溫陽法,也即溫法,是指通過扶助人體陽氣,以溫里祛寒,回陽救逆,從而消除里寒證的治療方法。溫陽法是一種重要的治療方法,也是治療消渴病的重要方法。我國歷代醫家對因虛而致的消渴提出了用溫陽法治療的觀點,現疏理總結如下。
1《黃帝內經》是溫陽法治療消渴病的理論來源
《黃帝內經》是一部戰國以前集醫理、醫論、醫方于一體的綜合性著作。《黃帝內經》中雖然沒有正式記載消渴病名,但出現了“消癉”的病名。《黃帝內經》從五臟、虛實、病因病機上較為詳細地論述了消癉一病,且最早提出因虛致消的觀點,如《靈樞·五變》：“人之善病消癉者,何以候之?少俞答曰：五臟皆柔弱者,喜病消癉”[1]，《靈樞·本藏》則討論了心脆、肺脆、肝脆、脾脆、腎脆等五臟脆,指出先天稟賦不足、五臟虛弱是消癉病發生的內在原因。另外在《素問·通評虛實論》記載：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆,甘肥貴人,則高梁之疾也” [1]。說明患消癉者多體虛肥胖?！端貑枴庳收摗愤€特別提到：“心移寒于肺,則為肺消。肺消者,飲一溲二,死不治” [1] 。以上論述為后世運用溫陽法治療消渴病提供了理論依據。
2漢代張仲景首開溫腎助陽法的先河
醫圣張仲景所著《傷寒雜病論》確立了六經辨證的治療原則。張仲景棄消癉而用消渴病名,并創制了腎氣丸,首開溫陽法治療消渴病的先河[2]。《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》上記載：“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸為主”,論述了下消的證治。若腎虛陽氣衰微,既不能蒸騰津液以上潤,又不能化氣以攝水,水液下趨,因而“以飲一斗,小便一斗” [3]。腎氣丸在六味丸的基礎上增加了桂枝、附子兩味溫陽藥,是補腎助陽的常用方劑,其陰陽并補并以補陽為主。腎氣丸的創立,對后世醫家產生了深刻的影響,成為溫腎助陽常用的方劑,一直沿用至今。
3唐代孫思邈在溫陽方藥上的貢獻
隋唐時期,具有“藥王”之稱的孫思邈在其著作《備急千金要方·卷二十一·消渴淋閉方·消渴第一》中有許多用溫陽方藥的記載。如治男子百病,小便過多的失精方(內有巴戟天、菟絲子、細辛、杜仲、肉蓯蓉、肉桂心、烏頭等);治虛勞渴無不效之骨填煎(內有菟絲子、山茱萸、附子、巴戟天、肉桂心、肉蓯蓉等);在“治小便不禁多方”又用“鹿茸二寸,躑躅、韭子各一升,桂心一尺,附子大者三枚,澤瀉三兩,漿服五分匕,日三”。另外,在治“消中日夜尿七八升方。鹿角炙令焦,末,以酒服五分匕,日二”。在治療“消渴病日飲一石水者”方中選用了附子,并提出應隨春夏減附子用量。此外,孫氏還在眾方中加減配伍了肉蓯蓉、肉桂心、巴戟天、杜仲、菟絲子等補陽藥物,用于消渴病的治療[4]。
孫思邈在其另一本著作《千金翼方》[5]中也記載了大量治療消渴病的溫陽藥物,如《卷第二·本草上·玉石部上品》中記載了紫石英,味甘辛溫,止消渴;白石英,味甘辛,微溫,主消渴?！毒淼诙け静萆稀び袷肯缕贰穭t記載：磐石,味辛甘,大熱,止消渴。《卷第二·本草上·草部上品下》記載：云實,味辛苦,溫,無毒，除消渴?！毒淼谌け静葜小つ静可掀贰分杏涊d：松脂,味甘苦,溫,無毒，除消渴?！毒淼谌け静葜小と双F部》中記載：髓,味甘溫,無毒,止消渴?！毒淼谑濉ぱa益·補五臟第四》記載的補腎湯,主消渴疽痔、一身悉癢等，方中有生姜、肉桂心、附子等溫陽藥?！毒淼谑拧るs病中·飲食不消第七》記載太一白丸主消渴等癥,其組方就有狼毒、(肉)桂心(各半兩)、烏頭(炮,去皮)、附子(炮)等大溫之藥。《卷第二十八·針灸下·消渴第一》記載了消渴用灸法,等等。
熊學軍.溫陽法治療消渴病的歷史源流述要第5期此外,同一時期的王燾也指出消渴病機在于“腰腎虛冷”，其著作《外臺秘要·卷十一·消渴消中十八門》記載,“消渴者,原其發動,此責腎虛所致……腰腎既虛冷,則不能蒸于上,谷氣則盡下為小便者也,故味甘不變”[6] , 為溫陽法的運用提供了依據。
4宋金時期溫陽法治療消渴病理論的進一步發展
宋代的陳無擇、許叔微，金代的劉元素等對溫陽法治療消渴病理論有了進一步認識,并創制了一些溫陽的方劑。
宋代陳無擇對腎虛致消的病因作了詳細論述。其在《三因極一病證方論·卷之十·三消脈證》指出：“消渴屬腎,盛壯之時,不自謹慎,快情縱欲,極意房中。年長腎虛多服丹石,真氣既喪,石氣孤立,唇口干焦,精溢自泄,不飲而利”?！度驑O一病證方論·卷之十·三消治法》中還提到：“鹿茸丸,治失志傷腎,腎虛消渴，小便無度”,方中鹿茸、肉蓯蓉即為溫補腎陽之品[7]。
宋代的許叔微提出消渴病與肺腎二臟存在密切的關系。《普濟本事方卷第六·諸嗽虛汗消渴·神效散》記載：“消渴病者,下泄為小便,皆精氣不實于內,則小便數，瘦弱也。肺為五臟華蓋,若下有暖氣蒸,則肺潤。若下冷極,故陽氣不能升,故肺干則渴。”并指出：“火力者,則是腰腎強盛也。常須暖補腎氣,飲食得火力,則潤上而易消,也免干渴也。”[8]
金代劉元素在消渴病病機上雖力主燥熱,但在臨證治療上并非一味清熱,他十分注重運用溫陽藥物治療日久消渴病患者,如人參白術散、葛根丸等方中均有附子等溫熱之品,而對腎消日久、陰陽俱虛者,又沿用張仲景治療消渴之八味丸(即腎氣丸)。劉元素治療消渴,非常注重辨證論治[9]。
5明清時期溫陽法治療消渴病理論的發展和完善
明清時期,溫陽法在治療消渴病中的作用日益顯現,眾多醫家在病因病機、治則治法上提出了一系列重要的理論。
明·張景岳以溫補派著名,認為三消之火根于腎,多由真水不足,虛火上游,消灼陰液所致。他提出“陽虛火虧致消”的觀點,采用溫補腎陽,“釜底加薪”之法治療消渴病,為后世從陽(氣)虛論治消渴病提供了理論依據。張氏還認為三消中的下消證,“當辨其寒熱滑澀,分而治之” [10]。
之后,李中梓在《證治匯補·卷之五·胸膈門·消渴》中也指出：“蓋五臟之津液,皆本于腎。故腎氣上升而肺潤,腎冷則氣不升而肺枯。故腎氣丸為治消渴病之良方也”[11] 。趙獻可是命門學說的代表人物,其在《醫貫·卷之五·先天要論(下)》中提到:“命門火衰不能蒸熟水谷,水谷之氣不能熏蒸上潤于肺,如釜底無薪,鍋盂干燥故渴。”[12]其力主三消腎虛學說,提倡治三消當以治腎為本，以治療獨重“溫補命火”而為后世醫家所推崇。消渴雖屬燥熱之證,但趙氏仍力主“溫補”,總以八味丸統領其治[13] 。李梴主張以補脾益腎為主,他在《醫學入門·卷之四·燥類·消渴》中說,消渴病其本在腎,其標在肺,腎暖則氣上升而肺得潤澤,脾旺則津液自生,故強調補脾益腎的重要性 [14] 。戴思恭在《秘傳證治要訣及類方·卷之八·大小腑門·三消》中說：“若因色欲過度,水火不受,腎水下泄,心火自炎,以致渴濁。不宜備用涼心冷劑,宜堅腎水以濟心火。當用黃芪飲加蓯蓉五味各半錢,吞八味丸及小菟絲子丸、玄兔丹、鹿茸丸、加減安腎丸,皆可選用,或靈妙丹。消腎為病,比諸為重,古方謂之強中,又謂之內消。多因恣意色欲,或誘金石,腎氣既衰,石氣獨在精水無取養,故常發虛陽,不交精出,小便無度,唇口干焦”[15] ,并提出可選用加減腎氣丸。樓英在《醫學綱目·卷之二十一·脾胃門·消癉門》中也把消渴病分為上中下三消,其中下消為腎消,指出：“肺病本于腎虛,腎虛則心寡于畏,妄行凌肺,而移寒于之,然后肺病消,故仲景治渴而小便反多,用腎氣丸補腎救肺,后人因名之腎消及下消也”[16] 。
而在清代,愈來愈多的醫家認識到溫陽法在消渴病治療中的重要性,溫陽法治療消渴病理論日趨完善。這個時期的代表醫家有周學霆、陳士鐸、林佩琴、張錫純、張璐、喻昌等。
周學霆在《三指禪·卷二·消渴從脈分癥論》中說:“余常治是證,發于陽者十居二三,發于陰者十居七八,用桂附數斤而愈者,火熾水騰而渴自止”[17] 。強調了陽虛在消渴病中占有一定比例和溫陽藥物的積極作用。陳士鐸認為消渴病應以治腎為主,又須補腎中之火,引火歸元,《石室秘錄·卷六數集·內傷門》中記載：“消渴之癥,雖分上中下,而腎虛以致渴,則無不同也,故治消渴之法,以治腎為主,不必問其上中下之消也,……然而此火非實火也,實火可以寒消,虛火必須火引,又須補腎中之火,火溫于命門,下熱而上熱頓除矣。方用引火升陰湯。……此方火補腎中之水,兼溫命門之火,引火歸元而水氣自消,正不必止渴而渴自除,不必治消而消自愈也?！逼渲杏玫健霸獏⒍?肉桂兩錢” [18] 。林佩琴在《類證治裁·卷之四·三消論治》中說：“下消主腎,虛陽灼陰,飲水自救溺濁如膏,精髓枯竭,是為腎消,經所謂腎熱苦渴數飲身熱也”[19] 。并倡導仲景的八味丸,還提出治療消渴除選用清熱養陰的方藥外,根據病情的不同可選用元菟丸、秘元煎、雙補丸、大補元煎、右歸丸、加減腎氣丸、鹿茸丸等。張錫純注重肺脾腎三臟,認為消渴病在慢性發展過程中,當出現臟腑虛弱的證候時,多肺腎同病,重則陰損及陽,治宜陽中求陰,陰中求陽,方用八味腎氣丸,重用山藥、桂枝,但茯苓、澤瀉宜取小量,恐其傷陰。若真火衰微,用金匱腎氣丸,并加重附子、肉桂的用量。若脾胃虛寒,中焦陽氣乏傷,脾失健運,津液不能上布,飲水而渴不解,治宜健脾溫陽,用四君子湯加桂枝尖等 [20] 。喻昌《醫門法律·消渴門》稱，“夫腎氣丸蒸動腎水,為治消渴圣藥”。并告誡：“治消渴病,用寒涼太過,乃至水勝火湮,猶不知反,漸成腫滿不救,醫之罪也”[21] 。張璐在《張氏醫通·卷九·雜門·消癉》也告誡:“渴家誤作火治,涼藥亂投,促人生命”[22] 。
綜上所述,溫陽法治療消渴病的理論和實踐由來而久,其發展脈絡清晰可尋,各個歷史時期的醫家不斷豐富了溫陽法治療消渴病的理論、治則治法、方藥運用等,為后世進一步發展和運用溫陽法治療消渴病理論提供了必要的依據。
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