張效霞
拜讀了貴報2015年3月9日第4版刊發的陳士奎先生的“《傷寒雜病論》原創辨證論治思想”一文后，受益匪淺，頗有醍醐灌頂之感。但也深深地認識到：學界對“辨證論治”這一被公認為是中醫最大特色與優勢說法的來龍去脈，似乎還不太清楚。現簡要敘述如次：
古代醫家對中醫臨床診斷與治療特點的概括
張仲景在《傷寒卒病論集》中有云：“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并《平脈》《辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷。”這是“辨證”一詞的最早記載，且在《傷寒論》《金匱要略》兩書中，都以“辨××病脈證并治”為標題，討論各種病證。于是，大多人都認為“辨證論治”一詞，便由此而來。但《傷寒論》《金匱要略》中的“證”都是指癥狀和體征而言的，張仲景“辨××病脈證”辨出來的是病機，而不是什么“證”。如《傷寒論》第317條云：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”很明顯，本條病屬“少陰”，脈為“脈微欲絕”或“脈不出”，證為“下利清谷”、“手足厥逆，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛”，通過辨病、辨脈、辨證，得出“里寒外熱”的病機，方用通脈四逆湯。
陶弘景在《華陽隱居補闕肘后百一方序》中，主張“依法施治”：“傷寒中風，診候最難分別，皆應取之于脈，豈凡庸能究？今所載諸方，皆灼然可用，但依法施治，無使違逆。”但“凡服湯云三服、再服者，要視病源準候，或疏或數，足令勢力相及”。
相傳為“六朝人所撰”而托名華佗的《中藏經·論五臟六腑寒熱虛實死生逆順之法》中，有“形證脈氣”的說法：“夫人有五臟六腑，虛實、寒熱、生死、逆順，皆見于形證脈氣，若非診察，無由識也。虛則補之，實則瀉之，寒則溫之，熱則涼之，不虛不實，以經調之，此乃良醫之大法也。”
宋代陳無擇在《三因極一病證方論·五科凡例》中說：“凡學醫，必識五科七事。五科者，脈、病、證、治及其所因。七事者，所因復分為三。故因脈以識病，因病以辨證，隨證以施治”，但臨床治病的根本在于“依源指治”、“依源治療”。他所說的“源”，即“病源”、“病機”，這從其著作本來的書名是《三因極一病源論粹》，即可得以明證。
1358年，朱丹溪的門人采集《丹溪手鏡》等書之精要，繼承總結丹溪的臨床經驗編寫而成的《脈因證治》一書，“先求諸脈，而因、而證、而治，四者井然”，并“特以‘脈’字領頭，‘治’字煞尾”，“簡而賅，約而盡”地將中醫臨床治療方法概之為“脈因證治”。
1573年，明代周之干《慎齋遺書》有“辨證施治”的提法：“見病醫病，醫家大忌。蓋病有標本，多有本病不見而標病見者，有標本相反不相符者，若見一證，即醫一證，必然有失；惟見一證而能求其證之所以然，則本可識矣。”該書雖列有“辨證施治”一節，但并沒有說明什么是“辨證施治”。
1624年，明代張介賓《景岳全書·傳忠錄》有“診病施治”的說法：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫道之綱領。陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”
1759年，清代徐大椿《傷寒類方》則有“見癥施治”之稱：“（《傷寒論》）非仲景依經立方之書，乃救誤之書……細分之，不外十二類，每類先定主方，即以同類諸方附焉。其方之精思妙用，又復一一注明，條分而縷析之。隨以論中用此方之癥，列于方后，而更發明其所以然之故，使讀者于病情、藥性一目顯然。不論從何經來，從何經去，而見癥施治，與仲景之意，無不吻合。”
1825年，清代章虛谷在《醫門棒喝·論景岳書》中最早提出“辨證論治”這一詞組：“竊觀景岳先生，才宏學博，平生著作數十萬言……惜乎自矜博洽，少反約之功，率憑臆見，逞筆武斷，不覺毫厘千里之差。雖懷濟世之心，不免功過相半……景岳先生，不明六氣變化之理，辨證論治，豈能善哉！不識六氣變化，由不明陰陽至理故也。”從《醫門棒喝》全書來看，“該書雖有較為完整的臨床證治思路，也確實出現了辨證論治字樣。還有‘辨證論方’、‘審病用藥’、‘隨證而治’、‘詳辨施治’、‘辨別論治’、‘論證立法’，涉及‘辨證’、‘論證’、‘審證’、‘辨治’、‘證治’、‘施治’等詞組，但‘辨證論治’在全書出現僅見一次，尋常道來，并未成為穩定的固定詞組。從訓詁考據‘孤證不定’的規則來推，他還不能視為‘辨證論治’的倡導者”（符友豐.論“證”的概念與“辨證論治”思路.醫學與哲學，1994，（8）：38）。
總之，在西醫傳入中國之前，古代醫家對中醫治療疾病的方法體系，曾試圖以精湛賅恰的語言加以概括者，雖然代不乏人，如朱丹溪稱之為“脈因證治”、周之干要之為“辨證施治”、張介賓述之為“診病施治”、徐大椿命之為“見癥施治”、章虛谷概之為“辨證論治”等，但對其如何稱謂，顯然并沒有達成一致的認識。
中醫辨證、西醫辨病是近代醫家的基本共識
西醫東漸后，中醫學界人士主要通過學習傳教士醫生翻譯的西醫書籍而了解西醫學，而傳教士醫生和出國留學歸來的新式學者也通過閱讀中醫書籍而了解中醫。他們分別以各自的知識為基礎來看待對方的醫學，并以各自的醫學理論為標準來評判對方的醫學，由此形成了不同的醫學觀。
1909年，王懋吉在《己酉春季課藝》一文說：“中西醫學互有短長，中醫長于理想，西醫長于實驗，當今談醫者類能言之。愚以為治內癥當以中醫為主，治外癥當以西醫為長……若專以內科言，中醫長于治傷寒，西醫長于治雜癥……纏綿久疾，中醫所長；危急暴病，西醫所長……”
1911年，留學日本、學成歸國的畢寅谷在《敬告青年之有志學醫者》一文中云：“吾觀西洋醫學之舉一病名，列一病癥，其原因，其癥候，其經過，其療法，不知經若干人之實地研究，互相討論，殆垂為定論，安有如中醫之憑空想，逞臆想，永古千秋，奉數人顛倒錯亂荒謬誕幻之談以為圭臬而不思所變計哉？是由西醫與中醫之根本上言之，固已優絀判然。”
隨著中西醫界認識分歧的日益擴大，終至不可調和的地步而有“廢止中醫”之舉措。為了爭取生存權、發展權，中醫學界掀起了曠日持久的上書請愿、集會游行、示威論戰的熱潮。在近代中西醫大論爭時期，中醫學界眾多人士從多個不同的方面伸張了中醫治療疾病的特點和優勢。
張錫純在《醫學衷中參西錄·論中西之藥原宜相助為理》中說：“西醫用藥在局部，是重在病之標也；中醫用藥求原因，是重在病之本也。究之標本原宜兼顧，若遇難治之癥，以西藥治其標，以中藥治其本，則奏效必捷，而臨證亦確有把握矣。”
楊則民在《潛廠醫話》中則說：“中醫重辨證，西醫重識病，辨證之目的在應用藥治，識病之目的在明了病所。中醫非不貴求病所也，以不習解剖、不諳內景，無術明了有解剖病變之疾患，于是降而求其所以然，辨證著也。西醫非講求辨證也，以好求時效藥與單味藥，故不得不于病之單位上用力，遂以能識病所壓倒中醫也。故中醫治病有病愈而仍不知所患為何病者，西醫有明識病所而仍無治法者，此中醫病名所以異常混亂，西醫治病所以多期待自然療法也。”
要之，在近代西方醫學傳入之后，人們在思考與比較兩種不同醫學體系之異同時，一般民眾在切身體驗兩種醫學后，只是認為西醫西藥治“標”，見效快而不治“本”；中醫中藥治“本”，見效慢卻能“去根”。學術界則認為東西方兩種醫學體系的差異，除西醫是以解剖學、生理學、病理學為基礎，而中醫則以氣化為根本，有重哲學思辨之特點；西醫多用化學藥物，中醫主要依賴草藥等區別外，重要的則是西醫的治療大多是“機械”的對癥下藥，頭痛醫頭，腳痛醫腳，而中醫的治療則是“辨證”求本，必審其屬，伏其所主，先其所因。但直至新中國成立前，終究無人明確提出“辨證論治”或“辨證施治”是中醫臨床治療疾病的主要手段或方法的口號和主張。正如名老中醫干祖望先生在《漫談辨證論(施)治這個詞目》一文所言：“我們這批老中醫在解放之前，根本不知道什么是辨證論治、辨證施治。”
新中國成立以后才正式提倡“辨證論治”
“辨證論治”作為中醫固定術語的真正出現是在1955年。該年2月任應秋先生在《中醫雜志》上發表了《偉大的祖國醫學的成就》一文：“祖國醫學幾千年來在臨床治療上能夠解決問題，主要就是由于‘辨證論治’治療體系的建立。因為辨證論治體系在治療上的作用，就是把疾病了解成為有機體與環境正常相互關系的破壞，認為疾病不但決定于有機體活動的障礙，也受著破壞的相互關系之復原及促進恢復健康現象之影響，因而將疾病以對立的統一去看待，便以陰陽、表里、寒熱、虛實等代表矛盾的兩極，以相反相成的觀點來辨識病理機轉和生理機轉的矛盾關系，再從而確定治療……陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實的辨證論治方法，是祖國醫學在治療上的最重要關鍵，它是彼此關聯，相互制約，隨時發展，并以極其錯綜復雜的方式經常運動而變化的，決不能用孤立執著和機械尸解的方法來處理它，萬一出此，便不能辨識疾病的機轉，而收到很好的治療效果。”
時隔兩個月后，任先生又在《中醫雜志》刊發了《中醫的辨證論治體系》一文。開篇即云：“辨證論治，是中醫臨床上不可缺少的基本知識，所以張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》兩書數十篇，無一篇不冠以‘病脈證并治’或‘病脈證治’的題目。但中醫的證候決不同于西醫的癥狀，中醫的證候，完全是施治用藥的標準，而西醫的癥狀，不過是描寫病人的異常狀態，殊非診斷治療上的關鍵。”。
此文一經刊出，立即得到了當時中醫學界諸多名家的擁護和響應。1955年6月任應秋先生的學生方藥中在《試討論“中醫治療體系”中的幾點基本認識》一文云：“中醫對于疾病的診斷上主要是劃分癥候或癥候群的類型，然后再依據不同的癥候類型結合機體個別具體情況作各種治療，這就是所謂的辨證論治。辨證論治的特點，主要在于注意患者全身證候，隨證治療，務使其生活正常機能恢復而后已，亦即使其病理機轉變為生理機轉。”
被當時的中醫學界尊為泰斗的秦伯未先生于1957年在《江蘇中醫》上發表了《中醫‘辨證論治’概說》一文，認定“‘辨證論治’是中醫普遍應用的一個診療規律，從認識證候到給予適當治療，包含著完整的極其豐富的知識和經驗”。“《傷寒論》和《金匱要略》的基本精神就是‘辨證論治’，《傷寒論》篇首的標題都作‘辨某某病脈證并治’，《金匱要略》也作‘某某病脈證并治’可以理解。”
既然當時的中醫理論和臨床大家——任應秋、秦伯未先生都主張提倡“辨證論治”，因此，“附和”者接踵而至也就不難理解了。僅1957年，《江蘇中醫》、《中醫雜志》、《浙江中醫雜志》、《福建中醫藥》等期刊就相繼發表了吳德釗“中醫的‘辨證論治’”、鐘春帆《中醫對帶下的認識和‘辨證論治’》、魏稼《從中醫的‘辨證論治’談到針灸療法的靈活性》、王新華《金匱要略‘辨證論治’規律的初步探討》、蒲輔周《流行性‘乙型’腦炎中醫辨證施治的一般規律》、曾紹耆《我對傷寒論的六經和辨證論治的初步認識》、張志民《試討論張仲景辨證論治中的幾個重要法則》、林乾良《從傷寒論體會中醫的辨證施治》等文章，這說明“辨證論治”這一術語在任應秋先生首先倡導不到兩年的時間內就得到了中醫學界人士較為廣泛的認同。
通過上面“簡單”的回顧可知，“辨證論治”是20世紀“50年代中期，新中國的中醫政策開始確立和貫徹，當時一批著名的中醫學家，借用此前并不被重視的‘辨證論（施）治’，作為對中醫學區別于西醫學的主要學術特點和優點的表述而大力提倡和宣傳，從此這一術語才逐漸盛行開來”（成肇智.走出“證”概念的誤區.中醫雜志，2001，（6）：369.）的。正如親身經歷過這一歷史過程的名老中醫們的回憶和追述所云：“把各種不同形式、不同內容的辨證論治方法綜合起來組成一個體系，并把它寫進中醫教科書里那是新中國成立以后，一大批從事中醫教育和研究工作的學者們（其中有印會河、王綿之、汪幼人等，以及中國中醫研究院的一些專家，筆者也是其中的一員），在黨的中醫政策鼓舞下作出的一項貢獻。”（王玉川.關于“辨證論治”之我見.中醫教育，1999，（3）：9.）“辨證論治之精神，來源古遠，但加以提倡宣揚，是在解放之后、中醫學院成立之初，第二版中醫學院教材編寫之時。郭子化副部長在廬山教材會議上提出把辨證施治之精神寫入教材之中。后來經時間之推移，大多數學者同意定名為‘辨證論治’。這是名稱提倡之由來。”（鄧鐵濤.辨證論治.新中醫，1999，（2）：8.）
但是，“辨證論治”在“二版教材”——《中醫診斷學講義》中似乎只在“診法運用”一章的“小結”中出現了一次：“記錄病案，應按照中醫辨證論治所得的理、法、方、藥諸方面，有系統，有重點，詳細而準確地記錄下來。”
直到1974年出版的四版教材——《中醫學基礎》才將“辨證論治”作為中醫的“特色”之一寫進了教科書：“辨證論治是祖國醫學的另一特點。所謂‘辨證’，就是分析、辨別、認識疾病的證候。‘論治’就是根據辨證的結果，確立相應的治療法則。辨證是決定治療的前提和依據；論治是治療疾病的手段和方法，也是對辨證是否正確的檢驗。辨證和論治，是診治疾病過程中相互聯系不可分割的兩部分，是理論和實踐相結合的體現，是中醫普遍應用的一種科學診治方法。辨證論治過程，實際上就是認識疾病和解決疾病的過程。辨證論治之所以是祖國醫學的一個特點，是因為它既不同于一般的‘對癥治療’，也不同于現代醫學的‘辨病治療’。一個病的不同階段，可以出現不同的證候；不同的疾病，在其發展過程中可能出現同樣的證候。因此同一疾病的不同證候，治療方法就不同，而不同疾病只要證候相同，運用同一治療方法，可以取得良好的療效。由此可見‘辨證’的‘證’是疾病的原因、部位、性質，以及致病因素和抗病能力相互斗爭情況的概括。”
綜上所述，雖然“辨證論治”被認為是中醫最具特色的學術精髓，而且作為一種原則、一種技術規范幾乎支配著中醫臨床實踐的全過程，但這種說法的歷史卻很短暫。正式提倡是在1955年，距今才60年；將其作為中醫的特色與優勢是在1974年，距今才40年。
