“血不利則為水”與《金匱》活血方
中醫基礎學院臨床基礎教研室 張蘇穎
[提 要] “血不利則為水”，是《金匱·水氣病》篇的一個重要論點。“血不利”是因，由此所形成的“水”為果。水一經形成，停積于臟腑組織，又會作為致病因素，影響血液的正常運行，進而加重瘀血。故治療瘀血證時，不僅需根據瘀血的成因選擇恰當的祛瘀方法，更重要的是，能夠預見到“血不利則為水”，施以調血利水法，以截斷病變發展演變的途徑。而《金匱》中的活血方，集中體現了仲景調血利水的思想。
[關鍵詞] 金匱要略 血分 調血利水 活血
“血不利則為水”，是仲景在《金匱·水氣病》篇提出的重要論點之一，它不僅從水與血的關系出發，闡釋了水腫形成的機理，更重要的是，為活血利水法治療瘀血及水腫病的可行性、必要性提供了理論依據，并指導和規范著仲景活血方劑的組方配伍。
1 養血補虛與活血行水
仲景云：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室也。大黃甘遂湯主之”（22—13），文中之“生后者”，揭示水血互結的病機為：產后陰血耗傷，血虛氣弱，水氣乘虛侵之，水血互結于胞宮，以致少腹脹滿膨隆，小便微難。故唐容川指出：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發水腫。”[1]病起于血虛而水侵，治之自當養血補虛與活血利水并舉，方用大黃甘遂湯。方中阿膠味甘性平，為養血補虛之要藥。其“補血亦所以替去其水，生新則推出死血”[2]，配大黃逐其瘀血，伍甘遂去其停水，諸藥合用，養正而無留邪之弊，攻逐而無傷正之虞。
當歸芍藥散，亦養血補虛與活血利水并舉之劑。方中當歸、芍藥、川芎養血活血，補而不滯；白術、茯苓益氣健脾，以滋化源；澤瀉淡滲利濕，配茯苓可使已成之水從小便而解，還有防微杜漸之功。臨床不僅主治婦人妊娠腹痛及雜病腹痛，亦用于治療因血瘀下焦或胞宮而致的小便不利及水腫。誠如尤在涇所云：“疞痛 ，腹中急也，乃血不足，水反侵之也。血不足而水侵，則胎失所養，而反得其所害矣”，故以“芎、歸、芍藥益血之虛，苓、術、澤瀉除水之氣”[3]。
2 溫陽散寒與活血利水
《素問·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能留……寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”在病理上，無論身感寒邪，還是口受冷物，皆可使血脈凝澀，故《金匱》在論及婦人雜病的病因病機時，強調指出：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕。”經斷既久，不僅令陰掣痛，少腹惡寒，亦可為痛、為腫。此因陽虛血弱，經血不行，日久敗血化水所致，治當溫陽活血，通脈散寒，以利其水，代表方劑為附子湯。方中炮附子溫陽散寒，暢運血行；白術、人參溫中健脾，輔佐炮附子溫通血脈；芍藥養血活血，茯苓淡滲利濕，引水下行。諸藥合用，陽通寒消，血泣得通，腹部冷痛、小便不利或下肢腫等證候自除。后世醫家在此基礎上，將溫陽活血利水法廣泛用于水腫病的治療，如《仁齋直指方論·卷之七·水飲方論》云：“經脈不行，血化為水，四肢紅腫，則曰血分。凡此等類，皆水氣之所由作也。”[4]治用桂苓湯（辣桂、赤茯苓、當歸、川芎、赤芍、蓬莪術、京三棱、檳榔、蒼術、桑白皮、大腹皮、瞿麥穗、青皮、陳皮、炒甘草、葶藶子、大黃）。
寒凝血瘀而為水者，臨床常見于血栓閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎、雷諾病等。此類病證多因外寒客于皮膚，血脈凝澀，故見腫處皮厚色蒼或青紫。當以溫陽散寒、活血利水法治之，代表方劑為溫經湯。方中吳茱萸大辛大熱，桂枝辛甘性溫，二者合用，能溫散寒邪，通行血脈；當歸、川芎、芍藥、阿膠養血活血，兼通血脈，生姜、半夏溫養脾胃，調暢氣機，以助血行；人參、甘草，甘溫補虛，既助吳茱萸、桂枝之溫通；又有補益之功；丹皮、麥門冬養陰清熱，活血祛瘀，并監制諸藥之溫燥，且芍藥有除血痹，利水道之功。寒邪散，血脈通，水濕自能就其趨下之性，即所謂不治水而水自行。
此法亦可用于產后血虛感寒，寒凝胞宮而致腫者。如《傅青主女科·下卷·水腫》云：“產后惡露不凈，停留胞絡，致令浮腫，若以水氣治之，投以甘遂等藥，誤矣！但服調經散，則血行而腫消矣。”[5]調經散由沒藥、琥珀、肉桂、赤芍、當歸組成，其組方法度，頗合仲景桂枝茯苓丸意。桂枝茯苓丸中桂枝溫經活血散寒，丹皮、芍藥、桃仁活血祛瘀，茯苓淡滲利水，既可使已化之血水由下而去，又無留滯胞宮,變生癥積之虞。
3 益氣健脾與調血利水
血為氣之母，氣為血之帥。若血虛不能生氣，氣虛難以帥血，水津不能下輸膀胱，并行五經，亦可在全身或局部形成水腫。治之宜益氣調血利水。如《水氣病》篇云：“黃汗之為病，身體腫，發熱汗出而渴。汗沾衣，色正黃，如柏汁，脈自沉，何從得之？以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。”蓋黃汗得之汗出入水，寒濕傷于血分。“汗屬血，為水濕之寒邪所郁，則內變熱而色黃，如《傷寒論》所言：濕熱內郁則發黃也。然彼濕熱內郁，又不專在血分，其濕熱內郁者，里分也；而發黃者，表分也。在里則氣血兼有也。今黃汗之證專在血分，故汗出色黃而身不黃，又與發黃之證不同也。仲景主之芪芍桂酒湯，用黃芪補氣固表，芍藥、苦酒治在血分，引桂枝入營，驅其水濕之邪”[6]，說明該方系益氣調血利水之劑，汗出入水，郁遏營血，水液布散障礙，故黃汗病人除汗出色黃如柏汁外，往往兼四肢頭面腫。益氣健脾，調血利水，衛氣充盈，氣血和暢，水濕無有留伏之處，腫滿自止。
4 活血消痰與利水化飲
《血證論·卷五·瘀血》：“血積既久，亦能化為痰水。”[7]而痰水同源，皆為水液氣化或輸布異常所致的病理產物，系有形之邪。痰水一旦形成，不僅影響氣機的升降出入，亦可反過來痹阻經脈，加重瘀血，使病膠結難解。對此，仲景每每欲傷先護，通過活血與化痰利水并舉，以有效提高臨床療效，縮短病程。 例如，肺脹咳而脈沉者，主之澤漆湯，“脈沉為在里……，里者，邪在榮，即肺之里也。熱過于榮，吸而不出，其血必結。血結則痰氣必為外裹，故用澤漆之破血為君，加入開痰下氣、清熱和榮諸藥。俾堅壘一空，元氣不損，制方之意若此”[8]。肺脹病邪偏于里者，可見于肺源性心臟病心衰的病人。其在病理形態學上，除了有明顯的肺氣腫和肺纖維化之外，往往伴有不同程度的微循環障礙、周圍肺組織瘀血、肝脾瘀血等。在臨床表現上，除心悸怔忡、胸悶氣喘、不能平臥、咳嗽痰多等痰濁壅肺的癥狀外，每兼見浮腫、腹水、小便不利等水病之征，以及口唇紫疳、舌淡紫或有瘀斑等瘀血內停之象。血瘀肺臟，肺氣失宣，津液不布，不僅加重了上焦痰濁之邪的停蓄，也會使肺氣不能清肅下行、通調水道，水液因而泛溢四肢肌腠、臟腑組織之間，以致顏面肢體浮腫，甚則出現胸、腹水。在治療上，宜活血化痰利水，俾血行痰開結散，上焦得清，水津四布，則咳喘滿腫諸證自愈。
5 活血去瘀與消癰排膿
對于肺癰屬痰熱蘊肺，肺氣不利，痰瘀互結，癰膿已成，熱毒聚于局部而見胸中甲錯，微熱煩滿，或咳吐膿血者，仲景以葦莖湯宣肺化痰，祛瘀排膿。痰熱蘊肺，肺氣不利，故見咳嗽胸滿；熱入營血，內擾心神，則心煩不安；熱盛肉腐血敗，則咯吐膿血，或吐出大量米粥樣膿痰；癰膿既成，熱毒聚于局部，故身有微熱；氣血腐敗，局部肌膚失于濡潤，故胸中甲錯。然“膿者，血之變也。血不阻氣，氣不戰血，則血氣調和，瘡癤不生……故血得氣之變蒸，亦化而為水。不名曰水，而名曰膿者，以其本系血質，雖化為水，而較水更濃也。當其未化，則仍是血，消瘀則膿自不生；及其既化，則同于水，逐水則膿自排去”[9]，故葦莖湯中除了以葦莖清泄肺熱，瓜子、薏苡仁消癰排膿之外，仍配以桃仁五十個，活血化瘀為其助，使瘀去熱孤，而無繼續腐敗血肉之虞，亦體現了仲景所倡導的“隨其所得而攻之”的精神。
6 活血去瘀與散結消腫
凡跌打損傷而致軀體或四肢紅腫者，仲景注重活血祛瘀以消腫，較少使用利水滲濕之品。代表方劑大黃蟅蟲丸、王不留行散。蔡東平等報道，以活血祛瘀藥為主治療150例骨折腫痛者，病人多在服藥3～5劑后，令瘀血化水而下，則腫消痛止[10]。《血證論·卷三》云：“跌打未破皮者，其血壞損，傷其肌肉則腫痛”，故“諸瘡內治，初起硬腫，總宜散血”[11]；陳元犀亦指出：“金刃傷處，封固不密，中于風則瘡口無汁；中于水，則出青黃汁；風則發痙，水則濕爛生瘡。王不留行，疾行絡脈之血灌溉周身，不使其湍激于傷處；桑根皮，瀉肌肉之風水；蒴藋葉，釋名接骨草，滲筋骨之風水。三者皆燒灰，欲其入血，去邪止血也。川椒去瘡口之風，厚樸燥刀痕之濕，黃芩退肌熱，芍藥散惡血，干姜和陽，甘草和陰，用以為君者，欲其入血退腫生肌也”。[12]
【參考文獻】
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[11] 清.唐容川.血證論.[M]·上海人民出版社，1977，11；58，62
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