《金匱要略》藥物劑量的使用探討
徐成賀
摘要：《金匱要略》對藥物劑量的使用有一定的規律性：①每一藥物用量有常用量、大量、小量之分。②影響藥物使用的因素，與所治病證、組方配伍、制方大小及藥物性質有關。③重視藥物用量間的比例，即藥物比例有異，方治不同；相反藥性配伍，比例要恰當；隨證變化，按比例調整用藥；整個方劑，要注意比例協調。
關鍵詞：張機 《金匱要略》 藥物劑量 學術探討
藥量是用藥的重要內容之一。欲使藥物發揮作用，則要以一定的用量為基礎。復方藥物之間的用量比例，對組方要求和突出方義，更具有決定性的意義，故臨床醫家均極為重視藥量的確立。仲景對藥量的使用匠心獨具，茲就其在《金匱要略》（以下簡稱《金匱》）中對藥量的使用，探討如下。
1 藥物用量有常量、大量、小量之分
《金匱》各方用藥，均標明用量，據藥物性狀，有不同蹬使用單位，如附子“一枚”、豆豉“半升”、石膏“半斤”等。仲景決定藥物用量，每以病證、藥性等為依據，具體應用則有常用量、大量、小量的不同。
1.1 常用量 仲景用每一味藥，皆有常用劑量，這是他在長期的臨床實踐中對藥物量效關系的反復觀察與不斷總結而形成的。譬如桂枝除桂枝茯苓丸、五苓散、茵陳五苓散3方是用“分”（即份）作比例配制成藥以外，其余33方，用過5個劑量，其分布情況詳見表1。
表1 桂枝不同藥量分布表
藥量
方數
方 名
百分比（%）
三兩
18方
栝樓桂枝湯 黃芪桂枝五物湯 桂枝加龍牡湯 小建中湯 澤漆湯 小青龍湯 苓桂術甘湯 桂枝生姜枳實湯 大青龍湯 木防己湯 小青龍加石膏湯 防己黃芪湯 黃紹桂酒湯 桂枝加黃芪湯 桂枝去芍藥加瑪辛附子湯 土瓜根散 桂枝湯 桂枝去芍藥加龍牡湯
55%
二兩
7方
葛根湯 麻黃加術湯 白虎加桂枝湯 厚樸七物湯 茯苓澤瀉湯 溫經湯 木防己去石膏加茯苓芒硝湯
21%
四兩
4方
桂枝附子湯 甘草附子湯 桂枝芍藥知母湯 桂苓五味甘草湯
12%
一兩
3方
八味丸 竹葉湯 枳實薤白桂枝湯
9%
五兩
1方
桂枝加桂湯
3%
由上表可見，桂枝用三兩者高達55%，可以推定仲景對桂枝的常用量為“三兩”。以三兩為中心，二至四兩者高達89%，為其常用范圍。又如：五味子、川芎、柴胡、芒硝，在所有非配制成藥各方中，皆用同一劑量，具體詳見表2。
表2 方中五味子、川芎、柴胡、芒硝、用量歸納表
藥量
用量
方數
所 在 方 劑
五味子
半升
8方
射干麻黃湯 厚樸麻黃湯 小青龍湯 桂苓五味甘草湯 桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯 苓甘五味加姜辛半杏湯
苓甘五味加姜欣半杏大黃湯 小青龍加石膏湯
川芎
二兩
4方
酸棗仁湯 奔豚湯 芎歸膠艾湯 溫經湯
柴胡
半斤
2方
大柴胡 小柴胡
芒硝
三合
2方
大承氣湯 木防己去石膏加芒硝湯
表2說明了上述幾味藥的常用量。其他如：白芍多用三兩，甘草常用二兩或三兩，大棗常用十二枚，杏仁常用半升或50個~70個，附子常用一枚，半夏常用半升，黃芩常用三兩，茯苓常用四兩，百合常用七枚，等等。
1.2 大量與小量 藥量之大小（輕重），是相對常用量與方中藥物間的用量比例兩方面而言的。如桂枝常用量為三兩，桂枝加桂湯用至五兩則為大，腎氣丸用一兩則為小，五兩與一兩相較，大小顯然不同。又如薯蕷丸，薯蕷量用至三十分則為大，同方中之白薇用二分則為笑。
總括桂枝用量的治療規律為：①三兩為常用量，在一般的解表方、溫建中陽方中使用。②二兩為比較常用量稍小，用于解表但表邪不太重，或解表方中已用有麻黃，或證稍兼表邪，或用于溫經和溫化陽氣。③四兩為比常用量稍大，多用治痹癥、歷節。④用一兩為小量，主要用于腎氣丸中，在補腎陰的基礎上，輕撥溫發啟動腎中陽氣；或用于陽虛外感，以免陽氣耗散。⑤用五兩為大量，主要用其平沖降逆，以治奔豚。
2 影響藥量的因數
2.1 與所治病癥有關 由于病癥不同，藥物的治療量自然不同。其用大量者，如生姜，常用量為三兩，而之嘔吐噦則要用至半斤，小半夏湯、小半夏加茯苓湯、橘枳姜湯、橘皮竹茹湯等，皆以半斤為用。又如半夏，在《金匱》中有17方均用半升，但在治胃反之大半夏湯中則用至二升，唯因胃反之嘔吐，病程長，治療難，非尋常可比，非重用不能降逆止嘔。其用小者，如滑石代赭石用量僅“如彈丸一枚”，乃因百合病本禁汗吐下，此是誤下后之方，誤下之后，胃氣虛弱，故用量當小，并用散劑。據上所知，用量大小，皆與所治病證得性質和特點有關。
2.2 與組方配伍有關 一張完整的方劑，方中藥物是根據租房要求并按照主次配伍關系來設定每味藥的位置，故藥量的使用，也必須合乎組方的用意，突出藥物的配伍關系。否則，用藥雖是，量已倒置，則不能實現組方的要求，仲景在組方中，一般主治之藥用量較大。如酸棗仁湯，棗仁用至二升；麻子仁丸中，麻子仁用至二升，用量均較他藥為大。相反，一些治兼癥的佐使藥，用量則相對較小。如酸棗仁湯中知母、川芎、茯苓、僅用二兩，甘草用一兩；又如小青龍加石膏湯，所治病證偽外寒內飲兼有里熱“煩躁”者，石膏為清里熱而設，屬治兼癥之藥，其常用量為半斤至一斤，此則僅用二兩。
2.3 與制方大小有關 單方、小方、因用藥味數少，故用量較大，如此則藥專效宏。如大烏頭煎治寒邪極盛、疼痛劇烈之寒疝，烏頭用至⑤枚，附子量才1～2枚，烏頭量明顯為大。枳實湯中之枳實，在承氣湯類方中最多才用至⑤枚，因此方則用達七枚，以突出其瀉痞消滿的作用。
2.4 與藥物的性質有關 藥物質地有輕重,氣味有厚薄,作用有強弱,性情有緩急,毒性及副作用不一,這也是影響用量大小的重要因素。一般礦石類藥,因其質重而用量偏大,如石膏多用至半斤、一斤,桃花湯中赤石脂用一斤等。食類、無毒藥用量也偏大,如粳米用至半斤、一升(附子粳米湯、桃花湯),飴糖一升(小建中湯、大建中湯),白蜜一升(大半夏湯),小麥一升(厚樸麻黃湯),羊肉一斤(當歸生姜羊肉湯),白酒七升(栝樓薤白白酒湯)。而毒性藥、峻烈藥則用量偏小,如巴豆,于《傷寒論》白散方中用一分,每服半錢匕,半錢匕藥中尚含有另外兩種藥(桔梗、貝母),可見巴豆量甚小;《金匱》九痛丸中,用巴豆一兩,與附子、人參等六藥配制成丸藥如“梧桐子大”,每服三丸,實際攝入量也甚小;走馬湯中用巴豆一枚制成霜用,其量也甚微。他如葶藶子于葶藶大棗瀉肺湯中用“彈丸大”,甘遂于甘遂半夏湯中用三枚,皆為慮其毒性、峻烈之性而慎用之例。
2.5 與體質差異性有關 仲景在藥量使用上,也極重視體質與年齡因素。如干姜人參半夏丸中之半夏,用量僅為二兩,較常用量半升明顯減小,責其因,乃是治“妊娠嘔吐不止者”,半夏有墮胎之弊,故用小量。又如仲景于小青龍加石膏湯方后言“強人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合”,說明羸人、小兒、服用量有明顯不同。
3 重視藥量比例
3.1 藥量比例有異,方治不同 即使藥物完全相同,但由于藥物用量的比例不同,其方名、主治亦因之而異。例如:桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯,三方藥物相同,只因主藥桂枝與芍藥的用量比例有異,而成為不同名稱的三方,且各有主治。桂枝湯中桂、芍皆用三兩,桂枝解肌發表,芍藥斂陰和營,作用并舉,則成調和營衛之方;桂枝加桂湯,為桂枝增至五兩,桂芍比例為5∶3,突出了桂枝的作用,則全方平降沖氣以治奔豚;桂枝加芍藥湯,為僅加重芍藥用量至六兩,桂、芍比例為3∶6,芍藥處于主要位置,則全方以和脾營為主,而治太陰腹痛。可見,藥物之間,尤其是主治藥物的用量比例,對突出全方的主治作用,至關重要。
3.2 相反藥性配用,比例要恰當 仲景對相反性質的藥物的配伍,重視其拮抗作用,以合理使用藥量比例。如麥門冬湯,《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇治“火逆上氣,咽喉不利”,證為肺胃陰傷,火氣上逆者。方中麥門冬滋養肺胃之陰,半夏降其逆氣,但半夏性燥,對陰傷火氣上逆證有傷陰耗液之弊,故仲景用七升麥冬與一升半夏相配,麥冬與半夏的藥量比例為7∶1,如此麥冬制約了半夏的燥性,使得半夏獨具降逆之用,共收滋陰降逆之功。若不守這一比例,半夏量大,必致藥害。
3.3 隨證變化,按比例調整用藥 仲景在隨證治療的過程中,不斷調整用藥,藥量比例有時也作相應調整。例如:治風濕痹證之桂枝附子湯與白術附子湯,先用桂枝附子湯治之,桂枝與附子為主藥,祛風散寒,因風邪易去,濕性難除,用之后,風去濕存,濕邪相對偏勝,但因已用過桂枝附子湯,病情已輕一等,故在組合白術附子湯時,用量均較桂枝附子湯減少一倍。
4 整個方劑,注意整體比例協調
仲景組方用藥,雖藥物之間在用量上有大、有小,但也很注意整個方劑藥量的協調性,要用量大各藥物用量都大,要小各藥物的用量都按比例相對縮減,有一個整體的協調性。如《金匱》的兩張養胎方當歸散與白術散,是緊連在一起敘述的,當歸散要用“斤”作單位,各藥物皆用“斤”為單位,白術散要用“分”為單位,各藥物皆用“分”為單位,整體比例協調明顯。
《金匱要略》藥物炮制方法
徐成賀
提要：將《金匱要略》藥物炮制法歸納為凈制、碎制、洗漬、火制4類。其中需凈制的藥物共有桂枝、豬苓、附子、丹皮、麥冬、石韋、麻黃、黃芪、巴豆、杏仁、桃仁、川椒、蜇蟲、虻蟲等14種，碎制法有 （口父）咀、剉、切、擘、搗、杵、碎、研等8種，洗漬法有水洗、水漬、酒洗、醋漬4種，火制法有炙、炒、燒、炮、熬、煨6種。文章還對某些制法的含義進行了考證說明，認為“口父咀”與“剉”意同今之“飲片”之意；“炙”為烘烤意，非今之加輔料之炙法；“熬”為“熬”（下為“火”） 字，意為干煎，非今之水煮。
關鍵詞：《金匱要略》 中草藥 炮制方法
炮制，具有提高藥物的純度，消除毒副作用，改變藥物的性情，增強療效等作用。仲景十分重視藥物的炮制，常于藥后加注說明，其炮制目的明確，方法多樣，使用廣泛，對照今天中藥炮制學的內容，主要制法都有，且不少藥物的制藥要求比今天用藥還要講究，可以說他對中藥炮制學的發展做出了較大貢獻。為對《金匱要略》（以下簡稱《金匱》）中炮制法的運用及炮制藥物的目的意義有一系統認識，從而指導臨床合法炮制，提高用藥質量，筆者特以炮制法為綱，作如下論述。
1 凈制的運用
凈制，即將藥物潔凈加工的方法。仲景對藥物的凈制方法主要有以下幾種情況：
1.1 去除非用藥部分
如桂枝茯苓丸，方中牡丹注“去心”，因牡丹心為木質部分，無藥效作用，故要去之。又如防己黃芪湯之用黃芪，則注明“去蘆”，也為去其非用藥部分。它如大黃螫蟲丸中之蜇蟲、虻蟲要“去足、翅”，豬苓湯之豬苓要“去皮”等，皆為去其非用藥部分的凈制。
1.2 去其副作用部分
如麥冬要“去心”（見溫經湯），因為麥冬心可引起心煩，如陶弘景言：“凡用，取肥大者，湯澤，抽去心。不爾，令人煩。”李時珍于《本草綱目》敘述了其去心的方法：“凡入湯液，以水潤濕，少頃，抽去心，或以瓦焙軟，乘熱去心。”又如仲景對石韋要求“去毛”，也主要是因其背之黃毛在服藥時易刺激咽喉引起咳嗽故也。如陶弘景：“用之去黃毛，射人肺令人咳。”
1.3 去其與用藥相違部分
如仲景凡用麻黃多云“去節”，皆強調要“先煮去上沫”，乃因麻黃節有止汗作用，不利于發散；先煮上浮之沫，氣浮躁易使人心煩，故要去之。現代研究認為，上浮之沫，為脂溶性蛋白，一煮即浮出，先煮去之，可避免引起煩嘔的副作用。又如其用蜀椒，多云“去目及閉口”。“去閉口”，其實也為去椒目，因閉口者內含椒目。《金匱》中川椒、蜀椒并稱，其味辛熱，《本經》云其功效為“主邪氣咳逆，溫中，逐骨節皮膚死肌、寒濕、痹痛”。而椒目氣味寒苦，與川椒之熱性相反，故用時要將椒目去掉。仲景在升麻鱉甲湯、大建中湯、烏梅丸、白術散中，也有此注明。
1.4 去其毒性部分
如仲景對巴豆，多強調“去皮、心”（九痛丸），然后再“熬”（即“ ”字）以去油，目的是去其毒性。如陶弘景言：“巴豆打破剝皮，刮去心。不爾，令人悶。”李時珍曰：“巴豆氣熱味辛，生猛熟緩······蓋不去膜則傷胃，不去其心則作嘔。”陶、李二氏的論述佐證了制巴豆方法的合理性。又如仲景用杏仁、桃仁，多云“去皮尖”，目的也是去其毒性（《別錄》云杏仁“味苦有毒”）。
仲景對去其毒性部分之藥物的凈制，多結合火制法，如巴豆在“去皮，心”后要再“熬”（即“ ”字），杏仁、桃仁要再炒，附子為炮后再去皮，表明非一道工藝即能去其毒性。至于為何云桂枝“去皮”，尚待研究。經統計，《金匱》凈制的藥物共有14種，各藥物需凈制的具體情況詳見表1。
表1 《金匱》14種凈制藥物歸納表
凈制法 藥物 并它制法 代表方劑 共見方劑數
去皮 桂枝 桂枝湯 12
去皮 豬苓 豬苓湯 2
去皮 附子 炮 桂枝附子湯 3
去心 丹皮 桂枝茯苓丸 3
去心 麥冬 溫經湯 1
去毛 石韋 鱉甲煎丸 1
去節 麻黃 麻黃加術湯 4
去蘆 黃芪 防己黃芪湯 1
去皮、心 巴豆 熬 九痛丸 1
去皮、尖 杏仁、桃仁 炒、熬 麻杏薏甘湯 4
去皮、尖 桃仁 抵當湯 2
去目及閉口 川椒 去汗 大建中湯 5
去足、翅 蜇蟲、虻蟲 大黃蟄蟲丸 3
2 碎制的運用
碎制，即將藥物破碎的方法。目的在于使藥效易于煎出，充分發揮藥物的治療作用。《金匱》中的碎制方法有以下兩類：
2.1 父咀、剉
這是對一般性藥物碎制的方法。此法猶如今日所云“飲片”的要求，其制法本義可由如下考證或對校而得知。
父咀：最早見于《靈樞·壽夭剛柔》篇：“帝曰：藥熨奈何？伯高答曰：用醇酒二十斤，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤。凡四種皆口父咀，漬酒中。”此“父咀”為一碎制的概括語，而非一般所釋之“咀嚼”，因蜀椒本已碎小，所以“父咀”在《內經》時代已成為碎制藥物的一種代稱。如段玉裁注《說文》“咀”字時說“凡湯酒膏藥舊方，皆云‘父咀’”，即指此意。仲景沿用了這一稱謂，在仲景以后，仍沿用此說，如陶弘景言：“藥有易碎難碎，多末少末，稱量則不復平，今皆細切之，較略如父咀者。”“父咀”為對藥碎制的俗稱，其制法的含義完全同“剉”。
剉：《辭源》為“搞碎、鍘碎”之意，并引《吳越春秋·勾踐入臥外傳》“夫xin剉馬”及《敦煌變方韓月賦》“乃見韓朋剉草飼馬”以證。這種碎制藥物法，也即今之“飲片”的概括，這可由《金匱》兩處用桂枝湯的文字對校知之。如《寒疝病》篇桂枝湯下載：“右五味，剉，以水七升，微火煮取三升······”《嘔吐噦下利病》篇桂枝湯下載：“右五味，父咀，以水七升，微火煮取三升······”兩處文字基本相同，只是相對應的一用“剉”，一用“父咀”。可見“剉”與“父咀”同意，均有類今之“飲片”。
2.2 切、擘、搗、杵、碎、研
這些都是針對不同特點的藥物而運用的不同的破碎法。“切”同今之“切”，《金匱》凡生姜多注“切”；“擘”為“掰”之異體字，分開、剖開之意，凡大棗多注“擘”；“搗”即今之“搗”意，《辭海》云“用棍棒的一頭撞擊”，《金匱》用栝樓時強調要搗泥用；“杵”本為名詞（如《易經·系辭下》云“斷木為杵”），此則用如動詞，即凡制散劑，皆云“杵為散”；“碎”為搗碎，主要用于礦石類藥，《金匱》中碎制的藥物有三，即滑石、石膏、代赭石；“研”為研磨的方法，《金匱》凡制丸藥，皆云“末之”，即在藥缽中研末。《金匱》中的藥物碎制法及相應的碎制藥物詳見表2。
表2 《金匱》碎制法及碎制藥物歸納表
碎制法 要求 適用范圍 代表方
父咀 如麻豆 湯劑之一般藥物 桂枝湯
剉 麻豆 湯劑之一般藥物 防己黃芪湯
切 切片 生姜、知母 栝樓桂枝湯、百合知母湯
擘 擘開 大棗、百合 葛根湯、百合地黃湯
搗 搗泥狀 栝樓 瓜蔞薤白白酒湯
杵 散、末 所有散劑 瓜蒂散
碎 破碎 石膏、滑石、代赭石 石膏滑石代赭散
研 研末 所有丸劑 桂枝茯苓丸
3 洗漬的運用
洗漬，為洗滌浸漬的加工方法。《金匱》中除以用水洗為主之外，尚有用酒浸、醋浸之法。
3.1 洗去藥物毒性副作用
洗半夏：旨在去除其毒性和刺激咽喉的副作用。仲景在大柴胡湯、赤丸、半夏瀉心湯中的半夏后皆注一“洗”字，于大半夏湯中的半夏后注明“洗完用”，說明仲景用半夏每要求用水洗，并掌握洗的程度。其“洗完”之意，即以去滑液盡為度。如陶弘景云：“凡用，以湯洗十許過，令滑盡。不爾，有毒，戟人咽喉。”
洗蜀漆：旨在去其腥惡味以防引起惡心嘔吐。如仲景于蜀漆散中自注“洗去腥”，《本經疏證》亦云：“風藥非鱗介飛走，未必云氣腥者，惟仲景用蜀漆，必注曰洗去腥，則可見其氣之惡劣異于他本草矣。”
3.2 改變藥物性情及增強藥效
酒浸大黃：仲景于《產后病》篇對抵當湯中之大黃注明用酒浸，主要是取其活血化瘀作用，增強其活血之力并改變其苦寒下走的藥性。
醋漬烏梅：仲景于烏梅丸后云：“以苦酒漬烏梅一宿，去核。”苦酒即醋，烏梅味酸，用苦酒漬一宿，令其益酸，以增強效用。《金匱》中洗漬藥物的具體情況詳見表3
表3 《金匱》洗漬藥物歸納表
洗漬劑 方法 藥物 要求 代表方
水 洗 半夏 洗去粘 大半夏湯
水 洗 蜀漆 洗去腥 蜀漆散
水 漬 百合 浸去白沫 百合地黃湯
酒 洗 大黃 洗 抵當湯
醋 漬 烏梅 漬一宿 烏梅丸
4 火制的運用
火制，即以火為主進行加工炮制的方法。除制丸藥“煉蜜為丸”之“煉蜜法”外，直接用于制藥者，《金匱》共有6種方法，即炙、炒、燒、炮、熬、煨。
4.1 各火制法的含義
炙：烘烤之意。《說文》云：“炙，炙肉也。”《說文正義》釋之曰：“以物貫之，而舉于火上以炙之。”仲景于《婦人雜病》篇對梅核氣一證的描述為“狀如炙臠”，其意與《說文》之意相同。《胸痹病》篇九痛丸中對生狼牙的“炙”法，要求“炙令香”，也可證“炙”為烘烤之意。這與現今炮制法中之“炙法”含義不同。
炒：于鍋中“干炒”之意。《辭源》釋：“炒，煎炒，火干。”
熬：焙干之意。《說文》稱“熬：干煎也”，意即指此。“熬”字的底部原為“火”，即由“獒”漸演化為“熬”。學者萬不可與當今之加水的“熬藥、熬粥”相混，若這樣，則不可理解《金匱》之含義。如《金匱》對葶藶子等藥在研末制丸時都注明要“熬令黃”，即焙干至焦黃，易于研碎。若為煮，則不可能黃，也不易研碎了。
炮：即將整塊藥物置于火灰或熱砂、熱土中焙炒，待其發出爆炸聲為度的一種炮制方法。如《禮記·內則》：“涂之以墐涂，炮制。”在古代，“炮”的含義較廣，燒、燔也曰“炮”。
燒：即今之“燒”意。《戰國策·齊策》：“臣竊矯君命，以責（債）賜諸民，因燒其券。民稱萬歲。”
煨：為埋于火后熱灰中的焙制法。《說文》言“煨，盆中火”。段玉裁于《說文解字注》曰：“煨，《玉篇》作盆中火。《廣韻》曰：煨者，埋者，埋物灰中令熟也。”
4.2 火制法的運用
蜀椒去油用炒：《金匱》對蜀椒的使用，除“去目及閉口”者之凈制外，還要“炒”以“去汗”。“去汗”也即去油，因蜀椒開始炒時，油向外浮出，仲景形象地把油比喻為“汗”。因油性粘膩，不利于辛熱溫散作用的發揮，故要炒去之。后世也沿用仲景這一制法，如寇宗爽曰：“凡用秦椒、蜀椒，須微炒，使汗出。”
附子、烏頭去毒用炮：《金匱》凡用附子或烏頭時每注明“炮”，這樣一為用其熟，二為去其毒。如李東垣曰：“至于川烏、附子須炮，以制毒也。”
礦石類藥物用燒“燒之使其易碎，如云母、礬石。《集注》：“二礬石皆黃土泥苞，使爆燒之半日，令熱勢而解散。”
亂發用燒：此“燒”與《內經》十三方中“左角發酒”之“燔制左角發”意同，但非上述對礦石類云母、礬石之“燒”。亂發過燒，則易成灰失性，如嚴西亭云：“血余炭文火煅，候開視成炭者佳，若未成炭或已成灰，俱不入藥。”醫者可從中體會。
枳實為入血分用燒：如枳實芍藥散中之枳實，尤怡曰：“枳實燒令黑，能入血行滯。”
阿膠制珠用炙：如鱉甲煎丸中之阿膠用炙，炙則可使其膨起焦酥，否則不易研末制丸用。如《本草經集注》：“凡丸散用膠皆先炙，使通體沸起。”
皂莢去燥性用酥炙：如皂莢丸中皂莢之炙法。
巴豆去油用熬：巴豆去皮、心后，再熬（焙），去油，以去其毒性。
其他熬用藥：如鼠婦、螫蟲、蜣螂、水蛭、虻蟲、蜘蛛、葶藶、烏頭、瓜蒂、芫花、桃仁、牡蠣等，多為去其毒性及便于研末制丸而用熬制法。
其他炙用藥：如鱉甲、蜂窩、生狼牙、甘草、枳實、厚樸，主要為去其毒性和易使藥效發揮而炙用。
《金匱》火制法及其制用藥物歸納詳見表4
表4 《金匱》火制藥歸納表
制法 藥物 目的 要求 代表方
炒 蜀椒 去油 去汗 大建中湯
炮 附子 去毒 炮令皮起 腎氣丸
烏頭 同上 同上 烏頭赤石脂丸
干姜 去燥性 甘草干姜湯
燒 云母 易碎 燒二日夜 蜀漆散
烏扇 待考 鱉甲煎丸
亂發 制血余 滑石白魚散
礬石 易碎 硝石礬石散
枳實 入血分 燒令黑 枳實芍藥散
煨 訶黎勒 溫脾止瀉 煨 訶黎勒散
炙 甘草 易出藥效 炙 葛根湯
枳實 同上 同上 大承氣湯
厚樸 同上 同上 大承氣湯
鱉甲 易碎 同上 升麻鱉甲湯
阿膠 制阿膠珠 沸起 鱉甲煎丸
蜂窩 去毒性 炙 鱉甲煎丸
生狼牙 去毒性 炙香 九痛丸
皂莢 去燥性 刮皮、酥炙 皂莢丸
熬 牡蠣 易碎 熬 栝樓牡蠣散
鼠婦 去毒易碎 熬黃 鱉甲煎丸
蜣螂 同上 同上 同上
葶藶 同上 同上 同上
水蛭 同上 同上 同上
虻蟲 同上 同上 抵當湯
巴豆 同上 研如脂 九痛丸
烏頭 同上 炮去皮 同上
芫花 同上 熬黃 同上
瓜蒂 同上 熬令黃 瓜蒂散
蜘蛛 同上 熬令黃 蜘蛛散
《金匱要略》用藥規律的研究
徐成賀
提要 《金匱要略》的用藥規律主要為：①重視專病用專藥；②重視單味藥主治功效的使用；③重視一藥多用；④ 重視藥物氣味性用的不同取用；⑤重視藥物特點及使用的差異性；⑥重視臟腑特性及病證特點用藥；⑦各臟腑病證有相對的使用藥譜；⑧ 善于用利遠弊
關鍵詞 金匱要略 用藥規律 研究
《金匱要略》各方，療效卓著．垂于千古，雖是基于辨證立法的基礎上組合而成．但與其獨到的用藥經驗也密不可分。仲景詳識藥性，選藥用藥，匠心獨具，從藥物的陰陽屬性，形質氣味，專治之能，到變化多用，相類差異．配伍炮制等，皆詳審確的，并結合臟腑特性，病證特點等，做到準確地使用每一藥物，堪稱后世用藥之楷模。故徐大椿于《醫學源流·方劑古今論》中贊日：“昔者圣人之制方也，推藥理之本源，識藥性之專能，察氣味之從逆，審臟腑之好惡，合君臣之配偶．而又探索病源，推求經絡，其思遠，其義精．味不過三四，而變化無窮……。”今就其在選用藥物方面具有規律性的經驗與特點，論述于下。
1 重視專病用專藥
仲景用藥，有專病用專藥的特點．這主要是通過實踐，認為某藥對某病有專治之能而使用的。正如徐靈胎所云：“凡藥性有專長．此在可解與不可解之間，雖圣人亦必試驗而后知之。”例如：
① 百合，專治百合病。其病之命名，也是根據藥的專治而得。如魏荔彤言：“因百合一味而瘳此疾，困得名也。”從治百合病的方劑用藥分析，則更能清楚地看到這一點，見附表。
② 茵陳，主治黃疸。仲景治黃疸的主方—— 茵陳蒿湯，即以茵陳命名．并作為方中的主藥。在其變化證中．若濕邪重者，則用五苓散利濕，再單加茵陳，名茵陳五苓散，作為黃疸病濕盛證型的主方。除此以外，未見仲景于它證中使用茵陳。故鄒澍于《本經疏證》在分析仲景治黃疸時言：“《傷寒》、《金匱》二書，幾若無疸不茵陳者。”可謂一語中的。
附表 百合病主用百合顯示表
方名
主用藥
據證變化用藥
說明
百合地黃湯
百合知母湯
滑石代赭湯
百合雞子黃湯
百合洗方
百合七枚
百合七枚
百合七枚
百合七枚
百合一升
生地黃汁一升
知母三兩
滑石三兩
赭石彈丸大一枚
雞子黃一枚
（1）皆主用百合
（2）用量為七枚
外洗可加量
(3)栝樓牡蠣散
為治謁之權宜方
（4）外治也用百合
栝樓牡蠣散 栝樓、牡蠣等分
③ 蜀漆，主要治瘧。蜀漆為常山幼苗，仲景首創以此治瘧，以其為主藥者，只于治瘧之蜀漆散中使用一次。從此以降，至晉·葛洪《肘后備急方》，才用常山為治瘧主藥，組成了多個方劑．及宋《太平圣惠方》也然。據現代研究，蜀漆截瘧之力5倍于常山．且致嘔之副作用小于常山。
以上三味用治專病，皆有良效，迄今仍為臨床常用，其作用且被現代藥理學所證實，而仲景于二千年前已掌握其藥性，難能可貴。
2 重視單味藥主治功效的使用
仲景用藥，重視單味藥的主治功效，在病情單純，毋須多藥相配，單藥或一藥為主即可收功時．則用單味藥，或單味為主而治。如《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》篇云：“寒疝繞臍痛．若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。” 由“白汗出．手足厥冷，其脈沉緊”可知，為寒邪甚，腹痛特劇，并隨時有陰氣逼陽，陽脫之險，故仲景用烏頭五枚，并不雜用它物，以防扯肘不逮，而直取之。其它回陽劑，如四逆湯，用附子僅為一枚．“強人”才用“大者”。此用烏頭，量為五枚．可知使用之專注。故程林、鄒澍對仲景此用，皆大加贊嘆，如程氏云：“烏頭大熱大毒，破積聚寒熱，治臍間痛．不可俯仰……。此沉寒痼冷，故以一味單行，則其力大而厚。”鄒澍云：“大烏頭煎治寒疝，只用烏頭一味，……重用專用，……實寒疝之主方矣。”其它如，瓜蒂散中用瓜蒂催吐，訶黎勒散單用其收斂止瀉，苦參湯中單用其熏洗，雄黃熏肛，皂莢丸用皂莢一藥豁痰．以治痰閉吐濁，葶藶大棗瀉肺湯用葶藶瀉肺氣之壅，及前述百合、茵陳、蜀漆之用．皆為仲景重視單味藥的主治功效而使用的。
3 重視一藥多用
由于一藥常兼有多種功效。通過配伍、加減、炮制等方法，可擴大其應用范圍。徐靈眙云：“藥之功用。不止一端，在此方則取此長，在彼方則取彼長”，這在《金匱要略》書中早已有所體現。例如：麻黃，與桂枝相配，則發散風寒，用于風寒表實證(麻黃湯)；與石膏相配，則可解表清里，用治風水、咳喘(越婢湯、大青龍湯)；與厚樸相配．則可宣肺泄滿，用治“咳而脈浮”(厚樸麻黃湯)；與自術相配，則可發散寒濕，用于寒濕在表之痹證(麻黃加術湯)；與薏苡仁相配，則可輕宣溫化、發散風濕，用于風濕在表之痹證(麻杏薏甘湯)；與烏頭相配，則可逐寒痹，用于寒濕歷節(烏頭湯)；與半夏相配。則可宣肺和胃、平喘止嘔，用于水飲凌心之心下悸證(半夏麻黃丸)。《金匱要略》中用藥味數少，組方多，其常用藥之頻次極高。如桂枝達35次，芍藥達24次，茯苓達24次，大黃達16次等，皆是一藥多用的具體體現。
4 重視藥物氣味性用的不同取用
仲景用藥，是從其陰陽屬性，形質氣味，功效特點等方面，經全面權衡才加以使用的，或從味，或取氣，或取性，或取用。誠如徐大椿言：“凡藥之用，或取氣，或取味，或取色，或取形，或取質，或取性情，……各從其所偏勝而即資之療疾，故能補偏救弊，調和臟腑。”《金匱要略》雖未明言。但有使用之實
4．1 氣味并用 藥物的氣味是歷代醫家從臨床實踐中總結而來的藥性理論，進而又指導臨床。每種藥物均有氣味兩個方面，如李東垣說：“一物之內．氣味兼有．一藥之中，理性具焉。”仲景用藥，既取其氣，又用其味，氣味并用，乃是使用之常．如麻黃氣味辛溫，于麻黃湯以發散風寒；石膏辛寒，于白虎湯中清解邪熱；黃芩苦寒，于黃芩湯中清熱治利。皆為氣味并用。
4．2 從味而用 藥物氣味有厚薄之分，若為根據五味歸五臟的理論用藥以調治臟腑功能，或為利用藥味所具有的性質，像味酸則收，味辛則散等，則從藥味角度用藥。如《金匱要略》開卷對肝虛證提出的治肝原則，“夫肝之病．補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，即完全以藥味角度來制定。因酸為肝之本味。本臟之味的藥可直入本臟，補本臟。在具體的運用中，如治肝陰虛有熱“虛煩不得眠”的酸棗仁湯，即以味酸之酸棗仁為方中主藥；治厥陰病的代表方烏梅丸．即以味酸之烏梅為方中主藥，且用醋漬一宿，以益其酸。這種從藥味用藥的用法，在仲景著作中時可體現出來。
4．3 取味中之氣 仲景根據氣之厚薄．從氣用藥者較多，如溫陽用生姜、附子，取其氣厚；發表用麻黃、桂枝，取其氣薄，自不必言。另外尚有一種從味取氣的用法，即藥本味厚，常以味為用，但根據病情所需，舍棄其味，而用其味中之氣，如大黃、黃芩、黃連，味苦而厚，常從味而用，尤其是大黃，攻下更取味厚，但仲景在附子瀉心湯中．因證為胃熱氣痞而兼陽虛者，因治胃熱氣痞非為攻下有形實邪，輕清胃中壅氣之熱即可，故此時仲景則將方中大黃、黃連、黃芩用麻沸浸漬，須臾，絞滓取汁，即不為取味之厚，而在取味中之氣，以清胃中之熱，使熱清氣散而痞解。舒馳遠說：“此湯治上熱下寒之證，確乎有理，三黃略浸即絞去滓，但取輕清之氣，以去上焦之熱。”
4．4 從“性”用藥 “性”，一般指藥物的固有屬性和性質，除寒熱溫涼外，尚有利、滑、澀等，藥性與藥之功效是一致的，如性滑則利，性澀則收。仲景用藥，有時從藥的固有屬性，乃至性情去使用，如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇治“下利便膿血之桃花湯，其主藥赤石脂，則是從其“澀”性，澀能止滑脫而用。如李時珍云：“(赤石脂)其味甘，其氣溫，其體重，其性澀，澀而重，故能收澀止血而固下，……張仲景桃花湯治下利便膿血．取赤石脂之重澀．入下焦血分而固脫。”又如當歸生姜羊肉湯，治產后血虛而寒的腹痛證，其用羊肉，則因其屬血肉有情之品，從性情而用。
4．5 舍性取用 即單取某藥之用，通過配伍制約其性而不用的用藥方法。如大黃附子湯中的大黃，其治“寒結”，治當溫下，而大黃性寒，與病性不相適宜，但又非大黃不能下其結，則仲景使大黃與附子相伍，以制大黃的寒性，變寒下為溫下，對大黃而言，僅取大黃的攻下之用，即為舍性取用的用法。其它如柏葉湯中的側柏葉，與干姜、艾葉等溫熱藥配用，以去其寒性，僅用其止血的作用；麥門冬湯中的半夏．與大劑量的麥門冬配用，以去其溫燥之性，僅用其降逆之用等。
5 重視藥物特點及使用的差異性
仲景用藥．善于把握藥物特點，同中求異以做到準確使用。
5．1 同類藥中 治有特點 如同為溫熱藥，治肝經寒邪，則用吳菜萸；治中焦虛寒，則多用干姜；溫腎陽．則多用附子，這是仲景掌握了每種藥的生態受氣，及其特性而使用的。如吳茱萸．鄒澍云：“吳茱萸，柔條綠樹，開花暮春，儼然木火通明之秀質，乃花后已過七八月間，濕熱氣交之候，始結實焉，又必至季秋收斂已甚才熟，是質稟于火木，用宣于秋金。”故仲景根據吳茱萸這種屬木火之性，善入肝經，溫肝散寒，其性雖熱，但善降氣，于肝病每挾沖脈之氣上逆的特點治療最為相宜而用。如王好古說：“沖脈為病，逆氣里急，宜此主之。震坤合見，其色綠，故仲景吳茱萸湯、當歸四逆湯，治厥陰病入溫脾胃，皆用此也。”再如干姜，則根據善溫中陽，色黃屬土，守而不走的特性為用，如鄒澍言：“姜以中夏發生，是感火氣以動矣。故其性溫．乃旋交溫令而姜枝葉長茂，根株橫溢，是感土氣以昌盛也，故其色黃，……則具火性于土中，宣土用金內。”故仲景用之溫中陽，也用之溫肺復氣，合附子又能回歸救逆，乃溫陽必籍中陽大溫，培補壯盛，方力厚有根也。附子辛熱．色黑入于下焦，仲景把握這一特點，用于溫腎陽；叉基于能通達諸經，亦用于溫經散寒，如桂枝附子湯治痹證歷節等。其它如治血虛而寒之腹痛用生姜與羊肉，寒氣痛甚用花椒，皆是把握各自的藥性特點．加于區別使用。
5．2 同治一病 用治有別 如同治下利，其用藥則有用葛根、黃芩、黃連、秦皮、白頭翁、赤石脂、訶子的不同。太陽與陽明合病下利者，則主用葛根，如葛根湯、葛根黃芩黃連湯，“太陽與陽明臺病者，必自下利，葛根湯主之。”“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止……葛根黃芩黃連湯主之。”乃因葛根既可外解表邪，又可升陽明之氣止利。邪熱下迫于腸而利者，則主用黃芩，如黃芩湯、黃芩加生姜半夏湯。腸中濕熱下注之血利，則主用白頭翁，如白頭翁湯。虛寒下利，則用赤石脂，如桃花湯。氣利精脫，則用訶子，如訶黎勒散。可見，即使是同一病證，仲景也據證把握藥物的主治特點，區別使用。
5．3 近似藥中 區分微細如烏頭、附子、天雄本為一物，因先生后生，生長時間長短．形狀大小而有差異。李時珍有言：“初種為烏頭，象烏之頭也，附烏頭而生者為附子，如子附母也。烏頭如芋魁，附子如芋子，蓋一物也。”“天雄，乃種附子生出或變出，其形長而生子，故曰天雄。”張錫純說：“若種后不旁生附子，惟原種之長大，若蒜之獨頭無瓣者，名謂天雄。”可知烏頭性最猛烈，溫熱力強；附子較烏頭溫熱性弱；天雄又勝于附子。故去寒痹，治沉寒痼冷之疼痛，仲景多用烏頭，如烏頭湯、大烏頭煎、烏頭赤石脂丸；溫腎陽，溫陽散寒，仲景則多用附子，如八味丸、栝蔞瞿麥丸溫腎之用；治腎虛精冷，失精，則用天雄，如天雄散。對于附子，又有生與熟的不同，回陽教逆多用生附子，如四逆湯、通脈四逆湯；溫經散寒止痛多用炮附子，如桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯等，可見仲景是從各細微之處，把握特點而用的。
6 重視臟腑的特性及病證特點
6．1重視臟腑特性：《金匱要略》以五臟為中心立論，病及臟腑者，治療用藥，重視順應臟腑的生理特性及病理特點。如治肝，由于肝體陰而用陽，肝之體，即肝藏血．欲陰柔以涵養；肝之用，即以疏泄調暢氣機為用，性喜升發條達，而惡抑郁。肝體肝用，又剛柔相濟，陰血以涵養肝氣，即木性“曲直”也。所以仲景在治肝虛時，多用酸柔養陰之藥，如治肝虛失眠證，則用酸棗仁；治肝陰不足，筋脈拘急，則酸甘臺化，而用芍藥、甘草。治肝之實證，多用疏肝理氣之品，如治“肝著”之旋覆花湯，以旋覆花調暢肝氣；四逆散，則用柴胡、枳實調暢肝氣。且又多養血柔肝與調肝并用，常以當歸、芍藥養血柔肝；以川芎辛散，養血調肝，如當歸芍藥散，治肝氣奔豚之奔豚湯，皆有所用。仲景曾強調“五臟病各有所得者愈”，“所得”即要順應五臟之性，用藥亦當如此。
6．2 重視病證的特點：仲景對病證的認識及其治療，皆有鮮明觀點，如治虛勞，當重脾腎，用藥多偏于甘溫扶陽；治痰飲，重視肺脾腎三臟，認為飲為陰邪，多由陽氣不化生成，其治“當以溫藥和之”；治胸痹，其病機為“陽微陰弦”，治要寬胸化痰、通陽散結；治“濕痹”，“黃疸”，“痰飲”，“水氣”等，皆明言要“利其小便”，此均為用藥指明了方向，避免了盲目地廣絡原野胡亂用藥，亦為仲景甩藥之心法。
7 各臟腑病證有相對的使用藥譜
正因為各臟腑特性不同．病證特點不同，所以仲景在對各臟腑、病證的用藥中，具有相應的使用藥譜。例如．治肺病方面：《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇疾病，其本同今《內科學》中肺系所列病種：咳嗽、哮喘(上氣)、肺痿、肺癰。若再將《胸痹心痛短氣病》篇、《痰飲咳嗽病》篇治肺的方劑歸納一起，共14首，計：射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯、澤漆湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、茯苓杏仁甘草湯、苓甘五味姜辛湯、苓甘五味加姜辛半夏湯、甘草干姜湯，麥門冬湯。用藥共25味，其用藥及使用頻次：甘草lO，半夏7，細辛6，五味子、干姜、麻黃各5，生姜、杏仁、大棗各4，石膏、桂枝、芍藥、茯苓各3，人參、射干、紫菀、款冬花、白前、桔梗、皂莢、葶藶子、厚樸、黃芩、澤漆、麥冬各1。以上仲景治肺病用藥，即使只使用一次，也甚有意義，因其只限于在肺病中使用，如射干治哮等。其使用特點如下：
① 溫肺化飲：多用半夏、干姜、細辛、五味子。寒飲停于上焦，引發咳喘．是肺病常見的病理，多以此治之。
② 清解郁熱：多用麻黃、石膏、杏仁、甘草，肺中郁熱咳喘，多以此治之。肺有郁火用黃芩。寒飲咳喘兼煩躁，加石膏。
③ 解散風寒：多用麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草。因肺外合皮毛，多兼表證是肺病的特點之一。
④ 宣肺泄滿：多用麻黃、厚樸。
③ 止咳平喘：多用杏仁、紫菀、款冬花、白前。
⑥ 瀉肺氣壅閉：用葶藶子。滌痰濁：用皂莢，治哮利咽：用射干。治肺癰：用桔梗、甘草、葶藶子、蘆根。
⑦ 溫肺復氣：用甘草、干姜。養肺陰益氣：用麥冬、人參、甘草。
又如治心病方面：治胸痹，多用瓜萎、薤白(栝蔞薤白白酒湯)；補心陽，多用桂枝、甘草(桂枝甘草湯)；止驚悸，多用龍骨、牡蠣(桂枝龍牡湯)；緩急止痛，多用薏苡仁、附子(薏苡附子散)等。
8 善于用利遠弊
仲景用藥，欲用所長，必先度所短，因每藥均有一定的偏性，甚至有毒性或副作用．如此，則要通過相應的炮制、配伍、煎服法等以相制約，去弊用利來使用藥物。故徐大椿云：“蓋古人用藥，既知藥性之長，又度藥性之所短，以定取舍，故能有顯效而無陷害矣。”仲景用藥十分重視用利去弊的方法，如：用蜀漆治瘧，因其味惡穢，易致嘔惡．則“洗去腥”以用之。用烏頭赤石脂丸治陰寒極盛，陰寒痼結的真心痛證，用烏頭、附子、花椒、干姜大辛大熱散寒通陽，但恐其過于燥烈，耗散陽氣．而配以赤石脂以防其過散之偏。仲景用有毒之藥，總是配以制約毒性之品，常用者有蜜、甘草、大棗等。如烏頭，《金匱要略》有烏頭湯、大烏頭煎、烏頭桂枝湯、烏頭赤石脂丸、赤丸五方用之，仲景為制其毒，均合蜜同用，湯劑則均先煎，丸劑則予“炮” 用，大烏頭煎還用“熬(干煎、焙)去皮、不口父咀”，計有：合蜜煎、先煎、炮、熬、不破碎五種。可見仲景注意藥物的偏性、毒性，從各種方法以制，用利遠弊，也是其重要的用藥經驗之一。
總之．仲景用藥．詳識藥性．精細準確，善于把握藥性特點．或取其專治之長，或一藥多用．方中藥少而不貧，藥多而不雜，通過合理配伍，至變化無窮，其用藥經驗，已達到很高境界。
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