方證并不排斥臟腑、經絡辨證,恰恰相反,它是臟腑經絡辨證的系統化、理論化成果,只是張仲景已經進行了辨證論治過程,并提供了現成的、精確的辨證論治結果——方證。
經方安全可靠、簡便廉驗,比如桂枝湯,據考證源于《湯液經法》,時至今日仍歷久彌新。小柴胡湯不僅國內在用,國外也在用,療效肯定。但由于當前很多中醫師不會用經方,大方、雜方盛行,讓老祖宗留下的寶貝躺著睡大覺,實在可惜。那么,如何讓經方走向臨床,造福百姓呢?關鍵是重視和掌握好方證,這是打開和挖掘經方寶庫的“金鑰匙”。
方證成熟完善
方證相應,源于仲景。張仲景“勤求古訓,博采眾方”,撰寫的《傷寒雜病論》,保存了漢代以前大量的醫方和用藥經驗,這些寶貴的用藥經驗就是方證。它經過了后世數千年無數醫家的臨床驗證,是可靠的臨床用藥證據,反映了藥物與疾病之間的必然聯系,有極強的科學性,是中醫學中極具魅力的東西。成無己說“仲景之方,最為眾方之祖”。
《傷寒論》以方名證,如“桂枝湯證”、“柴胡湯證”等提法凡11處,是為“方證”一詞之起源。今所存大論397法,皆病下系證,或證中含因、因中示機,或證因并列、因機互陳;其證下列方,方隨證出,藥隨方列者,凡261條。論中第317條通脈四逆湯方后注“病皆與方相應者,乃服之”之語,可謂“方證相應”之肇源。
它強調方與證的對應性,證以方名,方為證立,方隨證轉;臨床上重視抓主證,有是證則用是藥,無是證則去是藥,而不受病名的約束。方證作為用藥的指征、依據,它既非來自理論的推理,也非來自實驗室的數據,更不是源于動物實驗的結果,而是中華民族幾千年來與疾病斗爭的經驗總結,是我們的祖先用自己的身體嘗試中藥后,從自己身上直接獲得的用藥經驗。
方證是必效證
方證相應是臨床取效的前提和關鍵,有是證用是方,方與證的關系是相對應的,兩者渾然一體。且方證是必效證,即在辨證準確的前提下,按照方證用藥,必定有效,服藥后必定能解除痛苦。
這種痛苦,可能是肉體的痛苦,也可能是心靈上的痛苦。后世許多經方家對此皆有論述,徐靈胎《金匱要略心典·序》中說:“仲景之方猶百鈞之弩也,如其中的,一舉貫革,如不中的,弓勁矢疾,去的彌遠。”
把辨方證稱為最高級辨證,把辨方證稱為辨證的尖端,并指出家傳秘方亦屬辨方證,謂:“眾所周知,農村常有以家藏秘方專治某病者,雖于辨證論治毫無所知,但于其秘方的應用,確心中有數(掌握適應證)因而往往有驗。”可以這么說,用中醫治病,若不明仲景方證,無疑是掩目而捕燕雀,效果如何可想而知。
方證簡便實用規范
傳統的辨證方式較多,但識別方證的方法卻比較客觀。因為盡管中醫理論的哲學成分較多,但其臨床處方用藥卻非常實在,最后都要落實到方藥上去。只有通過方藥療效的反證,方能驗證其辨證正確與否。離開了具體的方藥,辨證往往空泛而籠統,就如同清代醫家徐靈胎《慎疾芻言》中批評的那樣:“襲幾句陰陽虛實、五行生克籠統套語,以為用溫補之地。”
方證不同于中醫基礎理論中所說的陰陽五行、元氣命門、三焦宗氣、脾腎陽虛、心肝火旺等抽象的名詞術語和病機解釋,而是實實在在的、看得見、摸得著的證據。陳修園在《長沙方歌括》中指出:“大抵入手功夫,即以伊圣之方為據,有此病,必用此方……論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等以方名證,明明提出大眼目。”
張仲景對用藥指征的描述是具體和形象的。如桂枝甘草湯治“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。”白虎加人參湯治“服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者。”梔子厚樸湯治“傷寒下后,心煩,腹滿,臥起不安者。”等,對每一首方劑的運用指征和每一味藥的加減指征都描述得很明確。
病人的高矮胖瘦,肌膚的細膩粗糙,肌肉的堅緊松軟,腹滿痛與否,渴與不渴,脈搏的浮沉遲數,大小便的利與否,汗出與否,但欲寐與不得臥,惡寒與發熱等等,都是張仲景診治疾病的重要參考指標,是構成藥證的重要因素,它們都是客觀、具體、形象的。
不過,需要說明的是,方證并不排斥臟腑、經絡辨證,恰恰相反,它是臟腑經絡辨證的系統化、理論化成果,只是張仲景已經進行了辨證論治過程,并提供了現成的、精確的辨證論治結果——方證,為了臨床簡便快捷,故舍去了臟腑經絡辨證的過程,使后人用不著再去冥思苦想了。
故后人根據張仲景所描述某方主治的特征性癥候,相符者便可信手拈來,舍去了辨證的過程,貼近臨床實際,很簡單實用,也很規范。
方證穩定可重復
方證是穩定的。雖然在人類歷史中,疾病譜已經發生了多次變化,過去沒有艾滋病、沒有埃博拉病毒,但現在人體在疾病中的病理反應幾乎是不變的。
方證是“人”的整體病理反應狀態,而不是研究致“病”的病原體。方證既包括了現代中醫界通行的“證”,也包括西醫所認識的“病”,還包括癥狀、體質等概念在內。舉例來說,炙甘草湯是治療心律失常的專藥,屬專治療法;桂枝湯只要脈弱自汗就能用;四逆散只要胸脅苦滿、四肢冷、腹中痛者就能用,故使用面非常廣,屬通治療法。
此外,還有體質療法,更是有獨到之處,如黃芪就是一種體質性用藥,柴胡也是一種體質性用藥。方證就是方證,不可能用以上任何一種概念來替代。所以,方證幾千年來基本是穩定不變的。無論在什么時代,是什么疾病,只要出現了柴胡證、桂枝證,就可以用柴胡、用桂枝。
方與證猶如箭與靶,方是箭,證就是靶,目標瞄準了,就能做到百發百中,只要遵循這種方證相應的原則,就能以不變應萬變,療效就能經得起重復。張仲景時代是這樣,進入21世紀仍然是這樣。徐靈胎《傷寒論類方》中說:“方之治病有定,而病之變遷無定,知其一定之治,隨其病之千變萬化,而應用不爽。”就是這個道理。
方證以人為本
方證針對的是“病的人”的反應,不是針對臟腑器質病變和理化指標來說的,順應了當前醫學模式向“生理-心理-社會”一體轉變的趨勢。張仲景的論述中有“濕家”、“酒客”、“失精家”、“衄家”、“尊榮人”、“瘡家”、“淋家”、“羸人”、“強人”等提法。麻黃湯的“頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者”;黃連阿膠湯的“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥”;豬苓湯治“脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利”,都是從病人的狀態來描述的,勾畫出了不同人的形體特征,以及使用方藥形象化、個體化的指征。
方證的著眼點是整個人,不同的人有不同的體質特征、有不同的精神狀態,就有不同的方證。如同樣是感冒,有的要用柴胡類方,有的要用桂枝類方,還有的要用麻黃類方。方證、藥證理論的倡導人黃煌教授常說西醫是治人的“病”,而中醫卻是治病的“人”。
方證易學易用
掌握方證并不難。清代柯韻伯說過:“仲景之道,至平至易;仲景之門,人人可入。”《傷寒論》、《金匱要略》的方證,論述簡潔實在,無空泛之談,只要認真研讀,反復對比,多向老中醫學習討教,多與同行交流,并在臨床上反復運用,自然可以達到左右逢源的地步。
清末名醫曹穎甫先生是自學的,他對經方的推崇,就來自臨床的大膽實踐。他在臨床上反復驗證,運用經方十分嫻熟,屢起沉疴。在上海期間,“用經方取效者,十之八九”(《經方實驗錄·自序》),從而在名醫云集的上海獨樹一幟。
清代陸九芝曾指出:“學醫從《傷寒論》入手,始而難,既而易;從后世分類書入手,初若甚易,繼則大難。”講的就是這個道理。另外,“藥不瞑眩,厥疾勿瘳”,凡是藥物就有一定的副作用,但只要方證相應,是不會有副作用或很少有副作用的,可以從根本上避免日本“小柴胡湯事件”。