正常。再過3月，患者來報，妻子已懷孕。
按：本病為患者脾腎不足，不能運化津液，水濕聚而為痰，流竄經絡，擾亂精室而致。腎為生痰之本，理痰湯治痰著重于腎，本方加淫羊藿以助溫腎補精，加白術以健脾。腎脾陽氣充沛，氣行則津液行，而痰濕自化，精室得復。
此類疾患只要辨證準確，使用理痰湯加減大多有效，但因不是清一時之痰濕而能奏功，故服藥時間必得數月以上，須讓患者適當運動，合理房事，不要急于求成，以免中途而廢。
來自《醫學衷中參西錄》
靈蘭·宋柏杉《張錫純52效方心法真傳》《理痰湯臨床應用醫案4則》
