【摘要】 糖尿病是一種有遺傳傾向的內分泌代謝疾病，以高血糖和高血糖繼發的脂肪、蛋白質、水、電解質紊亂為特征，其典型表現為多飲、多食、多尿及消瘦，隸屬于中醫的“消渴”的范疇，其患病率有逐年上升趨勢，目前尚無較為理想的治療方法，已引起世界醫學工作者的廣泛關注。近年廣大學者遵循中醫辨證論治方法，應用現代科技手段，對本病進行了大量研究。現將有關中醫辨證分型的近況作一綜述，以期對今后的深入研究有所裨益。
【關鍵詞】 糖尿病 中醫證型 文獻綜述
古代醫家對消渴病認識及分型
我國古代傳統醫學對糖尿病早有認識，屬“消渴病”范疇，《內經》對消渴的論述雖散見于各篇之中，然頗為系統精詳，對后世中醫消渴理論的發展有著深遠的指導意義。《內經》根據證之主次，而將其分為上、中、下三消，如“肺消者，飲一溲二”(《素同·氣厥論》)，即上消;“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”(《靈樞·師傳》)，即中消；“肝脈……腎脈……微小為消癉”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)，即下消。時至宋元時期，“三消”理論逐漸形成。金元時期的劉河間、張子和等發展了三消理論，提倡三消燥熱學說。
總括歷代醫家的認識，消渴病是由體質因素加之飲食失節、情志失調、高年勞倦、外感邪毒或藥食所傷等多種病因所致，內熱傷陰為其基木病機特點，以多飲、多食、多尿或尿有甜味、疲乏少力或消瘦為典型癥狀。內熱傷陰耗氣，可陰損及陽，致人虛損；正氣不足，易受外邪，或陰虛內生邪毒，可變生癆嗽、淋濁、瘡癰、癬痱；陰虛燥熱，或內生濁毒，液竭陽脫，可變生嘔逆厥脫急癥；久病入絡，絡脈瘀結，更可導致胸痹心痛、中風、水腫、關格、視瞻昏渺、脫疽等多種繼發病癥。
據全國首屆中醫糖尿病學術會議紀要報道［1］，突出了傳統的三消辨證分型法，充實了陰陽、臟腑、氣血津液的辨證內容。
現代醫家對糖尿病辨證分型的研究
1.根據發病的病機分型
趙虹［2］依據符合who糖尿病（西醫）專業委員會的分類標準與診斷標準，選擇臨床400例2型糖尿病患者進行中醫證型分析，以中華人民共和國中醫藥行業標準為主要依據，分其為2型糖尿病無癥狀型、肺胃燥熱型、氣陰兩傷型、脾虛痰阻型、瘀血型。程漢橋等［3］認為，消渴病乃津液代謝失常之疾病，肺、脾、腎、肝以及三焦、膀胱在津液代謝中都起到著重要作用，然脾居中屬土，為氣機升降之樞紐，水津入胃，必須經過脾的散津作用才能敷布于全身，故脾在消渴發病及其發展過程中起著重要作用，以此理論為指導，其將消渴病脾虛分為脾虛氣弱、脾虛濕阻、脾虛夾瘀、肝郁脾虛、陽虛水泛、氣陰兩虛6型施治。李普宏［4］根據患者的主要臨床特征，結合兼癥、舌脈等進行綜合分析，辨為肝腎陰虛、脾腎陽虛和膽胃濕熱3種證型，同時對血瘀者給予統計。王家林等［5］辨證治療糖尿病200例觀察分為肺腎陰虛、腎虛液枯、肺胃燥熱。蔣素玲［6］根據消渴病的病因病機分了3期，即消渴病隱匿期、消渴病期、消渴病并發癥期論治。張慶蘭［7］根據糖尿病的病因病機和發生發展分為4型：脾氣虛弱，氣化失常型；陰虛熱盛型；氣陰兩虛，絡脈瘀阻型；陰陽兩虛，痰瘀互結型。劉志群［8］分為肺熱津傷型、胃火熾熱型、肝膽濕熱型、肝氣郁結型、氣陰兩虛型。
呂仁和［9］通過對《內經》的研讀和多年臨床經驗，結合西醫對糖尿病的認識，提倡在分期的基礎上進行證候學研究。將糖尿病分為三期論治：一期(糖尿病前期)即脾癉期、二期(糖尿病期)即消渴期、三期(糖尿病并發癥期)即消癉期。各期又按中醫辨證分若干型。脾癉期分為陰虛肝旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛3型；消渴期分為陰虛燥熱、肝郁化熱、二陽(胃腸)熱結與肺胃實熱、濕熱困脾、肺熱化毒、氣陰虛損兼見經脈失養6型辨治。消癉期根據涉及組織器官并發癥的不同，根據各自的病因病機進一步分期、分型辨治。王暉、王健康等［10］認為肝臟是糖尿病的病變中心，氣機失調是糖尿病的基本病機。故調暢氣機是糖尿病的治療大法，其將糖尿病分為三期九型，即早期：氣郁燥熱期，主要有肺郁燥熱型、肝郁燥熱型、脾郁燥熱型；中期：氣陰雙虧期，主要有肺虛型、脾虛型、腎虛型、肝腎虧虛型、心腎虧損型；后期：陰陽兩虛型。
2.根據陰陽辨證與氣血津液辨證相結合分型
參照2004年衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》關于“治療消渴病（糖尿病）的臨床指導原則”所確定的辨證標準，并結合臨床實際，初擬設陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、血瘀氣滯證4大證型，目前多數中藥新藥研究都以此分型為基礎進行臨床研究。祝諶予等［11］根據糖尿病的臨床癥狀(含并發癥)制定氣虛、血虛、陰虛、陽虛、血瘀、火旺等證的辨證標準，對糖尿病患者進行辨證分型，發現糖尿病多具有虛、火旺、血瘀、兼夾證的病理特點，歸納為7個證型:陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽兩虛型、陰陽兩虛火旺型、血瘀型。以氣陰兩虛型最為多見，約占60%。林蘭［12］根據陰、陽、寒、熱辨證將消渴病辨證分為3型，每型又根據臟腑辨證分數證。①陰虛熱盛型包括肺胃熱盛、心胃火盛、心火亢盛、肝陽偏亢4證;②氣陰兩虛型包括心肺兩虛、心脾兩虛、心腎兩虛、心肝兩虛、肺氣陰兩虛5證:③陰陽兩虛型包括腎陰陽兩虛、脾腎陽虛、脾胃陽虛、心腎陽虛、心陽虛弱5證。王永炎［13］評說此3型代表了病程發展的早中晚三個不同時期，其中陰虛貫穿疾病的始終，為病本；氣陰兩虛為基本癥候；血瘀為主要兼癥。該分型作為“中藥新藥治療消渴（糖尿病）的臨床研究指導原則”的辨證標準［14］，及2005年中國中西醫結合學會糖尿病專業委員會通過的中西醫結合治療糖尿病診療標準（草案）［15］。
3.根據病情發展辨證分型
王立人［16］認為糖尿病分期是中醫“傳變”理論的延伸，是從病情的演變趨勢給出既表述當前又預示未然的“動態時相性”特征，為預防和防變提供依據，提出將糖尿病按病情發展動態分為內消期、消渴期、代償期和傳變期4期，并討論了各期的形成條件、診斷標準、各期之間的內在聯系及其與中醫辨證和西醫分型的關系和分期的意義。張延群［17］認為本病的基本病理變化是由氣陰兩傷開始的。燥熱現象是由陰傷太過而致，屬于標證。氣虛則精微物質不能生化而滯留血液(血糖升高)，或由尿中泄漏而出(尿糖陽性)，致使陰精虧虛，陰虛生內熱，內熱盛又耗氣傷陰，形成惡性循環，氣陰兩傷又可導致氣血瘀滯及陰陽兩虛，終致病情遷延復雜，變證百出，甚則陰竭陽脫昏迷死亡。并將消渴病的病理變化過程分為4個階段，即按氣陰兩虛燥熱熾盛氣虛血瘀陰陽兩虛依次轉化。周書春［18］根據有關文獻和臨床經驗，認為脾虛濕滯是消渴病發病的病機關鍵。李學軍［19］提出“四消”分期法：浮消期，為糖尿病高危人群，或為糖耐量遞減階段：微消期，為血糖已達診斷標準，空腹胰島素水平可高于正常或基本正常，餐后胰島素分泌遲緩，高峰后移：正消期，多表現為氣陰兩虛、痰瘀互結的體征。此期患者空腹胰島素分泌多不足，同時可見大小血管瘀血、血脂紊亂、血液粘稠度高等，并可出現早期可逆的并發癥的生化指標:末消期，除血糖升高、胰島素分泌降低、血脂紊亂外，可出現并發癥特征，如動脈硬化、腎功能下降、大量蛋白尿、眼底有新生血管形成等。
糖尿病中醫證型與現代醫學相關性研究
近年來糖尿病中醫證型與現代醫學相關性研究倍受關注，其中在糖、脂代謝方面的研究尤其深入。
1.血糖和糖化血紅蛋白
李紅［20］比較各證型治療前后血糖及糖化血紅蛋白差異有顯著性。治療前氣陰兩虛型與痰瘀夾雜型與餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白比較有顯著性差異。燥熱津傷型與氣陰兩虛型的空腹血糖比較有顯著性差異。而劉紅英［21］經過7年的觀察發現，病程較短的陰虛燥熱型糖化血紅蛋白最低，同時并發癥最少；病程最長的陰陽兩虛型糖化血紅蛋白最高，同時并發癥最多。
2.血小板分析
王玉明等［22］發現，糖尿病患者血小板平均體積(mpv)和血小板分布寬度(pdw)均明顯增高，合并血管病變組mpv、pdw增高明顯，3個證型從陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛依次遞增，組間比較有顯著性差異。
3.生化指標
程漢橋等［23］通過研究發現陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型3組患者甘油三酯和膽固醇比正常人增高：氣陰兩虛型、陰陽兩虛型的甘油三脂較陰虛熱盛型為高。提示血脂尤其是甘油三脂可能與中醫證型有關。饒線明［24］觀察了105例不同辨證分型的2型糖尿病患者的血清超氧化物歧化酶(sod)、丙二醛(mda)、空腹血糖、甘油三酯水平，探討其與中醫辨證分型的關系，發現糖尿病陰虛型、氣陰兩虛、陰陽兩虛患者，其sod活動能力逐漸下降，mdfa、tg、fbg 逐漸升高,以氣陰兩虛、陰陽兩虛型最為明顯。
4.血管緊張素ⅰ轉化酶(ace)基因型及等位基因
劉振杰［25］選擇糖尿病微血管病變患者186例，分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。采用pcr方法檢測血管緊張素ⅰ轉化酶(ace)基因多態性。發現ace基因型及等位基因頻率在陰虛熱盛型與氣陰兩虛型間無現顯著性差異(p＞0.05)，而在陰虛熱盛型與陰陽兩虛型以及氣陰兩虛型與陰陽兩虛型間均有顯著性差異(p＜0.05)，認為中醫證型與ace基因多態性有關聯，ace基因多態性可作為糖尿病管病變中醫辨證分型的客觀化指標依據。
5.瘦素和胰島素樣生長因子1
王暉等［26］研究發現瘦素和胰島素樣生長因子1與陰虛熱盛、氣陰兩虛型2型糖尿病有一定的聯系和規律性。兩型患者瘦素水平均明顯高于正常對照組，其中氣陰兩虛組＞陰陽熱盛組(p＜0.05)，而其男女各組相同；2型糖尿病陰虛熱盛型和氣陰兩虛型患者的胰島素樣生長因子1水平明顯低于正常對照組，其中氣陰兩虛組＜陰虛熱盛組(p＜0.05)。
6.血胰高糖素(pg)、胰島素抵抗(ir)
蔣氏等［27］發現，2型糖尿病患者pg明顯增高，從正常組、氣陰兩虛組、陰陽兩虛組依次增高，且有顯著性差異。陳氏［28］、周氏等［29］發現：2型糖尿病患者各型胰島素敏感性(isi)較正常降低，其ir的程度依陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛逐漸加重。
以上醫家的研究在很大程度上豐富了糖尿病的辨證分型內容，有效地指導著臨床治療。由于各個專家對糖尿病的認識理解不同、知識領域不同，從而使糖尿病的中醫辨證標準各異，尚未形成統一客觀的分期、分型標準，致使相關文獻之間缺乏可比性，操作上難以重復，嚴重影響學術交流。建議采用統一的臨床分期、分型以及臨床療效判定標準，在分期的基礎上進行糖尿病的癥候學研究，以及與西醫指標的相關性研究，力求得出讓人信服的結論。
【參考文獻】
