作者 / 1范紅江 2閆海峰 2劉厚淶 1王克林
1中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 2天津中醫(yī)藥大學(xué)
編輯 / 林鳳 ⊙ 校對(duì) / 許紅
清代名醫(yī)陳士鐸所著《辨證錄》成書于清·康熙二十六年（公元1687年），全書共14卷126門載證700余則，分別介紹內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病之證治，每一病癥都詳列病因、病狀、立法、處方等項(xiàng)，辨治精細(xì)、施治靈活，現(xiàn)將其卷之七“汗證門”中的三則虛汗證醫(yī)案治療思路介紹如下。
1 補(bǔ)陰攝陽以止汗
“人有大病之后，無過而遍身出汗，日以為常，人以為內(nèi)熱發(fā)汗也，誰知是陽氣之虛，外泄而腠理不能自閉乎。大病之后，氣血自虧，氣不能入于血之中，血必至逼其氣于膚之外，使肺金清肅之令行，則氣雖欲越出于皮毛，而腠理未疏，何能外泄？惟大病之后，必先損其肺，肺先無自主之權(quán)，安能禁其氣之不固哉。氣不固，而汗乃氣之所化，汗隨氣泄，遍體出汗淋漓，又無內(nèi)邪之散，有不散盡其真氣者乎。似乎較亡陽之癥相同，然而亡陽之癥，身喪于頃刻，自汗之病不至遽殞于須臾，其故何也？蓋亡陽之癥，乃熱邪驅(qū)之；自汗之癥，乃陰虛促之也。陽病暴而陰病緩，陽暴難于救援，陰緩易于調(diào)劑。治法自當(dāng)以補(bǔ)氣為主，而補(bǔ)氣之中兼以補(bǔ)陰，則陰能攝陽，汗不止而自止矣。方用攝陽湯：人參一兩，黃芪一兩，白芍五錢，麥冬五錢，北五味一錢，山茱萸三錢，熟地一兩，水煎服。2劑汗少止，4劑汗大止，10劑痊愈。倘貧窮之人無力買參，豈忍視死不救。前方之中，倍加黃芪二兩，增入防風(fēng)五分，同前藥煎服，功未嘗不同，但必須多服數(shù)十劑也。此證用斂汗湯甚妙。黃芪一兩，麥冬五錢，北五味二錢，桑葉十四片，水煎服。”
按：本案屬自汗例。患者大病之后遍身出汗，屬于氣血虛弱、陽氣不固肌表而致汗液外泄。陳士鐸對(duì)其分析明確，用藥精當(dāng)，涉及到肺、腎、心、肝四臟。陳士鐸用方攝陽湯，其中有生脈飲（人參、麥冬、北五味），《醫(yī)學(xué)起源》卷下謂其：“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪！比藚ⅰⅫS芪大補(bǔ)其氣，氣足肺金得養(yǎng)。麥冬則養(yǎng)陰清熱，潤肺生津。北五味最能填益腎水，滋補(bǔ)肺金，非特收斂肺氣；熟地、山茱萸補(bǔ)腎之精，腎水足則潤生其他臟腑；白芍制約肝氣、養(yǎng)陰血。另外如“用斂汗湯甚妙”，斂汗湯僅4味中藥，其中桑葉之用頗值得推敲。《本草綱目》云：“經(jīng)霜桑葉，除寒熱盜汗，末服。”《得配本草》云：“桑葉，清西方之燥，泄東方之實(shí)，去風(fēng)熱，止汗。”這表明桑葉有滋陰、清熱、止汗之效。以上兩方用藥精當(dāng)及藥味適當(dāng)，辨證明確，可供臨床治療汗證提供思路。
2 滋腎水清心火以止汗
“人有夢(mèng)遺之后，身體狼狽，加之行役太勞，或行房太甚，遂至盜汗淋漓，人以為腎氣之虛也，孰知是心氣之熱乎。夫心喜寒而不喜熱，腎喜熱而不喜寒，似乎心腎之相違，然而于相違之中，未嘗不相合也。腎因夢(mèng)遺之后，自然精水不足，加之行役、行房，以勞其筋骨，則內(nèi)陰大虧，何能上濟(jì)于心乎？心無腎水之濟(jì)，則心添其熱，而腎水更耗，久則腎畏心之取資，堅(jiān)閉腎宮，而心不得不仍返于心宮，無奈心無液養(yǎng)，而煩躁之念生。然心雖無寧靜之氣，未嘗無專注之權(quán)，徒然煩躁，而相火尚不敢顯背夫心，以自越出于軀殼之外，但乘心假寐，乃竊其資重而潛移耳。故盜汗之出于自汗之出，實(shí)有不同。自汗者，心不得而自主也；盜汗者，心尚能操其意。此等之汗，必出在胸間者尤甚。汗本熱也，而越出于軀殼之外，則熱變?yōu)楹Ｕ蛳嗷鹬疅幔颂摶鸲菍?shí)火，況乘心之未知而遁出，非明目張膽者可比，熱出為寒，正顯其陰之象也。況心原無液何從而得汗乎？亦竊腎之余津私自潛移者也。治法瀉心中之熱，仍宜補(bǔ)腎中之水。腎水足而心火自清，心火寧而心汗自止矣。方用防盜止汗湯：麥冬五錢，生棗仁一兩，熟地一兩，山茱萸三錢，黃連五分，人參三錢，丹參三錢，茯神三錢，肉桂五分，水煎服，一劑汗少止，二劑汗痊愈。此癥用四參湯亦效：玄參一兩，麥冬、生地各五錢，天門冬、人參、沙參各三錢，丹參、茯苓各二錢，黃連五分，北五味一錢，水煎服。”
按：此案為盜汗案例。因夢(mèng)遺而致腎水不足，腎水不能上濟(jì)于心制約心火，致心陰虧虛，不能斂心氣，逼迫腎水外泄而為汗，方用防盜止汗湯，此方有交泰丸（黃連、肉桂），兩味藥用量甚少，黃連清心火（虛火），而不至苦寒傷陰，肉桂引火歸元，而不至辛熱耗傷陰液，二者有交通心腎之功。熟地、山茱萸補(bǔ)腎之精血，山茱萸還有斂汗之功，腎水足而上濟(jì)于心，心火自清。酸棗仁補(bǔ)中，斂虛汗，除煩止渴，惟夜不能眠者，或神思昏倦，久苦夢(mèng)遺者，宜生用，此處用生棗仁正是此意。麥冬滋陰清熱，人參益氣滋陰，丹參清心涼血，茯神寧心安神。此癥用四參湯亦效，四參即人參、玄參、沙參、丹參，四參組合，有滋陰益氣、補(bǔ)腎、清心、涼血作用。生地、北無味滋腎水，茯苓健脾利濕，使其滋而不膩，脾不失運(yùn)化，黃連清心火。此案對(duì)臨床盜汗案證從心腎著手有著啟示作用。
3 補(bǔ)腎滋陰以止汗
“人有夜間發(fā)熱，初時(shí)出汗星星，后則漸多，日久每夜竟出大汗，至五更而止，人以為陽盜汗也，誰知是陰虛出汗乎。夫陰虛者，腎虛也。腎藏真陰，陰宜秘藏，何故發(fā)汗？蓋腎中之火動(dòng)也。腎水非火不養(yǎng)，何反致泄水？即水泄宜從下出，何走皮毛而旁出耶？不知腎火生水，真火也。真火喜靜而不喜動(dòng)，水靜則真火生水，水動(dòng)則真火泄水矣。生水則火能秘藏，泄水則火乃奔越。故腎中之火動(dòng)者，仍腎中之水自動(dòng)，由于人之縱欲而好泄其精也。精泄過多則勞其精而水動(dòng)，而火亦動(dòng)。火動(dòng)而水不足以濟(jì)之，則火且挾水，而騰出于本宮，不從下走，而乃隨其火性，游行于經(jīng)絡(luò)腠理之間，遇毛竅而泄也。初則偶爾游行，久則夜夜出汗。陰氣愈虛則愈汗，毛竅之細(xì)路竟成轉(zhuǎn)輸之大道矣。然汗既易出，宜無分晝夜，何夜汗而晝不汗耶？得毋陰虛而陽未虛乎？不知陰陽各有道路，行于陽之分，則陰不敢奪陽之權(quán)；行于陰之分，則陽不敢奪陰之柄。夜間出汗，實(shí)陰走于陰之途，至于五更，則陰不敢入于陽之界。故陰汗遇陽氣而自轉(zhuǎn)，非陰虛而陽不虛也。治法宜大補(bǔ)其真陰，而加之陽分之藥，提陰出于陽分，庶幾陰遇陽而止也。方用補(bǔ)陰止汗湯：熟地一兩，山茱萸五錢，人參兩錢，白術(shù)三錢，地骨皮一兩，沙參三錢，北五味子一錢，桑葉十片，水煎服。二劑汗少止，四劑乃汗止，十劑汗不再出矣。此癥用湛露飲亦效：熟地二兩，地骨皮、沙參、丹皮各五錢，北五味一錢，水煎服。”
按：此案為盜汗例。火有炎上升騰之性，不從下泄；火游行于經(jīng)絡(luò)腠理之間，遇毛竅而泄。腎中陰陽互濟(jì)，腎陰足則能制火，而不致火動(dòng)。反之，腎水不足，火宜動(dòng)而致腎火逼迫陰液外泄挾水而出，故汗液出。晝時(shí)陽入陰，陰液本來不能制水，陽更易煎熬陰液，而致盜汗出；五更時(shí)分，陽出于陰，不致陰液煎熬而汗止，故方用補(bǔ)陰止汗湯。熟地大補(bǔ)腎精；山茱萸收斂元?dú)猓褡骶瘢乐固撁摚蝗藚ⅰ仔g(shù)健脾益氣兼以止汗；沙參、地骨皮均歸肺經(jīng)，沙參滋肺陰，地骨皮清熱，肺陰足則生腎水；北五味子滋腎水，桑葉滋陰清熱。本方多是滋腎陰之品，陰水足則火自安。此外，“湛露飲亦效”，僅5味藥，其中丹皮清熱涼血、退骨髓之熱。全方僅滋陰無補(bǔ)陽之味，體現(xiàn)了陳士鐸辨證論治之特色。
4 體會(huì)
觀陳士鐸三則醫(yī)案之論述，其治療虛汗證的辨證和用方用藥均別具特色，方簡藥少而精，而收斂固澀之藥尤甚少。從其辨證看，一則醫(yī)案屬于自汗，主要從肺腎論治并兼顧四臟，可以說是根據(jù)臟腑用藥；二三則醫(yī)案均屬于盜汗，其中二則從心腎論治，三則從腎論治，三則醫(yī)案在虛汗證治療中均體現(xiàn)了固護(hù)腎水的重要性。腎水足則腎之陰陽調(diào)和且余臟亦得其滋養(yǎng)，腎之陰陽調(diào)和且余臟得其滋養(yǎng)則五臟陰陽調(diào)和，五臟陰陽調(diào)和則汗液止，故五臟不易產(chǎn)生病理狀態(tài)。由此可見，滋腎水以調(diào)和陰陽是陳士鐸治療虛汗證的重要思想。其獨(dú)特思想和用藥特點(diǎn)為我們臨床治療虛汗證提供了明確的辨證思路，這對(duì)我們今后臨床治療虛汗證具有十分重要的指導(dǎo)意義。
I 版權(quán)聲明：○ 本文摘自《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》2016年第10期第1396-1397頁。○ 版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)與我們聯(lián)系，立即刪除。I 投稿郵箱：445288908@qq.comI 咨詢合作：微信號(hào)：lianshangpuying
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