談湯方(方劑)辯證
—兼談方證對應
楊維傑
一、概說
辨證是中醫診治疾病的首要環節，幾千年來在長期臨床實踐中產生形成了多種多類的辨證方法，諸如八綱辨證、六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、臟腑辨證等。這些辨證方法均各自具有獨自的特點、及其適應範圍的理論體係，指導著臨床應用，而臨床上最實用、最簡捷、最有效的則是湯方辨證，也有人將其稱之為方劑辨證。
各種不同的辨證方法都是從不同的角度觀點，以不同的形式方法來辨識疾病。其各自的名稱也就反映了各自的框架與基本結構，如六經辨證和三焦辨證就是以手足三陰三陽和三焦相關的臟腑生理失常所反映的臨床證候為根據來辨識疾病的。方劑辨證亦不例外。所謂方劑辨癥，就是根據某一方劑內葯物的總體綜合效能及其適應的證候範圍作為模式來辨識病人所見的癥狀，並就其所表現的癥狀及其所集合成的徵候群，根據病人所見病證的病因、病機，進行區辨、對比、分析、對應，從而決定治法方葯。每個方都有相應的證，只要有此證即可用此方，常稱「湯證」。或稱湯方辨證，也就是所謂的「方劑辨證」。
「湯方(方劑)辨證」的實質就是找出湯方的適應證， 這是《傷寒論》運用得最廣泛的一種辨證方法。在《傷寒論》中，除敘述太陽證、陽明證、表證、表裡證之外，《傷寒論》有「桂枝證」、「柴胡證」等提法,如:「太陽病，桂枝證」(第34條) 「病如桂枝證」(166條),「傷寒中風，有柴胡證」 (101條)。由此推及他經他證，其他病證雖未明言為某某湯證，但其條文體例率多為先敘證而後曰「某某湯主之」、「與某某湯」、「可與某某湯」、「宜某某湯」等，形成了每一證與每一方直接對應，亦即『方證對應』，方與證互為約束互為限定，方因證立，形成方證一體的內在聯繫。可以說方劑辨證在《傷寒論》辨證中是占重要地位的，很值得研究。
簡言之，湯方辨證就是以方藥組合的總體效能及適應範圍(證候)、選定某一特定與其相對應可適應的證群的辨識方法，亦即尋求方證對應關係的思辨方法。湯方辨證是從辨明湯方適應範圍之中印證病證的病因、病位與病機。而其他辨證方法則是通過辨明病因、病機及病位來指導立方、處方。湯方辨證對於病證的辨治一般是先述方名，而後列述所治病證，最後列述方葯組成及煎服方法，這是一種以湯方及其適應範圍來辨識所見病證的思辨方法。這種辨證方法盛行於《傷寒論》、《千金方》、《普濟方》、《太平聖惠方》等方論專著，在中醫歷代甚多著述中亦有蹤跡可覓。兩千年來在一定範圍內運用著。現代的經方大家亦多有崇用湯方辨證之法者，經方大師胡希恕教授就說過一句名言:「方證是辨證的尖端」。
二、湯方(方劑)辨證的源流
湯方辨證之名雖是近些年來才被提出，但事實上它卻早已為歷代醫家所應用。遠在中醫系統理論體系最初形成之際，在《五十二病方》與《內經》的秦漢時期，人們已開始使用復方治病，馬王堆漢墓出土的帛書《五十二病方》，是我國現存最早的一部方書。記載了52例疾病的醫方，共載醫方210多個，這些方劑雖葯味簡單，也沒有方名，但已具備方劑的組成特征，有著「君臣佐使，」的組合法則，其所治疾病，亦根據不同證情而進行葯物加減，根據不同的病癥選取不同的醫方。從這種以病癥為根據組合湯方，及調整方內葯物以適應病情的變化的辨證施治觀念，已可看到湯方辨證之萌芽寓於其中。《內經》中載有十三方，這些方劑皆有其各自的適應證，如「有病身熱解隳，汗出如浴，惡風少氣……病名酒風……以澤瀉、朮各十分、糜銜五分、合以三指撮為後飯」又如治療鼓脹，用「雞矢醴」方。以「生鐵落飲」治狂病，四烏賊骨一蘆茹丸治「血枯」病等，也都具有湯方辨證、辨病論治的特點。可見《內經》已有方證對應的思辨方法，其組方是以病證為根據，有是證而制是方。
至東漢張仲景「博采眾方」著成《傷寒論》，運用湯方辨證尤為廣泛。其所制112方，有方名，有病證，雖係以六經分證，然在每一經病中，對具體病證仍以湯證分辨，如在太陽病中，有桂枝湯證，麻黃湯癥，葛根湯證、大小青龍湯證等；在陽明病中有白虎湯證和三承氣湯證等。如原文166條「病如桂枝證」(宋本，以下同),149條：「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。……」明確提出了「桂枝湯證」、「柴胡湯證」這是典型湯方辨證的條文。明確提出了「柴胡湯證」這一從方識證的辨證的證名，亦即用桂枝湯柴胡湯來統識「證」。第317條更說:「病皆與方相應者,乃服之。」突出了「方證相應」湯方辨證的特色。
《金匱要略》有著同樣的精神。書中提出了歷節病「百合病、血痺、肝著、腎著」等證名，也有對應的治療方，如百合地黃湯治療百合病；桂芍知母湯湯治歷節；黃耆桂枝五物湯治血痺；腎著湯治療腎著；茵陳五苓散治黃疸；桂枝茯苓丸治婦人癥瘕病；膠艾湯治胞阻；甘麥大棗湯治臟躁等。
晉?葛洪《肘後備急方》，介紹了有關辨病論治的內容，如對卒心痛、傷寒、痢疾、天行疫病、溫疫、瘧病、黃疸、沙虱、乳癰等病，便於讀者在倉卒之間按病索方。唐孫思邈在《千金翼方》中對《傷寒論》的整理采取了「方證同條,比類相附」的方法。《外臺》，以至宋代的《聖濟總錄》、《太平聖惠方》等方書中，也有更多屬於辨病論治的方葯。宋代傷寒家朱肱將方證簡稱為「藥證」,他說:「所謂藥證者,藥方前有證也,如某方治某病是也。」清代以後,更為重視湯方辨證，仲景方證相應愈益受到醫家的重視。
近現代, 許多醫家仍然以方證相應說為臨床指導思想，進行湯方辨證的治療方式，取得顯著療效。現代名醫岳美中、吳佩衡、范中林、胡希恕、劉渡舟等大家擅用經方,在湯方辨證和古方今用方面發揮並創造了許多新途徑。
三、湯方(方劑)辨證的意義
方劑辨證，從表面上看可能被理解為一種簡單的方劑與癥狀對應的膚淺的辨證方法，其實不然。從辨證方法的源流來看，其他辨證方法亦可說是皆由湯方辨證歸納總結而出，各種辨證方法雖然辨證形式或有不同，但都不出湯方辨證的內容範圍。現行中醫之各種辨證方法著重於從疾病的病機(包含病因、病理、病位、病性)、癥狀表現、病勢發展與預後、以及分型等方面辨識疾病。而方劑辨證所探求者除此而外，還在於探求方葯的效能所主及方證的契合關係等。就以現在通行的辨證論治來說，其辨證的目的就是為了尋求相應的有效的治療方法，也就是尋找有效的湯方，重在求效。從這個意義上來講，現在所用的各種辨證方法中都包含著湯方辨證，亦即湯方辨證貫穿於一切辨證方法之中。
不管何種辨證方法，都僅限於對「證」的辦析。辨出證，只是辨證施治的第一步，六經辨證、八綱、臟腑、衛氣營血、三焦等辨證方法，莫不如此，證辨出後，進一步是對證施治，仍然需要由方劑辨證完成，就是在這個辨出的證的基礎上再根據病情進行選方、擬方等一系列思辨活動，選擇出恰當的方葯以後，整個辨證才算完成，也就是說，不論是臟腑辨證、經絡辨證，還是八綱六經辨證，最終都要落實在方證上。
就以心脾氣血兩虛的辨治為例，根據其心悸、健忘、失眠多夢、食少便溏、倦怠乏力、面色萎黃、脈細弱、舌淡苔薄白等癥候分析，若從臟腑來辨，則屬心脾，從氣血津液來辨，則責之為氣血，從八綱來辨，則論為虛，從病因來辨，則是飲食勞倦內傷。如此通過臟腑、八綱、氣血津液、病因等辨證方法的綜合運用，歸結為「心脾氣血兩虛」證，這只能說是辨證的第一部。再根據其一系列證候進行下一步的方劑辨證，然後選方、辨方、擬方找出與此證型相應相合的方劑，最終選出與心脾氣血兩虛對應，能氣血雙補的歸脾湯。
方劑辨證既可獨立運用於臨床，又能融合各種辨證方法於一，其本身即具有病因病機及理法方葯的綜合概念，其要點是:必須有豐富的臨床經驗作基礎；以廣博的知識信息為條件，然後選用有效方劑為目標。其間之葯物與方劑知識和中醫基礎理論緊密聯係，一定的方劑體現著一定的用葯規律，一定的方劑體現著一定的理法。因而有「醫之為學，方焉耳」 (《類聚方》)的說法。
四、湯方(方劑)辨證與方證對應
中醫治法雖多種多樣,然而這些辨證都是以中醫理論為根據，從不同角度，不同方向，尋找一組相對穩定的證候群，辨方藥的適應癥。然後以證應方進行治療。一般將方葯治療分為辨證論治和專病專方等治療體系，這幾種治法實為一體，最後殊途同歸都離不開「方證對應」原則。
清代喻嘉言解釋方證相(對)應說為「有是病即用是葯，病千變葯亦千變」提出「治病必先識病，識病然後議藥」，說明其重視病與藥的相關性,及方(藥)證相應治病。
喻氏之後，柯韻伯在《傷寒來蘇集》中，認為「仲景之方，因病而設，非因經而設，見此癥便與此方，是仲景活法」(《傷寒論翼．陽明病解第二》) 高度評價方證相應的思想。表明其對經方方證辨治深有體會。
清代名醫徐靈胎對方證相應說的闡述則更為深刻。《傷寒論類方》是他研究《傷寒論》30年的心得。徐氏認為「方之治病(此處之病係指方癥)有定(此句指方癥相應而言)，而病(此病指病因而言)之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變萬化而應用不爽，此從流溯源之法,病無遁形矣!」。這是說方隨證變,病證有變方亦隨之而變,可見其對方證相應的辨治方法體會甚深。
方證對應(相應)說強調方與證的對應性,方劑和證之間存在著一定對應的關係。方證對應，是說方與證互相對應。方證對應的方,要有明確應用指征，《傷寒論》、《金醫要略》的方劑配伍嚴謹,指征明確,只要對證用藥,臨床療效都頗為肯定。講方證對應,就必須以這些方為基礎。劉渡舟老師指出:「要想穿入《傷寒論》這堵牆,必須從方證的大門而人」。劉老師強調「辨證知機」。所謂「辨證知機「,就是識病機,辨方證。老師還說:「……中醫學以辨證為先,惟《傷寒論》一書,祖述岐黃之學,發明湯液之旨,對於辨證論治,獨領風騷,高出人表,而為中醫之魂。《傷寒論》總結了六經辨證的規律,又厘定了主證、兼證、變證和夾雜證四個層次。在臨床辨證時,應先抓主證。主證是指決定全局而占主導地位的證候。所以主證是綱,綱舉而目張,對附屬於主證的兼證、變證、夾雜證等也就自然迎刃而解」(《劉渡舟醫學全集》(注一)) 這段話指出了辨方證的要領與意義。
善於正確的辨方證,是活用經方的首要條件，識別方證是經方派中醫的基本功。臨床有無療效，決定於方證是否辨的正確,方證是否對應。由於經方的癥狀組合非常嚴密，方證的識別具體而細緻，這方面臨床思維的訓練就非常重要，確實需要相當時日的歷練。
方證對應之間，方以證立,方隨證轉，兩者渾然一體，有是證,用是方,有是證用是藥,無是證則去是藥, 辨證的精髓在於辨方證,不在於具體的病名。不必受病名之約束。病名只是一個概念,只是對不同屬性癥狀的分類法。應用經方主要是以病機統病,見病知源，不拘病名,以方對證用於治療。臨床上，疾病譜雖然不斷變化，但機體反映病變方式的證沒有變，掌握住證，就能使用古方治療今病。即使是一些病因並不明確的疾病，中醫學依然有其治法。方以載道，可以說方證相應得治療方法，是至精至約的辨治大法。從方證相應入手，是進而研究其它方證以至湯方(方劑)辨證的最好方法。
五、湯方(方劑)辨證的優點
(一)有序性
在《傷寒論》中，張仲景在整體宏觀的基礎上，運用陰陽學說，把臨床上一大堆看起來雜亂無章的癥情變化及體徵聯繫起來，歸納為一個個具有特徵性的湯證，例如：表現的證候群是：惡寒、發熱、無汗、頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛、喘息、脈浮緊、寓有寒邪外襲、衛陽被遏的病機者則為麻黃湯證。又如表現的證候群是：發熱、自汗出、惡風、頭痛、舌苔薄白、兩脈浮緩，寓有風邪外襲，營衛不和的病機者，則為桂枝湯證。就是這樣，《傷寒論》每一湯方均是針對了每個特定的方證，臨床時上不論面對任何疾病有是證即用是方，便可取效，這就是張仲景的有序性辨證思想，落實在有序性的治療方劑上。
(二)具體性
《傷寒論》的 「方證」包括了六經病的具體證候類型。而方劑辨證就是根據具體方劑的適應證等來辨證的，因此方劑辨證證是六經辨證的深化，《傷寒論》原書皆以「辦××病脈證並治」名篇，以辨病、脈、證為核心，以方葯治療為最後指歸，把辨病識證與用方遣藥有系統地結合來。體現了張仲景「隨證治之」的原則。
《傷寒論》中許多有證有方的條文。形成了證與方應、方隨證立的連係。張仲景強調「病(證)皆與方相應，乃服之，」從而使辨證論治具體化落到了實處。
(三)靈活性
方劑辨證，專注於追尋方證對應，有人或許會懷疑是否會失去靈活性。應該知道靈活的處方是靈活辨證的結果。目前的辯證方法通常多遵循診斷、辨析、定法、論方的模式，在一定程度上也不免成為教條。而方劑辨證則是以方的適應範圍選定對應證候的辨治方法，也是以證的表現形式尋求其治療方劑的辨治方法。湯方的多變，正是調整及追求方劑有效性的過程及目標。這其間可以說概括了整個辨證施治的內容。其內涵和外延均較之於其它辨證方法要深遠得多。
方劑辨證「有是證而用是方」不必拘於日數，也不必拘於用何種方法所致。而在復雜的疾病變化中，癥狀表現多樣，一時難以確定，仲景又提出了「但見一證便是，不必悉具」的辨治原則，充分表現了方劑辨證的靈活性。
(四)簡捷性
方劑辨證的方法採用的是以方類證，以方辨證。這種方法能使人很快速的把證與方有機地聯係起來，每當提及某方便知該方的治證如何。每當接觸某癥，思維中便會自然地閃現出某個方子來，特別是在辨識方證對應時，只需掌握有關證的某些指標，無需套用繁瑣的辨證程序。
由於方劑辨證的形式是在類方中將病證尋求對應。這種方法逐層分析漸次深入的辨析。在掌握到一定熟練程度之後，往往能夠觸發靈感，油生為臨床上的「頓悟」，只要對病情有所了解認識，便能自然迅速聯想到屬於某方證而逕用某方，或以某方加減運用。方劑辨證在臨床上具有這種簡捷迅速的特點，因此尤其適合於急重證患者。
(五)高效性
方劑辨證不需要作繁雜的病機(含病因、病位、病性、病勢)分析，而這些內容已含蘊於方劑辨證中，根據方劑的功能作用及特定適應證與患者的癥狀進行對應，確診為某方證，有是證則用是方，證與方緊密而迅捷地聯繫在一起，可縮短診斷處治程序。方劑辨證常用的這些名方針對性強，是直接治療疾病的方葯，力專效宏。療效高於其他辨證方法。
六、湯方(方劑)辨證的方法
湯方辨證的每個湯方都有各自的主病、主癥及病機。湯方所治的主要病證，是謂主病；在湯證全局中佔主導地位，能夠反應病情病機本質的脈證是謂主癥；
病機則是湯方所主病證的病理機制。如桂枝湯主病為太陽中風，主證為頭項疼痛、發熱、汗出、惡風、脈浮緩；病機則為營衛不和。凡見到病為太陽中風，不論其癥狀表現為何皆可用之：凡見證不論為傷寒、中風、雜病，只要有頭痛、發熱、汗出、脈浮緩皆可稱之為桂枝湯證而用之，凡病機為營衛不和不問其在何經為何病亦皆可稱之為桂枝湯證而用之。……這種以湯方的主病、主癥和病機，作為辨證的依據，而投予某湯方施治，就是方劑辨證的主要方法及內容。
《傷寒論》各個方證都具有相對的獨立性，針對性強，久經考驗，力專效宏，有的條文「…湯主之。」有的條文則明言「××湯證。」。如此能使人見證知湯，見湯明證。故當屬湯方辨證的首選。而實踐亦證明《傷寒論》的方劑是久經檢驗的有效方劑。只要按《傷寒論》條文所述的湯證的適應證及病機處方用藥，療效十分顯著。
那麼應該如何根據《傷寒論》的方劑用於湯方辨證呢?主要是抓主證及辨病機。
(一)抓主證
主癥是適應證中最主要的癥狀，是指決定全局而佔主導地位的證候。當癥狀紛雜呈現，無所適從時，要善於抓主癥。因為只有主癥，才能反應病證的本質。才具有特異性的診斷價值。所謂本質，就是指疾病發生、發展的基本病機，是可靠的臨床證據，是辨證的眼目；它又是相對穩定的證候的集合，與其相應之方有著特異性的聯繫。所以，主證也是臨床辨識方證的標誌。只有抓住方證的主證，臨床才能掌握並靈活地應用該方證。
《傷寒論》中那些是主癥？可以說:《傷寒論》中各證所列舉的癥狀，都是能反應疾病本質變化的癥狀。縱觀《傷寒論》全書，各方證所列之癥狀，確實大都是主癥。《傷寒論》中每個湯方都有各自的主癥。如原文13條言明桂枝湯的主證為：「頭痛、發熱、汗出、惡風。」35條麻黃湯主證：「頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘」後世稱之為麻黃八證。98條：「往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔」稱為柴胡四證。餘如以「煩渴、汗出、高熱，脈大」為白虎湯主證：以「不大便、腹滿痛、潮熱譫語」為承氣湯主證；以「腹滿而吐，食不下，自利益甚」為理中湯主證；以「四逆、下利清谷、小便清長、脈微細」為四逆湯主證；以「消渴、氣上撞心、飢而不欲食，食則吐蛔」為烏梅丸主證等等。六經方證的主證，是辨證的關鍵，反應了疾病的基本規律，是最可靠的臨床依據。是湯方應用的主要依據。
又如大黃黃連瀉心湯的主證是「心下痞，按之濡，其脈關上浮」，患者出現以上證群，就可辨為大黃黃連瀉心湯證。它如「脈結代、心動悸」是炙甘草湯證之主證。「脈浮、消渴、小便不利、小腹急迫」等是五苓散證的主證等等。每個方證皆有主證。這些主證也可以簡化歸納出主證中之主證，如麻黃湯證以「無汗惡寒」為主證，桂枝湯證以「汗出惡風」為主證；葛根湯證以「項背強」為主證，柴胡湯證以「胸脅苦滿」為主證，瀉心湯證以「心下痞」為主證……。
《傷寒論》辨主癥的另一種方法就是不強調主癥齊全，有時候只要出現一個主癥，即可辨為是某某湯證。如原文96條說：「傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之。」小柴胡湯證雖然有四大主癥，但論中除第96條以外，其他條文中沒有一條是四癥俱全的，第37條只有「胸滿脅痛」一癥，即用了小柴胡湯，所以張仲景說：「傷寒中風，有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具。」這是個非常重要的原則。這個原則不僅適合於柴胡證，也適合於桂枝證；不僅適用於傷寒，也適用於雜病。如原文26條白虎加人參湯證以「大煩渴不解」為主證，故173條「大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者」，174條「傷寒無大熱，口燥渴，心煩背微惡寒者」。175條「渴欲飲水無表證者」皆得用此。又如大承氣湯在《傷寒論》中應用的一共有十九條，但沒有一條是痞、滿、燥、實四癥具備的，如第25條：「腹滿不減。減不足言，當下之，宜大承氣湯。」只見「腹滿」一癥即用大承氣湯。若許多證必待諸癥俱全始肯用方，無異於守株待兔，徒勞而無功。
要善於抓住主證，還有兩個要點:一是從患者複雜的多個癥狀中抓住1～2個，最多不超過3個主要癥狀，以主癥為綱，結合兼癥來尋求方證的對應關係；二是應明確某一方證條文中所具備的主癥，如桂枝湯證：「頭痛、發熱、汗出、惡風」這4個癥狀中那一個或兩個癥狀為主癥？欲正確認識，不妨遵循《傷寒論》的文體規律來探討。一般來說，在方證條文中「……者，……主之。」其「者」字之前的1～2個癥狀往往是最具有鑒別意義的主癥。如「太陽病、頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。」該條文中「惡風」、「汗出」就是主癥。又如：「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之。」此條中「不汗出而煩躁」則是主癥。在臨診中只要正確地抓住了主證，針對性地選擇恰當的湯方，必然能獲得滿意的療效。
(二)辨病機
病機，即發病機理之義。也是對證候病因、病性、病位的高度概括。通過辨證分析，找出每一個方證的病因病機，是方證辨析的重要內容之一。明辨病機是臨床論治的前提。《素問?至真要大論》曾說：「謹守病機，勿失其宜」，可見掌握病機的重要意義。
辨病機也是《傷寒論》湯方辨證的重要內容，每一個湯證有其特定的病機，方劑辨證的要點就是病機必與湯證相符合。《傷寒論》的絕大多數方證皆可通過脈證辨析來探討其病因病機。如原文12條曰：「太陽中風，陽浮陰弱……桂枝湯主之。」意即說明桂枝湯證的病機為營弱衛強，營衛不和。故53條：「病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾……。」64條：「病人藏無他病，時發熱自汗出不愈者，此衛氣不和也……。」97條：「太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強……。」雖證狀表現不盡相同，病也不一定為太陽中風表證，但病機相同，故皆用本方。小青龍湯證40條指出其病機為「傷寒表不解，心下有水氣」，41條「傷寒心下有水氣」亦用之。
原文124條：「太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞭滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也。抵當湯主之。」本條抵當湯證，條文在辨別適應證時對病機也進行了辨別。認為是「熱在下焦」，「太陽隨經，瘀熱在裡」，這樣使「脈微而沉」、「少腹鞭滿、「小便自利」等臨床表現屬抵當湯證正確無誤，提高了辨證的正確性。又247條麻子仁丸證「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約」，趺陽脈浮而澀，即概括說明麻子仁丸證胃熱脾約，津虧腸燥的病因病機。
從病機角度使用仲景湯方，有時也不必拘泥於書中所論之證候。只要是所揭示的疾病本質，與該方證的基本病機相同，使用該方同樣可取得療效，由此引導了後世的「同病異治」和「異病同治」方法的廣泛應用。例如原文71條：「……若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。」223條：「若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。」這兩條臨床表現基本相同，但處方卻用不同的方劑。條文中雖沒有說明病機，但主要還是通過辨別病機，將基本相似的臨床表現辨為不同湯證的。前述豬苓湯(223條)及五苓散(71條)證皆有口可小便不利。兩者雖證同但病機不同，治方就不同，豬苓湯為陽明病熱證陰虧有熱、水氣內停證；五苓散為太陽蓄水證，這就是「同病異治」。
至於異病同治，如豬苓湯即治陽明病熱證陰虧有熱、水氣內停證，又治少陰病熱化證之下利心煩不得眠證；五苓散既用於太陽蓄水證，又治霍亂病熱多欲飲水證。理中湯證277條指出其病機為「以其臟有寒故也。」所以335條：「霍亂……寒多不用水者」，395條：「大病差後，喜唾久不了了，胸上有寒」者，皆以此湯治之。還有烏梅丸之治療蛔厥證和久利證等等，皆屬異病同治之例，其關鍵都在於病機相同，故可一方通治之。由上可見，辨病機在方劑辨證中起著至關重要的作用。這種以病機作為湯方運用的依據，只要病機相同，不論何經何病，證狀表現如何，皆可辨為某湯證而投某方的方法，體現了《傷寒論》治病必求其本的精神。通過應用綜合歸納，方證辨析，掌握異病同治的基本規律。才不致於膠柱鼓瑟，才能不斷地拓寬經方的臨床應用範圍。
病機是立法選方的重要依據，一種病機必定具有與之相應的治法方劑。但方劑應用的的適應證往往並不局限於一種病證，從病機觀點出發則是適用於多種病證。例如桂枝湯原治太陽中風、發熱、汗出、惡風、脈浮緩，後世用之治頭痛、背痛、坐骨神經痛、口眼喎斜、皮膚瘙癢、下利等，這些病證雖與太陽中風證的表現不同，但它們的主要病機相同，皆為風邪侵入太陽經脈，營衛不和，經氣不舒所致。桂枝湯具有調和營衛之功效，故用之皆癒。又有醫家從桂枝湯方義推考得出：桂枝湯不僅有解肌發汗，調和營衛的作用，尚有滋陰和陽之效，由此確認氣血失調及陰陽違和實為桂枝湯證基本病機之一，運用這一規律。臨床上又常用桂枝湯治療內傷雜病，如胃脘痛、腹瀉、失精、目眩等氣血失調、陰陽不和所致之病證，擴大了桂枝湯的使用範圍。又如第387條：「吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。」本條「身痛不休」的病機也是「營弱衛強」。故可用桂枝湯治療。可見，運用《傷寒論》中的方劑，只要抓住病機，就可以治愈很多病證，並不只限於《傷寒論》所指出的那些有限的病證。
七、方劑辨證的其他要點
(一)靈活加減
徐靈胎說「用方之妙，莫如加減；用方之難，亦莫如於加減」(《醫學源流論》)。活用成方，關鍵在於加減進退。臨床處方既要「制方有定規」，還要隨證加減損益變化。臨床必須在辨病處方的基礎上，揆度患者陰陽盛衰，表裡寒熱，病情進退，及正氣強弱；靈活加減化裁。 「以期無纖毫之扦格，庶可藥到病除而無遺人夭殃之誤。」
方證相應的加減應用要在不影響破損原方整體性和療效的前提下變化，如徐靈胎所說「能識病情與古方合者，則全用之，有別癥，則據古方加減而去取損益之。」如此「使無一藥之不對癥，自然不背於古人之法而所投必有神效矣。」(《醫學源流算》)。總之方藥加減務期先洞明原方之奧旨，並合於證情，否則寧可另選他方，絕不可生加硬減，削足適履。
仲景方，其加減亦頗具匠心，可謂深得用方之妙，即以桂枝湯為例:桂枝湯有桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯加減方。1.桂枝湯加味方:有桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯、枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯、小建中湯、桂枝加大黃湯等。2.桂枝湯減味方:有桂枝去芍藥湯。3.桂枝湯有加有減方:有桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去桂加茯苓白朮湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等。每一方中之每一味藥之加減皆極巧妙嚴謹，有時組方不變，但份量變化主治就改變，方名也隨之不同。深入研究及變化應用自能得其妙奧。
(二)掌握用量
《傷寒論》方證之間的對應關係極為嚴密，甚至方中劑量與證都有密切的對應關係。傷寒論原文中每個證採用固定的方劑，雖有加減，但主方是固定的。古今度量雖有不同，但用藥時的劑量仍應遵從論中比例，這樣才有利於臨床的客觀定量，便於標準化，容易重覆。
例如小柴胡湯臨床用治感冒發燒，及一些外感內傷的發熱。效果一般是很明顯的，關鍵在於柴胡的用量，柴胡用至一兩，退熱迅速，若按常規劑量用三錢左右則不效。這可以從仲景小柴胡湯原方:柴胡八兩，其餘藥為二兩，配伍比例中清楚聊解。再如炙甘草湯，主治脈結代、心動悸，用於治心肌炎、冠心病、風心病等所致的心律失常、早搏。但臨床炙甘草湯的處方中，原方以炙甘草為君，量較大，特別是地黃一斤尤妙，又用清酒同煎。這些對於治療心血管病無疑是很重要的，研究也表明地黃大劑量擴張血管、小劑量補血養血。又如以五苓散利尿，若按仲景方劑量，利尿效果最佳；若各藥以等量投與，則利尿效果明顯減低。不按《傷寒論》方中劑量比例用藥，處一個面目不全的方劑，而名曰傷寒論某湯方，而欲求其有顯著療效，無異於緣木求魚。
名老中醫岳美中曾指出：「讀《傷寒論》、《金匱要略》不僅要誦證配方，於用量上尚應注意。」，應用仲景之方不僅方藥宜守原意，用藥比例亦應按原方規定，甚至加減也以遵其所述為宜，若任意加減，時而明顯影響療效，許多醫家對此皆有深切體會。因此，臨床上運用《傷寒論》方劑時，要尊重原方配伍和劑量比例，如果只強調辨證論治，對《傷寒論》方劑隨意加減，是難以取得較好療效的。以此為鑒，對其它老醫師精心研創的專病專方也要細心揣摩，多加留意，不要隨意加減，得其要領方能運用自如。
(三)熟讀條文
方劑辨證的直覺思維形式於在臨床時，並不是心血來潮毫無根據地胡猜亂想，它是以千百次的實踐經驗為基礎，以廣博的醫學知識為前提，唯有經過長期的學習思考和反覆實踐，才能迸發出直覺思維的靈感，才能夠進行直覺的方劑辨證。俗言說「心中有湯頭，臨證用不愁」，同樣「心中經方熟，方證不用愁」。作為醫生要有充足的方劑信息量，如果記憶中沒有儲存足夠的方劑，那麼要談方劑辨證只是一句空話，因此要多讀書，多記方劑，尤其要強記《傷寒論》及《金匱要略》中以方識證的條文，在運用湯方辨證時才能做到方證嫻熟於心，以足夠的信息量去分析、對應患者出現的癥狀。
八、結 語
綜上所述，湯方辨證在中醫基礎理論指導下，依據方劑的適應證等進行辨證的一種辨證方法。它溶理法方藥於一體，將醫學理論與臨床實踐密切結合在一起，是臨床上行之有效而較為實用的辨證方法。是有經驗醫生在臨床上最常用的辨證方法之一，在一個相當長的時期內，方劑辨證是一種佔主導地位的臨床辨證方法，即使在各種辨證方法逐漸形成以後，仍然是臨床家臨癥的主要思辨方法之一。深入湯方辨證的研究及運用，對中醫治療學的普及和提高能起到促進發展的作用。(原刊於2000年7月中華中醫學理學會會刊，2010年修訂)
