如何找到中西醫結合的突破方向，從交叉到融合再到創新，打開中西醫結合新局面，是目前中西醫結合遇到的困惑。中醫之進步在于借助現代診療設備擴大四診的范圍，發展“微觀”辨證，西醫之進步在于放眼“宏觀”，發展系統醫學、整合醫學，兩者相向而行。“態靶辨治”將可能成為構建現代中西醫結合診療體系的重要途徑，“由靶及態”思維模式是在“態靶辨治”理論體系基礎上的進一步細化和發展，可為現階段中西醫結合醫學模式提供較明確的解決思路，為未來中西醫結合指明重要發展方向。
現階段“西學中”醫學教育及
診療模式發展現狀
六十余年“西學中”教育的發展，為中國培養出屠呦呦、陳可冀、吳咸中等一大批中西醫結合人才，并取得眾多突破創新的成果。以中國中醫科學院為例，目前依托中國中醫科學院廣安門醫院、西苑醫院，每年輪流舉辦“西學中”學習班，系統地從中醫基礎理論、中醫診斷、方劑、中醫內科等各方面對西醫臨床醫師進行培訓，為廣大西醫臨床醫師和學者們學習中醫藥提供了更加權威、便利的平臺。“西學中”教育使西醫臨床醫師能夠有意識、有能力、有機會運用中醫、中西醫結合的方法進行臨床診療和醫學研究，提高其整體思維能力，將中醫傳統理論與現代醫藥研究相結合，促進中西醫結合醫學體系的長遠發展。
但目前“西學中”教學模式及學員的培養與管理缺乏規范標準，課程內容簡單地效仿中醫藥教材，缺乏針對有西醫基礎及臨床經驗的學員設置的實用型內容，還存在教學形式有待豐富等問題。在學習實踐方面，如何正確引導西醫臨床醫師抓住中醫經典理論的精髓和辨證論治的關鍵，結合西醫已有知識，與中醫理論相互融合滲透，服務于臨床，建立中西醫結合診療模式，是“西學中”培養中亟待解決的重大難題。中醫診療體系的建立源于幾千年的醫療實踐經驗和深厚的文化積累，中醫概念相對抽象難懂，而西醫臨床醫師已經形成的固有的臨床思維方式，難以轉變成以望、聞、問、切為特征的中醫診療方式，更加難以領會陰陽五行、臟腑經絡、整體觀念、辨證論治等中醫核心思想。由于缺乏切實可行的診療思路和突破點，造成西醫醫生對中醫理論的研習在短時間內難以深入，難以將中醫臨床整體觀念、辨證論治思想應用于臨床，無法真正體現出中西醫結合的療效優勢。
“西學中”教育及臨床診療思維模式雖然取得了一定的成績，但目前尚無成功的道路可循，如何真正實現中西醫結合診療模式，找到中西醫結合的突破方向，從交叉到融合再到創新，發展中西醫結合之路，是目前“西學中”遇到的困惑和難點。
中西醫融合孕育新醫學
——態靶辨治
自明清西學東漸以來，醫學界一路探索至今，中西醫結合領域出現了“病證結合”和“宏觀辨證與微觀辨證結合”這兩種意義深遠的思維模式，被廣泛應用于中醫臨床與科學研究。如何有機融合西醫的“病”和中醫的“證”、融合“宏觀”與“微觀”，一直是中醫和中西醫結合工作者研究的重點問題。仝小林院士在尊重中醫的原創思維，結合中醫傳統思想的不足——刻強軸弱、個強群弱和態強靶弱，又最大限度地運用現代醫學和現代中藥學研究成果的基礎之上，開創性地提出了一種旨在溝通宏觀與微觀辨證和匯通中西醫學的中醫臨床辨治新模式——態靶辨治。
“態”是一個高于“癥”“證”“候”的大概念，是對疾病過程中節點的劃分，是對這一階段核心病機的高度概括。“態”反映了疾病的“狀態”“動態”和“態勢”，此外還蘊含了審因和防果的內涵，體現了人體在一定趨勢下不斷變化著的主要矛盾。“靶”借用了現代醫學“靶點”的概念，包含病靶（特定疾病本身）、癥靶（患者異常癥狀或體征）、標靶（現代理化指標、影像學檢查），是最突出的客觀指標，也是最直觀的表象。“態靶辨治”借鑒現代醫學對疾病的診斷，以現代疾病的分期為節點，按照中醫思維，在每個節點上分析核心病機、態靶因果，審視疾病全程，實現對疾病發生發展的全方位把握，是重構中醫藥現代診療體系的新策略、新思路。
“態靶辨治”理論體系包含“由態及靶”和“由靶及態”兩種思維模式，為中醫結合西醫、西醫結合中醫各提供了一條途徑，二者相向而行，殊途同歸。“由態及靶”思維模式是“以中為本，西為中用”，“由靶及態”則是“以西為本，中為西用”的具體實踐。現代醫學的根基是“打靶”，打靶準確的前提是病因明確。因此，當老年病、慢性病、多代謝紊亂性疾病等成為現代疾病的主流時，西醫單純的打靶略顯不足。而中醫對復雜性疾病善于從整體觀出發，通過“調態”，即調整疾病的狀態來實現，如調整熱態、寒態、濕態、燥態、虛態、實態……調態的本質，就是調整內環境，為機體自身修復能力的發揮掃除障礙，使之恢復常態，這是中醫治療的基本思維。但任何宏觀之態，必然可以找到微觀之證據。中醫擅長宏觀 “調態”，西醫擅長微觀“打靶”。中醫之進步在于深入“微觀”，西醫之進步在于放眼“宏觀”。因此，以“打靶”見長的西醫精準醫學，在多靶點慢性病診治、系統醫學和整體論治方面，應向以“調態”見長的中醫學借鑒思路與方法，“態”“靶”同調。如此，最大限度地結合現代醫學和現代中藥學藥理研究成果，又遵守中醫的原創思維，構建了病證結合、宏觀與微觀結合、態靶結合并匯通中西醫學的臨床辨治新體系，詳見圖1。
圖1 中西醫融合的態靶辨治體系
中西醫“態”“靶”優勢互補
中醫的治療模式是從宏觀入手的“調態”模式，強調天人相應的整體觀，重視辨證論治，判斷疾病某一階段的不同狀態，用藥物之偏性調整機體之偏態，恢復機體自穩態的平衡。中醫對于“癥靶”的治療有獨到經驗，但對于“標靶”的認識不足，辨證論治時缺少對時間軸、微觀靶和群體化的把控，在治療上靶向性相對不足。因此，中醫精準化需要在堅持個體化治療基礎上，參考現代醫學技術，加深對“靶”的認識，使得中醫“調態”優勢與西醫“打靶”優勢互補，實現態靶結合、宏觀與微觀的結合。
此外，疾病是一個動態發展的過程，隨著現代診斷水平的提高和治療的早期介入，我們對疾病發展進程有了更全面的認識，對“態”的把控也更加完整。“中為西用”式的中西醫結合優勢互補，應立足“由靶及態”思維模式，在抓好“標靶”的同時，對患者的“態”與“靶”進行全方位把控，在群體治療用藥的基礎上配合個體化施治。中西醫相向而行，使“態”與“靶”優勢互補，應是中西醫融合精準化發展的重要途徑。
“由靶及態”是現代中西醫
結合醫學模式的有力抓手
在現代中西醫結合醫學模式構建中，中西醫結合為其“道”，決定中國醫學發展的本質規律，是未來醫學發展之所望；態靶辨治理論體系為其“法”，為疾病臨床研究和診治提供了堅實的理論指導，是最終走向中西醫結合的有效方法論；“由靶及態”為其“術”，從醫師主體出發，確定了切實可行的具體實踐策略，可為西醫同道從事醫學研究和臨床實踐所借鑒。如此，遵道、循法、求術，為現代中西醫結合醫學模式的瓶頸問題提供解決策略。
01
“由靶及態”思維模式在
中西醫結合中的思考
“由靶及態”思維模式可為中西醫結合提供實踐指導。中西醫思維模式和診療思路有異，互相學習需循序漸進。在“西學中”培養過程中，針對西醫人員思維模式及觀念，通過分階段、分層次、分程度設置中醫藥培訓內容，循序漸進引導其固有觀念的轉變，使其逐步接觸、學習、運用中醫藥。
由靶及態思維模式，一方面是在中西醫結合研究方法的互鑒，研究焦點由病理生理、分子生物學、藥理學等學科建設及基因組學、蛋白組學等微觀基礎研究，進一步發展到表型組學及系統醫學等宏觀研究，甚至將傳統中醫理論與現代先進的研究方法有機結合，以闡釋明晰傳統中醫理論的科學性和生物學基礎；另一方面是臨床實際過程中的方法論闡釋，西醫可先充分發揮現代醫學對疾病動態、態勢的把握，診治時以現代疾病分類為參考，以現代疾病的分期為節點，引入時間動態的屬性，應用現代藥理研究明確的“靶藥”于臨床，明確其降低理化指標的有效性。
這樣既使醫生樹立中醫自信，也使患者樹立中醫自信，建立良好的醫患信任關系。隨著中醫理法方藥各層次學習的深入，西醫臨床醫生就可有的放矢，循序漸進，全面把握患者病證，并逐步過渡到整體觀的“態靶辨治”模式。臨床既言之有“靶”又言之有“態”，在每個節點上對“狀態”精準判斷，發揮中醫藥調態之長。此即為“以西為本，中為西用”的中西醫結合思維模式。
02
“由靶及態”思維模式指導
基礎研究開展
“由靶及態”思維模式指導下的基礎研究，可以是在精準微觀醫學研究基礎上，對宏觀指標、功能及癥狀體征等方面的調控研究。例如，表型組學通過對多維人體數據的整合，從宏觀角度分析人體的整體狀態，進而對個體間差異性進行分析，助力疾病的精準防治。
具體研究如針對大便黏臭、舌苔厚膩的為癥靶的2型糖尿病患者的研究發現，葛根芩連湯可降低該人群α1-酸性糖蛋白的炎癥水平，提高脂聯素水平，增強機體抗炎能力；隨后圍繞“菌-免-炎-糖”致病途徑的葛根芩連湯干預2型糖尿病多組學研究結果顯示，葛根芩連湯可改善胰島素抵抗、調節腸道黏膜免疫和降低炎癥浸潤等。
此外，在動脈粥樣硬化斑塊的系統研究中，關注點從單純去除“靶”斑塊，發展到從調整脂代謝和菌群多樣性的角度干預整體“態”的研究，未來開發針對特定腸道菌群為靶點的治療，或可為此類多靶點疾病的治療難題提供解決思路。因此，“態靶辨治”理論體系是切入表型組學及系統醫學研究的有效路徑，“由靶及態”思維模式將吸引一大批研究學者挖掘中醫藥的寶貴資源和深入內涵，有望指引基礎研究獲得突破，并推動更多中西醫結合科技研究成果綻放。
03
“由靶及態”思維模式指導
臨床選藥的具體實踐策略
臨床首診患者，必四診合參，在臨床癥狀、體征、理化指標的基礎上，借鑒中藥藥理學研究成果，進行態靶辨治。根據“態”“靶”的辨治關系，靶藥的選擇分為三種不同的情境：一為入門之選，可多選用平性打靶藥物。如血脂高的患者可以用針對脂濁態的紅曲降脂。二為漸入佳境，辨證清晰，可選擇態靶同調之方藥。此類最適合態靶一致者，即調態又打靶。如腸道濕熱的糖尿病患者，可運用黃連既調節腸道濕熱之態，又降血糖指標之靶。三為靈活貫通，靶態有異，選與調態藥藥性相反的藥物以佐制，即用佐使之藥去性存用。
靶藥之性屬寒熱溫涼，與態不一致，則需根據經驗加用佐制藥物。如偏寒態的糖尿病患者，如果需要用黃連降糖，則需配伍生姜以去其苦寒之性。對態靶辨治理論及用藥經驗豐富的醫家，態靶同調，藥性、藥量和藥效兼顧，將會提高臨床療效。
除了急性病及單純性疾病的對因治療、一病一方（藥）外，絕大多數慢性病、復雜性疾病，都是一病多方（藥），要抓住某一階段的核心病機，或調態（應用多數的經典名方），或打靶（應用特定指標藥），或態靶同調。本文作者通訊作者仝小林院士在臨床診治過程中，重視“抓主癥”的思想，以主病之靶為核心，再根據“寒、熱、燥、濕、郁、瘀、瘠、壅、老、虛”慢病十態定主方。《素問·至真要大論篇》曰：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使。”主方之選藥，選擇態靶結合之藥，其他病靶可兼而顧之，則可收態靶同調之效。
04
由靶及態”模式的臨床應用舉例
以動脈粥樣硬化斑塊常導致的冠心病、腦動脈供血不足、腎動脈狹窄等疾病為例，根據態靶辨治理論及“由靶及態”思維模式進行診治流程如下。首先定靶，此類人群患病病理基礎是動脈粥樣硬化，主病之靶為“斑塊”，故臨床診治重在“祛斑塊”。西醫治療包括調節血脂、抗血小板及手術剝離等，中醫治療以化斑為主，軟脈活血，常用靶方化斑湯（三七、莪術、浙貝母）。
然而，此類患者體態未變，極有可能斑塊復生或癥狀加重。同靶異治在態，尋態、調態是防治疾病的關鍵。從演變角度“審因”，應調整血脂、促進循環以及抑制炎癥，逆轉斑塊形成或減緩斑塊“動態”發展速度；從刻下“狀態”看，臨床多見腎虛態、血瘀態、痰濕態等單一或復合態，可分別以補腎活血、活血化瘀、健脾化痰等不同治法；從“態勢”角度“判果”，糾正其狀態偏頗，預防斑塊破裂、栓塞等不良后果，均可選態靶結合之方藥，詳見圖2。
圖2 “由靶及態”思維模式指導
動脈粥樣硬化斑塊臨床診治和研究流程圖
“由靶及態”思維模式的
思考與展望
截至2020年底，我國醫師隊伍達到408.6萬人，其中中醫藥醫師82.9萬人左右，西醫臨床醫學醫師占大部分比例。在國家大力提倡中西醫結合的政策背景下，亟需新時代的“西學中”醫學人才教育模式。“由靶及態”思維模式是中醫整體辨治思維與現代醫學科技成果相結合，使中西醫特色優勢相互補充，相得益彰。這種思維模式的基石是西醫“打靶”理念，即從微觀入手，充分借助現代醫學對疾病全程的生理、病理的研究和認識，精準治療；同時要求現代醫學從微觀走向宏觀，在診療老年病和慢性病等方面加強“調態”，繼承發揚中醫整體觀優勢，結合態靶辨治理論體系，實現中為西用，促進中西醫結合的全面發展，促進兩種醫學體系的相互學習和互相補充，有機結合，共同提高，發揮各自優勢，實現突破和創新。
本文來源
