好，同學們，我們現在上課，把大黃?蟲丸的方義做一下分析。首先說，植物類的藥物，具有活血化瘀作用的，有大黃、桃仁，這也是張仲景擅用的大黃配桃仁，還有一個，就是也屬于植物藥范圍里的，活血化瘀藥，干漆，咱們背誦禁忌歌里知道有干漆，黃芩和大黃配合，我們說用酒蒸大黃，是為了使它入血分，和黃芩配伍，能夠更好地清熱、下瘀血，還要說的就是在活血化瘀藥里面，特別是大黃配?蟲，提到的是蟲類（活血化瘀）藥物，擅用蟲類藥物，在古代醫家里面，也應該首推張仲景。?蟲就是土蟲、土鱉魚，咱們開藥的時候，不愿意寫?蟲，就寫土蟲、土鱉蟲。虻蟲、水蛭，學《傷寒論》抵當丸時，是誰和誰配伍啊？水蛭、虻蟲，這兒多出來個蠐螬［qicao］，有的念［chicao］。［qicao］、［chicao］，發音不一樣，［chicao］也有發第二音的，這也是個蟲子，是金龜子的幼蟲，這些蟲類藥，都是以攻為主，破瘀血，所以，植物藥物作用不夠，加蟲類藥，共同發揮針對干血瘀的作用，有攻逐瘀血的作用，這個方子里，用量最大的，還是干地黃，10兩。所以，連續3張方子，我都提到了地黃的用量問題，它這個也是，特別是和芍藥、甘草這樣的配伍，有滋陰、養血、扶正，這樣的一個道理，包括做成蜜丸，有白蜜。
“煉蜜和丸小豆大，酒飲服”，這個“酒”，也是為了考慮干地黃必須加酒，才能更好地發揮治療作用。杏仁，就是散結氣，通血絡，“氣行則血行”，利氣散結，促進瘀血的祛除。整個方子，我已經講了，它有緩中補虛之意，是為了祛除干血，祛瘀而生新，所以，“緩中補虛”，不是去考慮“補虛”的問題，而是考慮作為一種，“虛極羸瘦，腹滿不能食”，又“干血內停”，“肌膚甲錯，兩目黯黑”，這樣的一個情況，應以攻瘀為主，又不要傷正，為了使瘀血能去，植物類的活血化瘀藥物，和蟲類活血化瘀藥物同用，也要考慮扶正，養血滋陰這個方面，還有，為了保證瘀血去，還有杏仁行氣，散結氣，通血絡的作用，故大黃?蟲丸，是“祛瘀生新”法的代表方劑，瘀血去，新血才能得生，所以，這個祛瘀生新法，還是針對干血，虛勞干血，或者虛勞兼有瘀血這種情況，擬定的治方。
我要說［按語］，第一，《醫宗金鑒》提出“緩中補虛”，應該放在“腹滿不能食”之后，“緩中補虛”，而兼有干血、內有干血的話，大黃?蟲丸，應該緊跟著，“肌膚甲錯，兩目黯黑”，大黃?蟲丸發揮祛瘀生新的作用，這是《醫宗金鑒》的一種認識，還有，就是程門雪的《金匱篇解》，他理解“緩中補虛”，為什么呢？他說，因為，“虛極贏瘦，腹滿不能飲食”，證明脾氣虛弱到衰敗的程度，脾、胃要急救，要“急治之”。“急治之”又不能以攻為主，怎么辦呢？就是先用大黃?蟲丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得盡去，他只要能飲食，“腹滿不能飲食”能得到改善，然后，再攻補兼施，這就是在“攻中寓補”，或者“先攻后補”，這也是強調了大黃?蟲丸是一個，攻逐瘀血、消?的方子，是消堅、消滯化積的方子，祛邪以安正，安正、扶正的藥物還是偏少。所以，對于久病血瘀，作為丸劑，是一個緩方，是“緩緩圖之”之意，他也覺得藥力還偏于峻猛，不可傷正，因為正虛而夾瘀了，祛瘀又不要傷正，是這么來理解這個條文的意思，“緩中補虛”也是用潤藥來祛除干血，是化瘀的意思，這是我［按語］說的第二個問題，第三，我想說的，在這個方子中，特別蟲類藥物里面，有抵當丸的成分，有大黃?蟲丸的意思，還有一個就是水蛭的應用，目前在美國那樣的發達國家里，已經發現水蛭研末，對于解決血粘度高有很好療效。這樣就是說，對它的活血化瘀力，已經被承認，而且他自己搜集血來人工飼養水蛭，使它的藥源豐富，而我們國家自己，就是張仲景的書里，幾處談到水蛭的問題。現在我認為，對血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，隨著湯劑服，這樣比較經濟，如果就是水蛭整個兒的水煎服，水煎完了，就扔掉，那個作用發揮的就很輕微了。當然，在美國水蛭飼養完了以后，他怎么變成藥用？或者是保健用品？劑型上，沒有表露，但是，我從錄像上看到的，就是搜集血，用血來飼養水蛭，因為咱們知道，北方的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田里，不注意，結果它螞蟥就趴在人腿上吸血，他們美國人現在就按照它水蛭的習性，用血來飼養、繁殖水蛭，然后取它的藥用，所以我說，咱們經方大有研究的潛力，還有，就是近年來，在抗腫瘤的作用上，比方說，對肝癌的病人，你除了用一些抗腫瘤、清熱解毒，包括扶正的藥物以外，大黃?蟲丸有成藥可以應用，這個一定要考慮，不能怕因為用大黃?蟲丸，而進一步傷正，比方說，鱉甲煎丸，大黃?蟲丸消堅、化積，消?的作用是非常顯著的，象我的研究生，他在一個門診里，就治了好幾個肝癌病人。西醫說，“你是肝癌，你不能手術”，結果就用這樣的一些法則和方藥，再去做B超，癌腫沒有了，回過頭，那西醫同志說，“診斷不一定是肝癌”，你看當時手術都不能做了，你都肯定是肝癌了，咱們用中藥消除了，他又說還不一定是肝癌了，所以，現在就得咱們自己建立信心，在實踐中勇于摸索，另外，也應該經過科學實驗，把這個方、藥作用機理說清楚。還有，比方說我剛才提到的水蛭，降低血粘度的作用是肯定的了，比方說市場上，腦脈通膠囊等藥，對心、腦血管阻塞帶來的，一些臨床癥狀有改善作用，他們的處方里，我看了，大體上植物類的活血化瘀藥，有大黃、桃仁，包括當歸、川芎，赤藥等，植物類的活血化瘀藥。蟲類活血化瘀藥，有?蟲、水蛭。扶正的藥，有黃芪、生地、黨參等，可見組方原則，或者是治法，都是從這兒化裁而來。
時間關系，《虛勞》篇整個兒辨證施治，講完了。剛才我講炙甘草湯功效，《講義》上沒有說，我現在給大家歸納就是，第一，滋陰養血，一派地重用滋陰的藥，是滋陰養血的作用，就是我說的，生地一斤，配麥冬、阿膠、胡麻仁滋陰養血，那些藥物，炙甘草配30枚大棗，是益氣復脈，也就是說通心氣，振奮心陽的作用。
小結
血痹虛勞病脈證并治第六
┌概 念：以肢體局部肌膚麻木不仁或兼有
│ 輕微疼痛為主癥的一類疾病。
血│病因病機┬內因──營衛氣血不足│血脈痹阻 （01）
痹│ └外因──感受風邪 │血分滯而不通
病│病 位：肌膚、血分
│辨證施治┬輕證──針引陽氣 （01）
└ └重證──黃芪桂枝五物湯 （02）
┌概 念：為“虛損勞傷”的簡稱，泛指一切慢性、
│ 虛損性、衰弱性的疾病
│病因病機┬先天稟賦不足 │五臟氣血、陰陽
│ └后天失養，包括飲食、起居、情志、勞倦、房室│虛損，久虛不復
│主 脈：大脈、極虛脈（03）
│辨 證┬精血虧虛 （04）
│ │氣血虧虛 （05）
│ │陰虛虛勞 （06）
│ │腎虛無子 （07）
│ │虛勞盜汗 （09）
│ │脾腎陽虛 （11）
│ │大脈主病舉例（10）
│ └革脈主病舉例（12）
│證 治┌腎陰陽兩虛證──桂枝加龍骨牡蠣湯──調和陰陽，潛鎮攝納（08）
│ │ 天 雄 散──溫陽
│ │脾陰陽兩虛證┬脾陽虛證──小建中湯──建中（13）
│ │ └脾氣虛證──黃芪建中湯──溫中（14）
│ │腎陽虛證──八味腎氣丸──溫腎助陽（15）
│ │肝陰虛證──酸棗仁湯──養陰清熱，安神（17）
│ │虛勞諸不足──薯蕷丸──扶正祛邪（16）
│ │干血勞──大黃?蟲丸──溫中補虛（18）
└ └脈結悸《千金翼》炙甘草湯──滋陰養血，益氣復脈（附方）
做小結的同時，也請大家思考，《血痹虛勞》篇，和《中醫內科學》里面的虛勞，有什么相同，有什么不同？在特點上有幾個，我先做一下全面歸類，血痹病只有兩條原文，概念：以肢體局部，特別是肌膚，麻木不仁，或兼有輕微疼痛為主癥的一類疾病，叫做血痹。血痹的命名，是病位與病機的結合。
病因、病機：內因就是營衛氣血的不足，外因，感受風邪，特別是輕淺的微風，第2條強調的邪氣比較深，“關上緊”的問題，是風寒之邪，因此，我們統稱為感受外邪。病機，就是血脈痹阻，血分的滯而不通。病位，在肌膚、血分。
辨證施治，輕證，“針引陽氣，令脈和緊去則愈”，重證，黃芪桂枝五物湯主之，怎么化裁來的？倍用生姜了，加用黃芪，也可以加用人參，使這個方子更好地體現，“溫陽行痹”，的作用。
《虛勞病》篇是我們重點講的，而且占的學時比較多，概念：虛勞為“虛損勞傷”的簡稱，泛指一切慢性、虛損性、衰弱性的疾病。
病因、病機：先天稟賦不足，后天失養，或者說后天失調，包括飲食、起居、情志、勞倦、房室，特別剛剛講過的大黃?蟲丸條文里，張仲景自己講，“食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷”，最后造成干血內停，這樣的病機，使五臟氣血、陰陽虛損，久虛不復。關于“久虛不復”的問題，我給大家講了惡性循環的問題。
主脈，第3條，一類條文，“夫男子平人，大脈為勞，極虛亦為勞”，這樣的經典句，大家要張口就來才行，朗朗上口。
辨證的部分，都是舉例，有的是二類條文，有的就是三類條文作為了解，我給大家歸納了，第4條說的是精血虧虛。第5條是氣血虧虛。第6條，陰虛虛勞，這個很有特點，有些陰虛虛勞，“春夏劇，秋冬瘥”。第7條，關于男子不育，腎虛無子，歸結為“精氣清冷”，包括物質和功能都有問題，他才出現不育癥，怎么辦？我覺得天雄散，加味天雄散，實際上是趙錫武老先生的方子，黑龍江的名老中醫張琪教授，他是在《金匱》腎氣丸的基礎上，加上鹿鞭、狗鞭（即狗腎），還有巴戟、陽起石這樣的藥，來治療男子不育。第9條虛勞盜汗，特別強調了陰陽氣血不足的盜汗，不單純指陰虛盜汗，《講義》也建議了，一個是用桂枝加龍骨特蠣湯，還可以在當歸六黃湯的基礎上，加上煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等等，陰虛虛勞嘛，所以，也可以當歸六黃湯，加一些滋陰降火的藥，我在課堂上已經介紹了。脾腎陽虛證、大脈的主病舉例，革脈的主病舉例，都作為一般了解，但是，革脈的主病舉例，在女子半產漏下，在男子亡血失精，都說得很有意思。
重點放在一類條文里，證治里，比方說桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散，作為二類熟悉。脾的陰陽兩虛證，小建中湯、黃芪建中湯，一類條文，必須掌握，因為對后世影響很大，也是作為虛勞病，注重脾、腎治療的典型方劑。腎陽虛證，八味腎氣丸，一類條文。肝陰虛不寐，配棗仁湯，二類，這是肝陰虛證的見有，“母病及子”，心血不足，應該是肝陰虛，心血不足的一種虛勞不寐。虛勞諸不足，薯蕷丸，扶正祛邪法的代表方劑。大黃?蟲丸主治的干血勞，是祛瘀生新法的代表方劑。另外，我們把［附方］里的，炙甘草湯主治“脈結悸”，原書寫的是《千金翼》炙甘草湯，《傷寒論》有炙甘草湯，所以肯定是張仲景的方，具有滋陰養血，益氣復脈的作用。
下面的時間，咱們一起來總結一下，本篇與《中醫內科學》里面，相同的是什么？不同的是什么？我覺得相同點就是一個，都是以五臟陰陽氣血虛損為發病機理，作為立論依據，這是相同點，也是它本身的一個特點。作為《虛勞》篇自己的特點，第二，在五臟虛損上，重視脾腎，有的書上說重視脾胃，不全面，應為重視脾腎。
第三，在病情上重視什么呀？當然，辨證上，已經看見了陰虛、陽虛、血虛，它不是單一的虛證，他特別重視陰陽兩虛，比方我們剛才講炙甘草湯的時候，說各種原因引起的心律不齊，都可以用它，但是，你一定要辨清，是氣陰兩虛證才可以用，因為比方心衰的話，就有心陽虛的、有心氣虛的，有氣陰兩虛的、還有陰陽兩虛的，不一樣的病情。但是，作為《傷寒雜病論》里面，他不厭其煩的來解釋陰陽兩虛怎么辨，這就是因為，病情錯綜復雜，所以，這兒一定要搞清，就是說，在病情上，他重視陰陽兩虛，所以，炙甘草湯也算是范例之一，但是，在心衰的問題上，是分門別類的，不要統一都用炙甘草湯，一定得屬于心的氣陰兩虛型，這是一個辨證上，重視陰陽兩虛，還重視什么呢？因虛而挾實，因虛挾實，舉了兩種情況，一種是因虛、極虛招邪，就是薯蕷丸證“風氣百疾”，因為虛而招外邪了，這是一類，因虛而致瘀，虛中挾實了，大虛有羸狀。所以，你若只說他在辨證分型上，或者病情上重視陰陽兩虛，那薯蕷丸和大黃?蟲丸怎么說呢？因虛而招邪，風氣百疾，因虛而致瘀，干血內停，這都是，他把特殊的給你擺出來，“略于一般，而詳于特殊”，讓你看到虛勞病的復雜性，治療上的棘手，你要重視它，這是第三，病情上的問題。
第四，在辨證上，我昨天說了，為什么先說它脈象總綱啊？就是要體現，在辨證上，“以脈為綱，脈證合參”，特別是他講到，初病的時候“一如平人”，剛才又強調，炙甘草湯主治的“脈結悸”，也是一如常人，但是若突然死亡，措手不及，你看寫的多少天，“百日”或者是“十一日”就死，這都強調了它的嚴重性，要引起重視的問題，就是“脈病形不病”，你得早期診斷、早期治療，這是脈證，以脈參證，詳析病機，有它特殊性，這是炙甘草湯證和脈象總綱，強調了嚴重的后果，要早期診斷、早期治療，這是在辨證上的第四個特點。
第五，治法上，重視甘溫扶陽，你看小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸，全是甘溫扶陽法，這個“甘溫扶陽法”，今天已經提到了，就是體現《內經》的，“陰陽之要，陽秘乃固”，第一篇拿病機體現，說是“厥陽獨行”，陰陽失去平衡，現在交給你了，陰陽之間怎么從方法上、治法上，用藥上來保證它，“陰平陽秘，精神乃治”，或者說調和陰陽，以平為期，這都是《內經》講的原則，落實到《金匱》之后就這樣，象大黃?蟲丸也是，依據《難經》的說法，“損其肝者，緩其中”，所以，他用生地，不是完全補益，是“損其肝者，緩其中”之意，包括“肝苦急，急食甘以緩之”，這在我們第一篇里都提過，現在，在《虛勞》篇方藥的選擇上，體現了這樣一些《內經》，《難經》的指導思想，或者原則，這就變成了仲景的學術思想了。我覺得，在治法上，還應該體現“甘溫扶陽”，我現在講了9個方，看，桂枝加龍骨牡蠣湯，調和陰陽，潛鎮攝納。天雄散方幾味藥，天雄，現在可能藥局不能提供，一般就用炮附子或者肉桂來代，因為它是同類，炮附子、肉桂，它入腎經，白術再配誰啊？那是去治脾了，為臣藥，它用龍骨的道理，就是幫助天雄來攝精，他這個考慮非常全面，盡管全藥味用得少，還是針對那個病機和證候而言的。陰陽兩虛，你看看小建中湯，補脾不用說了，黃芪建中湯更不用說了，補脾氣，振奮陽氣，振奮脾陽，這腎氣丸是針對腎陽，現在我要說的，9方里補脾陽的，你看占幾個方，桂枝加龍骨牡蠣湯，天雄散肯定是治腎的，八味腎氣丸治腎的，再一個就是配棗仁湯是補肝陰的，剩下的那6個方，都有補脾、益脾的作用。所以，在重視脾、腎當中，尤其重視補脾，腎虛也得靠后天脾胃來滋養，得把這化源充實起來，使它源源不絕，這是治法上，重用“甘溫扶陽”。9方中6個方甘溫扶脾陽。
第六，擅用調補，絕對不是一味地添補，一味地去呆補，這就是讓它達到，既能夠充實元真之氣，又能夠使五臟元真通暢，即要它五臟之氣充實，還要保證五臟元真之氣通暢，才能不病，這就是擅用調補，我剛才已經講了，怎么調的？怎么補的？特別是薯蕷丸里加了三陽的風藥，對李東垣都有重大影響，象炙甘草湯里，以滋陰藥為主，但是補氣藥里，他再加上一點行氣的藥，以上說了六個特點，大家再去回憶、回憶。甘溫調補脾氣，在9方中的6方中怎么調補的，時間關系，講到這。
