經方發揮 趙明銳編著
序
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經方發揮 趙明銳編著
大承氣湯
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大承氣湯是瀉熱、蕩實、攻下的代表方劑，也是經方中的重點方劑之一。在臨床上運用的范圍極為廣泛，有很高的實用價值。可治療由實熱之邪引起的多種疾病，而且取效迅速可靠，其適應證難以盡述。《內臺方義》說：“仲景用大承氣湯處，有二十五證。證雖各異，法即下瀉也。用法雖多，不外大滿大熱大實。其脈沉滑而實者，用之無不當矣。”這是對大承氣湯的評價，其論雖簡而其意甚詳。自從仲景創立此方以來，后人對此評價很高，而且在此方的基礎上，演化出了不少方劑。
本方的藥物組成．大黃、芒硝、厚樸、枳實，水煎服。其適應范圍主要是治療陽明腑實證。具有泄熱、瀉火、解毒、軟堅、破結、行氣、消滯的作用。凡屬實熱之邪，侵犯于陽明胃腑，致腑實者，投之無不應驗。本方所治療的病證甚多，其中為眾所周知的治證，不再贅述，僅就個人在臨床上常用此方治療的幾種病證簡介。
一、喘證（屬實熱者）
實熱喘證，是由于實熱之邪滯于腸胃，使陽明腑實，氣機阻礙，不得升降，而造成腹滿而喘息。臨床表現的實熱證狀是：喘促氣粗，汗出身熱，渴而能飲，大便燥結不利，小便短赤，脈大，舌紅，苔老黃。當以大承氣湯泄之，腑氣得通，喘息自止。用大承氣湯治療喘急，辨證必須準確無誤，確診為喘證屬陽明腑實者，方可投之，得泄則喘息自止。后人創三乙承氣湯，即是由此方發展而來的。
典型病例：
趙xx，男，50歲。平素體健，偶然感到胸腹滿悶，食后尤甚，一、二日后，病情逐漸加重，繼則喘息，抬肩不得臥，腹部脹滿、拒按，三日未解大便，身熱，口渴能飲，小便短赤，汗出。診得脈象實大而數，苔黃厚膩，投以大承氣湯。
大黃12克，厚樸12克，枳實12克，芒硝10克，加瓜萎15克。服一劑后，瀉下糞便頗多，喘息隨之而愈。
按：本例患者為燥糞與實熱之邪，結于腸中，則胃氣不得下降而上逆，由此造成喘息不止。且肺與大腸相表里，腑氣不通，往往影響到肺氣的肅降。經服大承氣湯一劑，燥糞熱邪一并攻下，腸氣得通，肺氣得以肅降，喘息自止。
仲景在傷寒論中，用大承氣湯治療陽明實熱之喘息凡三則，其用藥的標準不一定非有身熱、脈數不可，只要診斷清腸胃有宿食、燥糞而引起的喘息并可用之。
臨床實踐證明：由于胃腸實熱造成的喘息，用大承氣湯治療的病證，并不少見。
二、頭痛（屬實熱者）
實熱頭痛的主要發病因素，是由于實熱之邪，結于腸胃，邪熱上沖于頭部所引起的，這種類型的頭痛，其證狀的特點是：痛時面赤，灼熱，并伴有大便干燥，口干舌燥，脈實。與大承氣湯瀉下胃腸中實熱之邪，頭痛即愈。
典型病例：
呂XX，女，50余歲。患頭痛十多年，間作間止，經斷續治療未愈。因該形體較消瘦，前醫多以虛證論之，偏以補氣、補血，或氣血雙補之法，雖經醫甚多，但十數年來未見顯效。據訴，頭痛多發生在盛夏，或受熱、著風、情緒不佳而引起。初診時正在發病，正額頭痛如劈，痛苦萬狀。面部自覺灼熱，汗出，口干，舌燥，渴而能飲，大便三，四日未解，小便短赤，脈實大，舌質赤老苔，有芒刺。證屬陽明實熱，腑氣不通，上沖頭部。服大承氣湯一劑，解下燥糞少許，頭痛稍有好轉，脈舌如前。考慮藥輕病重，未能徹底攻下。再投原方，服后次日泄下燥糞甚多，惡臭異常，其中并夾雜有紫血塊，頭痛及諸證十去其八九。續服增液承氣湯而愈。隨訪二年未復發。
三、目不了了
“目不了了”、“睛不和”是患者眼睛不瞇亮，視物模糊不清。由于熱邪盛于內，灼熱傷津，津枯不能上潤于目，故現如此證狀。《內經》曰：“目得血而視”，今眼目得不到陰血的營養，因而出現視力低下。
用大承氣湯急下之，邪熱去而津液復則愈。
典型病例：
韓XX，男，21歲。于8個月前，患重感冒，經治愈后遺眼睛朦朧，視力不佳。患者口干，舌燥，喜飲，溺短，便燥，脈大而實。據此脈證，為熱邪伏里，灼傷津液，不能上潤于目所致的“目不了了”、“睛不和”。宗仲景啟示，以大承氣湯試之，謳料應手取效，兩劑而愈。以后凡遇到熱邪傷津而致的視力不佳，眼光朦朧暸亂的患者，投以大承氣湯，大多能收到滿意的效果。
四、暴發火眼
《世醫得效方》又稱“暴風客熱”。多因火熱之邪熾盛，壅于中、上二焦，上薰蒸于眼目，致暴發眼疾。證見目赤，眼瞼腫痛，癢、澀難忍，怕光羞明，迎風流淚。治以大承氣湯，甚為有效，此法誠乃治暴發火眼疾之捷徑也。
典型病例：
劉xx，男，13歲。于一周以來，患目睛紅、腫、澀、痛，迎風流淚，怕光羞明，奇癢難忍，先服疏風清熱之劑未效，后治以大承氣湯，一劑而愈。
按：暴發火眼，即現代醫學之急性角膜炎，其致病因素中醫多認為是心火、肝風，或上焦風熱所致。在治療方面多以清輕之劑，清熱疏風，頗能獲效。但用大承氣湯瀉下，獲效尤捷，大部分患者嘗以一劑而愈。其原因是大承氣湯蕩滌實熱之力甚強。中、下二焦得瀉，能減少上焦由火邪盛造成的充血、郁熱，即“釜底抽薪”之法也。
五、痢疾
痢疾一病，是夏秋季節常見的腸道傳染病。以腹痛、腹瀉、里急后重及大便膿血為主證。其發病多因飲食不潔，濕熱毒邪壅結腸中，阻滯氣機損傷血絡而成的。本病在治療方面，初期應宗“通因通用”的原則，運用瀉下之法，蕩滌腸中濕熱之邪，邪毒去則痢自止。若誤用各種止痢之法，使濕熱未去而痢止，則必因邪無出路，郁結于腸道，出現腹痛加劇、腹部灼熱、食欲不振、大便不利、潮熱等證。此時，宜以大承氣湯攻下，清熱瀉火，將積滯之邪排出，諸證自平。
典型病例：
馬XX，男，38歲。夏秋之季因染痢疾，日下20多次膿血便，里急后重，腹痛陣陣，發熱而渴。前醫給予中西藥治療，次日痢止。但隔日又現腹痛大作，發熱欲吐，口干渴，里急后重，欲便不能，痛苦萬分。診其脈數而有力，苔黃厚，舌質紅。此是因痢雖止，但濕熱之毒郁于胃腸，無所出處。投以大承氣湯一劑，瀉下數次膿血便，次日諸證若失。
此類病例，每年夏秋季所見甚多，枚不勝舉，如果處理不當，往往遺下后患。
六、宿食
宿食是指飲食不節，食物停滯于胃一中，而現納呆、惡心欲吐、大便閉、小便少等證。一般治療此病多以消導之品為主，其收效甚為緩慢，而且以香燥消食之品，既延宕時日，又耗胃氣，非治本之療法。凡不太虛弱之患者，皆可給予大承氣湯瀉下，一劑即可愈。
典型病例：
李X，男，23歲。飲食不節，暴飲暴食，致胃中宿食一月之久，證見食欲不振，口渴能飲，大便不利，小便短赤，日晡手心潮熱，胸下及少腹疼痛拒按，脈洪大而數，舌質紅，老苔。經服大承氣湯一劑，大便瀉下數次，三日后痊愈。
結語
本方為峻烈之瀉下劑，臨床運用頗為廣泛。不僅限于陽明腑實，凡是由實熱之邪導致的諸如腹滿而喘、潮熱、譫語、日晡發熱等等，總之是脈實、證實者均有效。至于稍有虛象者，也不可懼其傷正而棄之不用。如遇到身體虛羸、神倦懶言而脈未至太虛弱者，如有大承氣湯之可下之證，也可用之。古人云“有故無殞，亦無殞也”，也未嘗不包括此理在內。
筆者曾遇一患者，女，40歲，患病半年，身體很虛，骨空如柴，飲食難進，胃腹脹滿，胸滿喘促，大便不通，曾經多方醫治。醫者一見此狀，即斷為虛證無疑，或謂氣虛，予以補氣，或謂血虛，予以補血，或認為氣血均虧，擬以雙補，或給止喘之西藥，或謂腹中有惡性病變。諸說紛云，莫衷一是，輾轉治療半年，無寸效。諸醫束手，患者待斃。后經友人介紹延余診治，細觀其諸證，雖然一派虛弱之象，但少腹部可觸及積塊，自覺下墜疼痛，常以兩手扶持，方能行動。舌苔黃厚，脈尚有力。又閱前醫藥方，皆為峻補之劑，余告病家，此為虛中挾實，雖身形虛羸至極，但胃腸結有實邪，阻礙其脾胃消化吸收之功能。此時水谷尚自不能運化，安能吸收補養之藥乎？前醫只知其虛象，未見其實邪，即使有人慮及其實，在此種情況下，也不敢用瀉下攻尅之劑，屢用補劑，致腸胃之實更實，氣血之虛愈虛。遂給以大承氣湯一劑。服藥約二小時后，開始腹痛，難以忍耐，舉家惶惶．以為用藥有誤。余告曰：此是藥力所致，再過片刻必有發作。果應我言，過二小時后，腹痛腸鳴加劇，瀉下數次，量頗多，皆為各色污穢之物，穢臭異常，瀉后頓覺渾身輕快，即思飲食，腹暢喘平，腹中積塊消失。次日即能進一小碗面條，隨后給予健脾補氣之品調補，病情日趨好轉，繼而痊愈。
古人云：“大毒治病，十去其六”。運用本方時，須十分慎重，針對其實邪泄之，中病即已，然后再根據病證給予他法調補。
本例患者從外表看來虛候甚多，但診其脈、舌及腹部，全為實證，且借鑒于前醫之諸補無效，此即“大實有羸狀”也。
經方發揮 趙明銳編著
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桂枝茯苓丸與當歸芍藥散
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桂枝茯苓丸與當歸芍藥散，均是《金匱要略》治婦人妊娠雜病的方劑。
桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥五味藥組成。是祛瘀化癥之劑，仲景用來治療妊娠腹中瘤塊所致之經血漏下不止。
《婦人良方》曰：“奪命丹（即桂枝茯苓丸），治婦人小產，下血過多，子死腹中，其人僧寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黃黑或胎上搶心，則悶絕欲死，冷汗自出，喘滿不食，或食毒物，或誤服草藥，傷動胎氣，下血不止。若胎尚未損，服之可安。已死，服之可下……。”
《濟陰綱目》曰：“催生湯（即桂枝茯苓丸水煎劑），候產婦腹痛，見胞漿已下，水煎熱服。又奪命丸（桂枝茯苓丸）治胞衣不下，并治胎死。”
當歸芍藥散由當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術、澤瀉六味藥組成。仲景用來治療妊娠后脾胃虛弱、肝氣不調、肝脾不和而造成的腹中絞痛，故方中重用芍藥瀉肝木而安脾土。
《三因方》曰：“當歸芍藥散治妊娠腹中絞痛，心下急痛，及產后血暈，內虛氣乏，崩中久痢，常服之，則通暢血脈，癰瘍不生，消痰養胃，明目生津。”
在臨床上反復試驗的結果，此二方中不論單用那一個方劑，所治婦女月經、妊娠等病證，都有一定的療效，但也都有一定的局限性，不如將兩個方劑合并起來使用，療效既高，治療范圍又為廣泛。以此復方可以治療由寒凝血滯濕阻血行所引起的婦科多種病證。
桂枝茯苓丸與當歸芍藥散合用，藥效更為完整。方中以桂枝溫陽通血脈，桃仁，丹皮活血化瘀，當歸活血養血，川芎理氣行血，白芍調營養陰，上藥合用可活血化瘀，疏通血脈，茯苓、澤瀉能利水滲濕，白術補脾助中氣。本方瀉中寓補，活化血瘀而不傷正。
在臨床上，筆者將此合方廣泛運用于婦女的各種疾病。諸如痛經、經閉、月經不調、崩漏、癥瘕結聚等病證，只要確是寒凝血滯、瘀血內阻、或濕滯血瘀者，其主要證狀為少腹痛，拒按，下血紫暗，血中有塊，下血塊后疼痛減輕，遇寒則甚，得熱痛減，或白帶過多，腰困，下肢浮腫等，皆有卓效。其可以使閉者通，崩者止，實屬奇妙。又將此方試用于因上節育環后，有腹痛出血、白帶多反應者，也屢用屢效。服其方治療瘀血，有一部分患者排出少量瘀血塊，一部分患者則不排出，考慮是出于肌體吸收之故。用本方治療婦女崩漏等證從未發現因去瘀活血而引起血出不止者。
一、痛經
痛經有虛實之分，瘀血內阻之痛經，屬寒、濕者，多半痛在經前或經期，痛的部位始終不移，拒按，少腹或有痞塊，經期退后，血色紫暗并有瘀塊。運用本方活血化瘀，寒去則痛止。
典型病例：
王XX，女，23歲，插隊青年。半年前因受雨淋后，即開始出現痛經，每逢經前三日，開始疼痛，拒按，漸次轉劇。行經當天疼痛最甚，難以忍耐。經至時量少，色黑，有塊，每于下血塊后腹痛稍減，每月如此，十分痛苦。
診得其脈實而遲，舌質紫暗，并有瘀斑，苔白膩，考慮為寒濕內停，瘀血阻滯，經血不得暢通，不通則痛。給予上述合方四劑后，正值經期，自訴經至時疼痛較前幾次大為減輕，不用止痛藥也能忍耐。繼用上方，二日一劑，前后共服本方十劑，痛經基本痊愈。僅每次經至前一天少腹稍有不適，不足為患。后又擬養血調經之滋陰湯等，繼服數劑，以資鞏固。
二、崩漏
月經失常中的“崩漏”，用活血化瘀法治療，有一定效果。崩、漏兩者之間，性質上是相同的，僅有輕、重，緩、急之分。崩又稱“暴崩’、“崩中”，即出血來勢兇猛，下血急迫，血量較多，不能停止。漏是出血量少，淋漓不斷，綿綿不絕，病勢緩慢。但兩者之間可以互相轉化，崩可以轉變為漏，漏也可以轉變為崩。
病因、病機根據前賢之論述大抵有以下幾種：脾陽虛不能統血；肝陰虛而不能藏血，腎氣虧損（包括腎陰虛及腎陽虛）、沖任失調，不能攝血，虛熱或實熱擾于血分致血熱妄行等。除此以外，還有氣滯血瘀、瘀血阻滯等原因。總之既成崩漏之時，因虛者十之八、九，因實者十之一、二。宋代陳自明說，“勞傷沖任，不能制約而為崩也。”嚴用和說：“疲勞過度，大傷于肝，可以崩中漏下。”朱丹溪說：“婦人崩中者，因臟腑虛損、沖任二脈虛損故也。”綜上所述，莫不認為由于臟腑經絡的虛損不能制約，是發生崩漏病的根本原因。再結合近來的報導文章，也認為此病之因屬虛者多，屬實者少。有人從不少的病例分析中得出的結論是崩漏因實者不足百分之二十，其余皆因虛或少數是虛實相兼者。
根據臨床觀察，對崩漏病的發病機制，似乎和以上所述有些不同之點，提出初步意見。
根據臨床表現和病理特點，崩漏可以分為實證和虛證兩大類型，其病理機制因臟腑、經絡虛損而致發病者固然不少，但筆者在臨床上所遇到的病例觀察結果，此類患者反不及因氣滯血瘀、瘀血阻滯者為多。而其中又以瘀血阻滯者為最。此病在實證中，主要病理病機，大體不外乎以下幾種．
1、寒凝血滯：主要因月經期或月經前后著冷、冒雨、涉水、坐臥濕地或風寒外感，致寒邪外侵，客于胞宮，營血得寒而凝，阻于血脈，使不能循經入絡，而溢于脈外，造成崩漏。既成瘀血，則“寒”的意義已經不太大，應當著眼于“瘀”。
2、氣滯血瘀：急躁易怒，或經前產后，憂愁悲郁，致肝經氣機郁滯，氣為血帥，氣滯則血凝，即阻其血液不能循經入絡，又復瘀久化熱，熱甚逼血妄行，而成崩漏。
3、其它：婦人月經不盡，或產后以及流產后，惡露敗血殘留，均可致瘀血內停，久之阻滯正常血液的運行，而成崩漏。
以上的病因，又多是青中年婦女發病的機會多。因此，患者多屬青中年婦女，實證崩漏實際上多于虛證。
對崩漏的治療，醫家多半強調補虛、止血，忽略血瘀為祟。即使診出是血瘀為患，或虛與實的證候同時出現時，當此出血之際，也不敢用活血化瘀法來治療，認為先止血以后再去瘀方是萬全之策。殊不知血液既成瘀血，已是離經之血，則失去正常生理功能，不但對人體無益，反而可以阻止胞宮脈絡，有礙于正常血液之運行，使之不能循經入絡而溢于脈外，形成崩漏。此時在治療上，不盡快地將瘀血驅出體外，而一味單純的用滋補、收澀止血之品則不僅對病毫無裨益，反而使瘀血因壅補、收澀而越來越多，越結越實，使病勢有增無減。瘀血不去，出血不止，即使運用收澀止血藥，將血止住也是暫時的表面效果，一且再度出血，勢必難以控制。古人對本病治療分三個階段進行，即“塞流”、“澄源”、“還歸”。所謂“塞流”并不是一味的堵塞，如有瘀血阻滯，僅用收澀與止血法，就很難達到“塞流”的目的。應當寓活血化瘀于“塞流”之中，方可收效。
通過實踐證明，運用活血化瘀法來治療因瘀血引起的崩漏，不但沒有加重出血，反而起到止血作用。這說明只要把瘀血驅出體外，氣血即通暢無阻，則血無由外溢，出血自止。當然運用活血化瘀法也要分標本緩急，如果出血量大，來勢迫切，如不在短時間內止血，則有血脫的危險，當以“急則治其標”的原則來攝血、提血，暫收止血之效，待血止以后，再治其本。
根據臨床觀察，崩漏因瘀血內阻而致者，以青中年尤多。臨床上多表現為下血紫暗、少腹痛、腰困、血中有塊、腹部拒按等等。采用活血化瘀法以后，很快就會使腹痛減輕，出血減少或停止。
屬寒凝血瘀者，下血量不多，少腹疼痛，痛的部位始終不移，拒按或有瘀塊，得熱則減，遇寒則痛甚，下血前痛甚，下血后稍減，舌質紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉實或遲、澀。治宜溫陽通經活血化瘀。
凡屬這些類型的“崩”、“漏”，本方治療效果甚好。至于氣滯血瘀型的以及其它類型的病患，則應以其它方劑治之。應該注意的是用活血化瘀法治療本病，是一種祛邪的方法。古人云：“大毒治病，十去其六。”故在應用時一般瘀血祛除以后，就需停用，而改用健脾、補血等法來滋養營血。因本病往往是一種反復發作的慢性病，日久必然耗損氣血，所以虛是本病的必然結果。一旦瘀血驅盡，即可著手補虛，方可鞏固療效，以達到徹底治愈的目的。
典型病例：
劉xx，女，32歲，家庭婦女。三月前流產一個六月胎，惡露未盡，淋漓不斷，腹痛陣陣，血色紫暗，有時有黑色小塊。經數醫診治皆為產后血虛，投以補劑，但終未見效，纏綿不愈，已近三月之久。診其脈雖細尚有力，左少腹壓痛，考慮為產后惡露未盡，瘀血內阻，致經血不能正常循經入絡，故崩漏不絕。以桂枝茯苓丸和當歸芍藥散之合方治療，服二劑以后，曾下少量血塊，腹痛減輕，又服三劑，腹痛消失，出血停止，繼擬養血調經之劑，服用二周痊愈。
三、癥塊
“癥”與現代醫學的“子宮肌瘤”很相似，是婦科常見的一種良性腫瘤，中醫認為是由于氣滯血瘀久而成塊。臨床上多表現為月經量多，經期延長，月經周期縮短，以及不規則的陰道出血。肌瘤較大時，可以在腹部摸到腫塊。筆者采用上述之合方治療本病，常可使結塊縮小，甚至消失。
典型病例：
張XX，女，45歲。半年前發現腹部有一體積漸增之腫塊，并伴有腹痛，月經不調、白帶多等證。近來腫塊更日益增大，約有8×8×10（厘米）大小，曾經婦科檢查，確診為子宮肌瘤，建議手術治療。患者擬去大醫院手術，但因床位太緊，故先試以中藥治療，以桂枝茯苓丸當歸芍藥散制丸藥一付，服用一月。服完后，又到婦科檢查，腫塊縮小到3×3×5（厘米），已無作手術之必要，又照前方繼服二付丸藥，腫塊消失，諸證痊愈。
按：本例患者患子宮肌瘤，其體積已有8×8×10（厘米）大小，用桂枝茯苓丸當歸芍藥散配制丸藥一劑，服一個月之間，竟能縮小到不足原來的二分之一，其療效之高而且速．令人驚奇。此方治療子宮肌瘤，其效果不盡然都能達到如此地步，這不過是選一典型病例而已。其余病例之療效雖不及此，但將此合方配制丸藥久服，對消除子宮肌瘤，即中醫之“癥”、“瘕、瘀血等證，效果頗為顯著。但也有一定的治療范圍，如癥塊太大，積的時間過久，此方恐不能勝任，當考慮其它療法。
四、腹痛（放置節育環引起）
在臨床工作中，經常可以遇到個別婦女，因上節育環以后出現腹痛、腰困、陰道出血、白帶增多等不適應證。經服用西藥消炎、止痛之品，也不見好轉，或服中藥止血止痛之劑也未能如愿。筆者考慮本證是因上環后異物刺激而引起的局部出血，血瘀而成。投以桂枝茯苓丸和當歸芍藥散之合方，效果良好。后每遇此證，即予此方，少則3-5劑，多則7-8劑，諸證即消失。這不僅解決了患者的痛苦，也促進了計劃生育工作的順利開展。
典型病例：
任xx，女，28歲，農民。既往體健，半月前上節育環后即開始腹痛，痛而拒按，腰困，伴有陰道不規則出血，白帶較多，其余無異常。曾服用四環素及維生素K3等藥物治療未見效，如此纏綿三、四個月。投以桂枝茯苓丸、當歸芍藥散之合方三劑，諸證消失，經婦科及X光透視檢查，環位置正常。
結語
1、根據臨床經驗，此二方單用不如二方合用治療范圍廣而效宏，故常采用二方合劑，遂命名為桂苓歸芍湯。
2、因本方活血化瘀，以祛邪為主，故運用本方治療婦科諸證，必須嚴格掌握適應證，確有瘀血內阻者方可運用，而且一候瘀血祛除以后，就須改用健脾補血等法來滋養營血。如果墨守陳規，固執一方，則勢必矯枉過正，復傷陰血，以致變證叢生。
3、本方藥物組成平和，沒有峻烈的破瘀化結之品，用于臨床治療一般瘀血諸證效果可靠，而且從未見到服后有不良反應者。
桂枝湯
發表者：趙東奇 1453人已訪問
