另外,張仲景在其《傷寒論》中,將病機屬于寒熱不調的一類證,不管在哪一經出現,不論是寒熱互結,還是上熱下寒,盡管在具體病證中,病變部位不同,寒熱多寡不一,皆本《內經》旨義,治法與組方用藥,都以寒熱并用、辛開苦降為原則。諸如上述各方都是根據這一治則組合的。正如清·何夢瑤《醫碥》所云:“寒熱并用者,因其人寒熱之邪夾雜于內,不得不用寒熱夾雜之荊,古人每多如此,昧者訾為雜亂,乃無識也。”此乃中醫治病求本之根本法則也。縱觀當今諸病,慢性雜病已躍居首位,此類病證,病因病機大都寒熱夾雜,虛實兼有,單純用溫、清、消、補等法已很難奏效,只有針對復雜病機,施以復雜之治法和相應的方藥,才能取效。
[4]仲景此法是很值得我們深入領會、研究應用。
2 對3個瀉心湯及“辛開苦降(泄)”法的認識
仲景在《傷寒論》中創立了許多著名方劑,選藥精當,配伍嚴謹,療效顯著,沿用兩千年而不衰。其中,不少方劑體現了辛開苦降之法。具有辛開苦降作用的用方大致可分為辛苦溫與辛苦寒兩類。
《傷寒論》中的5個瀉心湯,都是針對“心下痞”而設,其中大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證,屬“熱痞”范疇;半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證屬“寒熱錯雜痞”范疇。這里重點討論半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。
寒熱錯雜痞的成因,是脾與胃的升降之機不利所致。脾主升,胃主降,中焦氣機調和。若脾升與胃降兩個方面失調,則氣機痞塞于中焦,出現心下痞證。換言之,心下痞證的成因關系著脾和胃兩個方面,所以在認識半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證的寒熱錯雜之情時,既不能離開脾,也不能離開胃,不能單純責之于脾之不升或胃之不降,而應該同時考慮。在認識寒熱之邪錯雜于中時也應如此。首先應明了,所謂“寒熱錯雜于中”,絕不是寒與熱兩種邪氣同時存在于脾和胃,而是寒與熱兩種邪氣分別存在于脾和胃,存在于不同的臟腑中。對于半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證來說,所謂“寒熱錯雜于中”,不是脾寒胃熱,就是胃寒脾熱。以藥測證,這3個瀉心湯中,均有辛熱之干姜和苦寒之黃芩、黃連。仲景用干姜溫中補脾陽(見理中湯)、以黃連、黃芩清胃熱(見大黃黃連瀉心湯)
[5]。所以,所謂半夏瀉心湯類的寒熱錯雜心下痞,實際上是脾寒與胃熱兩個方面的錯雜。脾寒則清陽不升而腹瀉下利,胃熱不降則嘔,脾胃升降之機失司則氣機痞塞于中,心下痞乃成。因而寒熱錯雜的心下痞證的臨床表現為上見嘔(惡心),中見痞,下見利。應當依據不同的情況使用。
2.1 半夏瀉心湯證(痰氣痞)
臨床表現:心下痞塞不適,嘔吐或惡心,腹瀉、每日2~3行、不成型,脈弦滑,按之無力,舌苔白膩。
治法:和胃滌痰,調中消痞。
方藥:半夏瀉心湯(半夏、黃連、黃芩、人參、炙甘草、大棗)。
方義與分析:《傷寒論》所載半夏瀉心湯,主要用于治療傷寒因誤下以致脾胃升降失調,寒熱互結,出現心下痞滿的病變。本方辛開苦降,補瀉兼施,寒熱并用,治療心下痞滿頗有佳效。屬于“八法”中的“和”法。它與小柴胡湯僅一藥之差,小柴胡湯多一味柴胡,半夏瀉心湯無柴胡而多一味黃連。所以,一和少陽之氣,一和脾胃之氣,為后世醫家開辟了和解法的治病途徑。半夏瀉心湯又是治心下痞的代表方,因為半夏有治“傷寒寒熱、心下堅”的特長,而成為“心下痞”的代表方中不可缺少的藥物。
“心下痞”由脾胃陰陽之氣不調而起,陰不得陽則生寒,脾寒不升則作瀉;陽不得陰則生熱,胃熱之不降則上逆。溯其原因,又在于脾胃的斡旋無力,樞紐廢弛之所致。因此,方中半夏辛開以散痞氣之結,起到和胃降逆作用;干姜辛散溫中;黃芩、黃連既可苦泄苦降,又可清熱燥濕,用以降胃氣之逆;人參、炙甘草、大棗以溫補中氣、健脾益氣,以助升降之力;七藥合用共奏辛開、苦降、溫補之能,和解心下寒熱之糾紛,以利二氣往來之路。所以,方中寒熱并施、補瀉并賅,以調和脾胃,則心下痞自已,下利自止。
半夏瀉心湯是一首集辛開苦降、寒熱補瀉于一體的方劑。方中半夏、干姜味辛性溫,能行能走,能散能通,可助脾氣升。在方中相須為君,則以辛助辛,辛甚氣烈,辟陰通陽,藥宏力專,其暢通氣機,開泄濕濁之力尤猛。輔以黃芩、黃連,苦寒沉降,下氣燥濕,助胃氣以降,使垢濁滯氣以下而泄,氤氳之濕隨燥而化,且二藥寒涼,性存于味,既能防患于未然,遏制辛燥之藥化熱之勢,又可救弊于已成,清泄濕熱內蘊中焦之征。四藥相合,辛開苦降,燥濕和胃,協同發揮燮理中焦,恢復中焦氣機正常升降的作用。此外,由于誤下傷胃是諸證產生的根本,故當在重劑祛邪的同時,兼以扶正補虛,顧護胃氣。故仲景以人參、甘草、大棗為佐使,味甘補中、和胃健脾,在方中聯合應用,可迅速恢復受損之胃氣,助脾胃之氣運轉舒展。胃氣得充,中焦得健,則升降復常藉氣機流轉之力開痞散結;且氣催藥勢,助半夏、干姜、黃芩、黃連之屬苦降辛通。全方配伍,辛開苦降甘調,瀉不傷正,補不滯中。使脾胃調和,氣機暢通。升降復其原職,清濁歸還本位,最能體現仲景組方用藥的圓機活法,也能展示辛開苦降法的精義所在
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