陳某某，女，60歲，住院號(hào):72632。患者因“胃脘部脹滿不適半年，加重7天。”于2005年6月21日入住某醫(yī)院二內(nèi)科。入院時(shí)癥見：胃脘部脹滿疼痛，胸悶，心慌，多于勞累或活動(dòng)后氣促，偶有胸部壓榨性疼痛，下腹部隱痛，口苦口干，納眠差，小便量少，大便質(zhì)稀2-3次/日既往史：有慢性胃炎病史13年。體格檢查摘要：腹平軟，全腹飽滿，劍突下壓痛、反跳痛（＋），肝、區(qū)叩擊痛（＋），雙腎區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。舌淡紅，苔白膩，脈弦。
入院診斷：中醫(yī)：胃脘痛，肝郁脾虛證。
西醫(yī)：1、慢性胃炎。2、胸悶待查：冠心病？
患者入院后完善各項(xiàng)檢查，肝膽脾B超示：脂肪肝。
胃鏡示:幻燈片34
胃底：粘膜充血，粘膜糊清，量中。
胃體：粘膜潮紅充血。
胃角：弧形，光滑，未見潰瘍。
胃竇：粘膜花斑樣充血水腫，局部斑片狀潮紅，見散在淺糜爛，蠕動(dòng)活躍。
球部：粘膜充血水腫，后壁見一0.3x0.5cm凹陷性潰瘍，披白苔，邊緣整齊。
診斷報(bào)告：1.十二指腸球部潰瘍2.慢性淺表性胃炎。
治療經(jīng)過：給予香丹針活血通絡(luò)，參麥針益氣養(yǎng)陰，口服耐信、潔維樂制酸保護(hù)胃粘膜。中醫(yī)以疏肝解郁，補(bǔ)脾氣養(yǎng)胃陰為治療大法。
基本中藥處方：
太子參30克、云苓20克、白術(shù)15克、淮山30克、石斛15克、麥芽30克、甘草5克、丹參15克、素馨花10克、合歡皮15克、郁金10克、扁豆30克、白茅根30克。
疼痛明顯時(shí)，選用砂仁10克（后下）、木香10克、元胡10克、佛手15克等。
聯(lián)系客服
