標本之說,首先見于《素問·標本病傳論》及《靈樞·病本篇》(下引《內經》原文均見此二篇),對于抓疾病證候之主次,定治療方法之先后,用于臨床實際中自有一定價值。《傷寒論》六經證治大法:如病在太陽之表者汗之;病入陽明之里,熱者清之,實者瀉之;病在少陽,則以和解為主。若病入三陰,太陰脾虛臟寒,治法直當溫中;少陰虛寒,宜用扶陽抑陰,如屬虛熱,則宜育陰清熱法等等。對于標本,似無明文可稽。但在病機復雜、證候多變的情況下,其總的治療原則,又有先治、后治、緩治、急治、并治、獨治等種種不同。試為探索其義理,則與《內經》標本之說,有相符合者。今特闡述于次,以明仲景撰用《素問》之旨,以供深入研究仲景學說者之參考。
(1)先病為本,后病為標:關于《內經》標本的涵義,自王啟玄以下,如姚止庵、馬玄臺諸家皆未確指,惟謂“標者病之后生,本者病之先成,此乃病體之不同也”,蓋即“先病為本,后病為標”之義。獨錢塘張志聰、高士宗師弟,據三陰三陽之六氣以釋標本,而其說又互有小異。今考《內經》原文中有“先寒”、“先熱”之詞,是六氣自寓其中。又載有“先泄”、“先中滿”等病,則推究標本所含之義,似又不僅局限于此。且《內經》固謂:“夫陰陽逆從標本之道也,小而大,言一而知百病之害。少而多,淺而博,可以言一而知百也。……言標與本,易而勿及”。則標本學說,當為探討多種疾病證治的一般規律與共同規律的總的概括,今仍本諸先病為本后病為標之義,以著重研究在《傷寒論》中的具體應用。
(2)先治其本,后治其標:《內經》云:“先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本,先寒而后生病者治其本,先病而后生寒者治其本,先熱而后生病者治其本……”等,據先病為本后病為標之義,治療法則一般是先治其本,后治其標。《傷寒論》運用標本學說于具體六經病候中,如“本發汗,而復下之,此為逆也。若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之為逆。若先下之,治不為逆”(宋本90條)。因六經病證,多由初犯太陽之表,而后及其里。故其治療大法,則是先治其表,后治其里。此與先治其本的意義類似。但在疾病特殊的情況下,亦有先里后表的治法,是與急則治標的治則略同。此條用汗下而說明表里先后緩急的治療原則,自與《內經》的標本大義,正相合拍。此外,如“傷寒大下后,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯”(164條)。此是傷寒大下后邪熱內聚心下而為痞,但惡寒發熱等表證仍在。治法先解表,后攻痞,是與“先寒而后生病者治其本”略同。又如“太陽病,過經十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”(103條)。此是太陽表病過經而傳為少陽病,因誤下津液受傷,火燥相合,而有熱實證象。但少陽病仍在,故先與小柴胡湯。如不愈,后與大柴胡湯,以和解少陽兼通下結熱為治。另有“傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯。不差者,小柴胡湯主之”(100條)。此條患者當是素有中焦虛寒又患有傷寒少陽病。治法側重先宜建立中氣,溫養氣血,以培中虛之本;如病不愈,后用和解法以治少陽之標。以上三者都是先治其本后治其標之范例。
(3)急則治標,緩則治本:《內經》云:“先熱而后生中滿者治其標”,“先病而后生中滿者治其標”,“小大便不利治其標,小大便利治其本”。蓋病候有標本之分,病勢有緩急之殊,則治法自有先后之異。考病勢最為嚴重而急,無過于中滿、大小便不利數者而已。故列舉此類證候,以明治法,當急其所急,而應緩其所緩者。后人循此義理,推究治則,而衍為急則治標緩則治本之說。六經病中,不僅有此類似病例,而且所舉證候如中滿,大小便不利,亦與《內經》有相切合者。如“少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯”(322條)。“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承氣湯”(321條)。少陰津液干涸,本不應下,但因腑實證急,故又宜急下。又如“傷寒,噦而腹滿,視其前后,知何部不利,利之則愈”(380條)。
此條腹滿是實熱積于中,噦逆是胃氣逆于上。如大便不通,當用通下結熱法。如小便不利,則用導火通利法,皆是實熱重證治法。以上所舉為實熱重證,若虛寒危急之證,亦有不乏其例。
如“下利腹脹滿,……先溫其里,……溫里宜四逆湯”(371條)。此與“下利清谷,不可攻表,汗出必脹滿”(363條),皆屬三陰虛寒脾腎陽微危重之證,雖有表證,當以救里為急。凡此據后病為標之義,皆可屬于急則治其標之例。
(4)本而標之,標而本之:《內經》云:“病發而有余,本而標之,先治其本,后治其標。病發而不足,標而本之,先治其標,后治其本”。此處所舉標本,自寓先病后病之義。說明如病發而病邪勢盛,屬于實證,當以祛邪為主,一般可采取“本而標之”的治法。六經病中,如“太陽不解,熱結膀胱,其人如狂,……其外不解者,尚未可攻,當先解其外;外解已,但少腹急結者,乃可攻第三卷186之,宜桃核承氣湯”(106條)。此是實熱有余之證,故可采用本而標之的治法。《傷寒論》中此類病例甚多。如前段所舉先解表,后攻痞;解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯及“陽明病,脈遲,……若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯”(208條)等等皆是。反之,如病發而正氣不足,屬于虛證,則應以扶正為主,宜采用“標而本之”的治法。如“傷寒,醫下之,續得下利清谷不止,身疼痛者,急當救里;后身疼痛,清便自調者,急當救表。救里,宜四逆湯;救表,宜桂枝湯”(91條)。此條傷寒表證身疼痛是原發病,是本病;下利清谷不止,是誤下后續發病,是標病。下利清谷是脾腎陽氣衰微,不能腐熟水谷,運化精微,病勢急危而重,故當采取病發而不足,標而本之的治法。按此段說明當詳審病體之有余不足以決定治法。與上兩段先本后標、急則治標之義,既有聯系,又有區別。應當靈活掌握,互相參用。舉例言之,如蓄血重證,“表證仍在”(124條),近似病發有余,亦當用抵當湯以破血去瘀,仍是急則治標的治法。又如“太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之”(163條)。本條治法雖偏重于里,略同于病發不足,但溫里解表,義取雙解,畢竟是標本同治之法。
(5)謹察間甚,以意調之:《內經》云:“謹察間甚,以意調之,間者并行,甚者獨行”。此在申述疾病標本之先后,察病勢之輕重緩急,審病體有余不足之后,綴此數句,似含總結上文之義。
王冰注:“間,謂多也,甚,謂少也”,甚是。所謂“以意調之,自當賅有治法,亦即間者并行或甚者獨行之謂”。但在先病后病錯綜復雜的證候中,多與少只是相對而言。例如在六經合并病中,審其證候之寒熱,邪正之虛實等,有明顯傾向于主要的一種,即突出使用一種治法,治其獨盛之病。如合病中用麻黃湯、葛根湯之解表發汗,白虎湯獨清陽明經熱,并病中如用大承氣湯以峻下熱結,推而廣之,有表證而用四逆湯以回陽救逆等數條,均略同于“甚者獨行”之治法。再者,六經之病,在病機復雜的情況下,多出現有虛實相兼寒熱夾雜之證,則治法自宜全面兼顧:如附子、半夏、生姜、甘草四瀉心湯及黃連湯等之寒溫并用。小柴胡加芒硝湯、柴胡加龍牡湯之攻補兼施。柴胡桂枝湯治少陽兼表不解,治法采取和營衛以解太陽,利樞機以治少陽。麻黃附子細辛甘草湯溫陽解表,治少陰病反發熱等等,都與“間者并行”之義略同。惟王注又謂:“多,謂多形證而輕易。少,謂少形證而重難也。”此說似覺欠妥。蓋間雜之證,有重而難者;較為獨盛之證,亦有輕而易者。如太陽傷寒大青龍證之重于麻黃湯證,而少陽小柴胡證自較大柴胡為輕也。
《內經》標本學說,得到《傷寒論》進一步推衍和具體運用,掌握病有標本治有先后等規律,對待病機之千變萬化,充分運用于臨床之中,是有重要實際意義的。
本文轉載自http://user.qzone.qq.com/1716202114