成無己的經方思想

成無己，山東聊攝（今山東聊城縣）人，生于1063（北宋嘉祐八年）或1064（治平元年），卒于1156（金正隆元年丙子）或1157（金正隆二年丁丑），享年九十余。靖康之后（1141年），淮河以北廣大地區淪為金地，成無己“為權貴掣居臨潢”，直至客死此地，故亦稱金人。

成無己在醫學方面的主要貢獻是對張仲景《傷寒論》進行注釋和發揮，著作有《注解傷寒論》10卷和《傷寒明理論》4卷。。
張仲景《傷寒論》創立了辨證論治的理論體系，但其文辭簡略，義理不彰，后人難以系統地掌握其精神實質。成無已是注解、發揮《傷寒論》的第一家，他參閱《黃帝內經》、《難經》等經典，結合自己的臨證體驗，對《傷寒論》原文逐條注釋，使《內》《難》理論與傷寒證治結合，融會貫通，對八綱辨證、臟腑辨證、營衛辨證、經病腑病辨證等內容詳加辨析，為后世注解《傷寒論》開啟了先河，更為后人系統掌握《傷寒證》辨證論治的精髓奠定了良好的理論基礎

八綱辨證：成無己闡釋病機，重視對病證陰陽寒熱、虛實表里的辨別，在六經辨證的基礎上豐富了《傷寒論》的辨證方法。如對桂枝加附子湯證“遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸”成無己注釋云：“太陽病，因發汗，遂汗漏不止而惡風者，為陽氣不足，因發汗，陽氣益虛而皮腠不固也。……汗出亡津液，陽氣虛弱，不能施化。……四肢微急，難以屈伸者，亡陽而脫液也。”再如對甘草干姜湯證、芍藥甘草湯證的“自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急”之癥、誤治以后諸癥及治療方法成氏注釋曰：“脈浮，自汗出，小便數而惡寒者，陽氣不足也。心煩、腳攣急者，陰氣不足也。陰陽血氣俱虛，則不可發汗，……先作甘草干姜湯，復其陽氣，得厥愈足溫，乃與芍藥甘草湯，益其陰血。……重發汗，復燒針，是陰陽之氣大虛，四逆湯以復陰陽之氣。”可以看出成無己運用陰陽辨證的方法對某些癥狀進行闡釋。


在對“發熱”一癥的論述中，成無己認為：“有謂翕翕發熱者，有謂蒸蒸發熱者，此則輕重不同，表里之區別爾。所謂翕翕發熱者，謂若合羽所覆，明其熱在外也，故與桂枝湯發汗以散之。所謂蒸蒸發熱者，謂若熏蒸之蒸，明其熱在內也。”說明從發熱的不同表現特點，可以辨別其表里屬性。對“自汗”一癥，成氏闡釋云：“然自汗之證，又有表里之別焉，虛實之異焉。若汗出惡風，及微惡寒者，皆表未解也，必待發散而后愈。至于漏不止而惡風，及發汗后惡寒者，又皆表之虛也，必待溫經而后愈。諸如此，皆邪氣在表也。若汗出不惡寒者，此為表解而里未和也。”說明對于“自汗”又當分辨其表里虛實。


對原文“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”成無己認為：“濕家下后，舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒，是邪氣入里，而為下熱上寒也；此傷寒邪氣傳里，而為下寒上熱也。胃中有邪氣，使陰陽不交，陰不得升而獨治于下，為下寒腹中痛；陽不得降而獨治于上，為胸中熱，欲嘔吐。與黃連湯，升降陰陽之氣。”從而提出了“下熱上寒”證、“下寒上熱”證的鑒別。對原文“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。”成無己注釋云：“陽病下利便膿血者，協熱也；少陰病下利便膿血者，下焦不約而里寒也。與桃花湯，固下散寒。”提示下利便膿血的寒熱屬性。在對原文“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”的注釋中，成氏又提出了表里寒熱的鑒別，即“身熱欲得衣者，表熱里寒也；身寒不欲衣者，表寒里熱也。”


諸如以上有關陰陽、表里、寒熱、虛實之八綱辨證方法，《注解傷寒論》、《傷寒明理論》中比比皆是。對于八綱辨證，成無己最突出的貢獻為首提“半表半里證”。

仲景《傷寒論》并無“半表半里證”之詞，僅在原文186條小柴胡湯證中提及“半在里半在外”。成氏首提“半表半里證”是在對原文“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。”注釋中，成氏云：“病有在表者，有在里者，有在表里之間者。此邪氣在表里之間，謂之半表半里證。”認為病位在表里之間者即為“半表半里證”，并對此證的表現作了詳盡的闡述，曰：“……邪在半表半里之間，未有定處，是以寒熱往來也。……止言胸脅苦滿，知邪氣在表里之間，未至于心腹滿，言胸脅苦滿，知邪氣在表里也。默默，靜也。……默默者，邪方自表之里，在表里之間也。……不欲食者，邪在表里之間，未至于必不能食也。……煩喜嘔者，邪在表方傳里也。邪初入里，未有定處，則所傳不一，故有或為之證。”對于半表半里證的表現，成氏還認為如“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫”、“睡而汗出者，謂之盜汗”、“如結胸心下痞硬者，少陽里病也”、“胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩”、“嘔而發熱”等均為邪在半表半里之間的表現。而在《傷寒明理論》中，對“發熱、寒熱、盜汗、胸脅滿、舌上苔、咳、嘔吐、自利”等癥狀的闡釋時，均提及“半表半里”，說明在這些癥狀的產生原因中，邪在半表半里是其中之一。


成無己認為六經以“少陽太陰為在半表半里”，《傷寒論》中的小柴胡湯證、少陽病、柴胡桂枝干姜湯證均為半表半里證，其云“邪在半表半里之間，為柴胡證”、“少陽為在里，即是半表半里證”。關于半表半里證的治療，成氏認為：“邪在半表半里，則不可發汗。……與小柴胡湯，以除半表半里之邪。”

成無己對半表半里證的闡述，對中醫理論的發展起了重大推進作用，至今《中醫診斷學》將半表半里證作為一個重點證型來講述。


臟腑辨證：成無己重視從臟腑角度對《傷寒論》進行注釋和發揮，《傷寒論》涉及臟腑的內容不少，但大多只用來說明部位，如“心下痞”、“心中悸”、“熱結膀胱”等。而涉及臟腑生理病理的內容并不多，僅見于“陽明之為病，胃家實是也。”“傷寒腹滿譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也。”“傷寒發熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也。”“跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強。”“若臍上筑者，腎氣動也”等數條。而成氏則非常重視從臟腑的生理病理角度對《傷寒論》原文進行注釋和發揮。

如對原文“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩。”成無己注釋：“燒針發汗，則損陰血，而驚動心氣。針處被寒，氣聚而成核。心氣因驚而虛，腎氣乘寒氣而動，發為奔豚。……腎氣欲上乘心，故其氣從少腹上沖心也。”認為奔豚的產生是由于心氣虛，腎氣乘虛上沖而導致。而對“欲作奔豚”之茯苓桂枝甘草大棗湯證，成無己亦認為此屬“心氣虛而腎氣發動”。可以看出成無己對“奔豚”及“欲作奔豚”是從心腎水火既濟的生理功能失調角度進行解釋的。另外，成無己遵《內經》“汗為心之液”的觀點，對發汗后出現某些癥狀，認為乃心虛所致，如“汗者心之液，汗家重發汗，則心虛恍惚心亂”、“汗大出者，亡其陽。汗者，心之液。亡陽則心氣虛，心惡熱，火邪內迫，則心神浮越，故驚狂，起臥不安”等。可以看出心氣虛常見的表現為“心悸”、“驚狂”等。


成無己認為少陰病即是腎之病癥。如對原文“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。”成無己注釋：“少陰，腎水也。青，肝色也。自利色青，為肝邪乘腎。……以腎蘊實邪，必心下痛，口干燥也，與大承氣湯以下實邪。”認為少陰即腎，并討論了肝與腎子病犯母病癥。另外還從“少陰腎水而主骨節”角度討論了“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”的原理；從“腎虛水燥，渴欲引水自救”角度解釋少陰病之自利而渴；從“腎為生氣之源，呼吸之門”角度闡述“少陰病，六七日，息高者，死”的機理乃“生氣斷絕也”；從“腎主水，腎病不能制水，水飲停為水氣”角度討論真武湯證；認為“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之”的原因為“邪熱已甚，腎水干也”，必須及時使用“大承氣湯下之，以全腎也。”可以看出成無己對少陰病諸癥的討論往往是從腎的角度進行的。


成無己認為太陰病為脾之病癥。如對原文“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。”的注釋：“太陰，脾也，主營四末。太陰中風，四肢煩疼者，風淫末疾也。”并遵《內經》“脾惡濕”之意，闡釋某些發黃之癥。如對原文“傷寒，發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。”成無己注釋曰：“發汗已，身目為黃者，風氣去濕氣在也。脾惡濕，濕氣內著，脾色外奪者，身目為黃。” 對《辨痙濕暍病》原文“濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如似熏黃。” 成無己注釋：“身黃如橘子色者，陽明瘀熱也。此身色如似熏黃，即非陽明瘀熱。……此一身盡疼，非傷寒客熱也，知濕邪在經而使之，脾惡濕，濕傷，則脾病而色見，是以身發黃者，為其黃如煙熏，非正黃色也。”指出了濕邪困脾而致發黃的特點及機理。


對于肺生理病理的運用，成無己常用來闡釋“咳”、“喘”等癥。如對于小青龍湯證“干嘔發熱而咳”，他認為屬“水寒相搏，肺寒氣逆”；對于“發汗后，飲水多，必喘，以水灌之，亦喘。”他認為“飲水多喘者，飲冷傷肺也；以冷水灌洗而喘者，形寒傷肺也。”故“咳”、“喘”乃肺之病癥。

可見，成無己在注釋發揮《傷寒論》的過程中非常重視臟腑辨證，大部分病癥都從臟腑生理病理角度進行闡發。


風寒營衛辨證：成無己在重視臟腑辨證的同時，還非常重視風寒營衛辨證，并在《注解傷寒論》中首次提出了“風傷衛、寒傷營”的觀點。

“風傷衛、寒傷營”的觀點首見于《辨脈法》中“寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒。風則傷衛，寒則傷榮。榮衛俱病，骨節煩疼，當發其汗也。”成無己對《脈經》“風傷陽，寒傷陰”進一步闡發云：“衛為陽，榮為陰，風為陽，寒為陰，各從其類而傷也。”故“風傷衛、寒傷營”。并運用此觀點解釋某些病癥。



如“發熱，汗出，惡風”是衛中風的表現，“以衛為陽，衛外者也，病則不能衛固其外，而皮腠  ，故汗出而惡風也。”“病常自汗出”也是風傷衛的表現，由于“衛受風邪而榮不病者，……衛既客邪，則不能與營氣和諧，亦不能衛護皮腠，是以常自汗出。”“汗出，短氣，惡風不欲去衣”亦是風在表，“風勝則衛氣不固”的表現。總之，“風傷衛”的典型表現為“汗出、惡風”，這是由于風邪的致病特點之一為“風性開泄，易襲陽位”，侵犯人體后最易影響衛氣“司開合”的功能而表現為“汗出、惡風”之癥。


而“惡寒，體痛，嘔逆”為營傷寒的表現，由于“榮虛者惡寒”、“血病者則痛”、“寒令氣逆”所致；“頭痛，身疼，腰痛以至牽連骨節疼痛，無汗”是寒并于營，太陽經營血不利，人之毫毛畢直，皮膚腠理閉塞所致。故“寒傷營”的典型表現為“無汗、惡寒、疼痛”。這亦是由寒邪“主收引，主凝滯，易傷陽氣”的致病特點所決定的，寒邪侵犯人體后則首先影響衛氣“司開合”的功能而表現為“無汗”，進而影響衛氣“溫分肉”的作用而表現出“惡寒”，最終深入營血，影響營血的運行則產生疼痛的癥狀。


“風傷衛、寒傷營”并不意味著風邪侵襲人體只傷衛氣，營血不受影響；而寒邪侵襲人體是傷營血，而衛氣不受影響，故又有“風則傷衛，寒則傷榮，榮衛俱病”之說。更何況風寒之邪不能截然分開，所以成氏在解釋大青龍湯證“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者”云：“此中風見寒脈也。浮則為風，風則傷衛；緊則為寒，寒則傷榮。榮衛俱病，故發熱惡寒，身疼痛也。風并于衛者，為榮弱衛強；寒并于榮者，為榮強衛弱。今風寒兩傷，則榮衛俱實，故不汗出而煩躁也。”

成無己首次提出的“風傷衛、寒傷營”觀點有其一定的辨證意義，其內涵是比較豐富的，是經過綜合考慮病因、病人體質及病癥表現后而得出的結論。為后世“三綱鼎立”之說的形成奠定了基礎，并由此也引起了后世傷寒學派的爭鳴。


經病府病辨證：成無己注《傷寒論》，雖忠實原著，以六經為序，但他認為《傷寒論》六經即《內經》所說經絡之經，經絡與臟腑相連，故于某些六經病中提出了經病、府病之說。府病在《注解傷寒論》有兩個含義：一為邪氣入于陽明胃腸即稱府病，如“邪自太陽經傳之入府者，謂之太陽陽明”、“邪自陽明經傳入府者，謂之正陽陽明”、“邪自少陽經傳之入府者，謂之少陽陽明”等；一為六經病邪氣隨經入于相應之府而成府病。


如在對原文“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯方。”可以看出，成無己將太陽病分為兩類：邪氣在經者，為太陽經病；隨經入府者，為太陽府病。而在對抵當湯證原文“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之”的注釋中，成無己再一次提及經病、府病，他說：“太陽，經也。膀胱，府也。此太陽隨經入府者也。”


再如對經文“正陽陽明者，胃家實是也”成無己注釋曰：“邪自陽明經傳入府者，謂之正陽陽明”，說明陽明病亦有經病和府病的不同，邪氣在經為經病，邪氣入府為府病。如成氏對“陽明脈大”的解釋為：“陽明氣血俱多，又邪并于經，是以脈大。”對“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時。但浮者，必盜汗出”的解釋為：“浮為在經，緊者里實。脈浮而緊者，表熱里實也，必潮熱，發作有時，若脈但浮而不緊者，止是表熱也，必盜汗出。盜汗者，睡而汗出也。陽明病里熱者自汗，表熱者盜汗。”可以看出此證為陽明經府同病之癥。


成無己雖然只提出太陽、陽明之經病、府病，但對后世經、府證的形成卻有肇始之功，如后世方有執擴大了太陽府病的范圍，將五苓散證亦歸入太陽府病；尤在涇總結出太陽府病有血結和水結的不同，并指水結治宜五苓散導水瀉熱，血結治宜桃核承氣湯、抵當湯導血除熱。