中醫學對糖尿病周圍神經病變的研究近況
古代文獻記載
糖尿病周圍神經病變，古代文獻無此病名，據其臨床表現應歸隸屬中醫“ 痹證”
“ 血痹” “ 不仁” 的范疇，中醫古籍對該病已有初步記載。如《素問》中載“ 凡治消
渴癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人則高梁之疾也” ；宋代《衛生家寶》載腎消“ 腰腳細瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾己牢矣” ；金元時代李杲《蘭室秘藏》記載消渴病人有時“ 上下齒皆麻，舌根強硬，腫疼，四肢痿弱，前陰如冰” ；朱丹溪在《丹溪心法》中載“ 腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸痛” ；明代朱棣《普濟方》載“ 腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼” ；《類證治裁》中載“ 諸氣血凝滯，久而成痹” ；清代《王旭高醫案》載一消渴病人“ 十余年來，常服滋陰降火，近加手足麻木，血不能灌溉四末，暗藏類中之機” 等。古代醫家大多把本病歸屬于中醫學的“ 痿證” 、“ 痹證”范疇。不少醫家認為本病因虛致瘀變生而來，由于消渴日久，氣陰虧耗，陰虛內熱而灼傷營血，血行不暢而致脈絡瘀阻，四肢肌體失養而發為本病。隋代巢元方對糖尿病并發癥的原因做了總括，他認為：“ 小便利，利多不能調養五臟，臟衰而生諸病?！笨傊?，由于正氣虧損，氣陰不足，臟腑機能失調，而致邪滯經絡，氣血不濡筋骨而發病，脾主四肢，肝主筋，腎主骨，病變涉及肝、脾、腎三臟，而尤以腎為重。
病因病機
《古今醫鑒痹病》“ 夫痹者，手足痛而不仁也。由于臟腑內虛，而為風、寒、濕
三氣所襲，不能隨時擴散流注經絡而為痹。其為病也，寒多則掣痛，風多則引注，濕多則重痹” 。痹證、消渴日久，氣陰虧耗，陰虛內熱而灼傷營血，血行不暢，致脈絡瘀阻；或病久氣虛，無力推動血行，致血行凝滯，脈道瘀阻，陽氣不達四末，四肢肌膚失養；或陰津虧耗，無以載氣，燥熱亢盛，傷陰耗氣而致氣陰兩傷，氣虛無以推動，則血液運行受阻，陰虛脈絡失養，燥熱之邪灼傷營血，營陰蒸騰，瘀血阻滯，終致陰陽俱虛，脈絡瘀阻，筋脈失養，臟腑受損，漸至出現一系列合并癥。脾主四肢，肝主筋，腎主骨，“ 消渴” 病本為腎虛，肝腎同源，遷延不愈，損傷脾氣，則四肢不仁。由此可見，瘀血阻滯，脈絡不通是根本病機，病及肝、脾、腎三臟，尤以腎臟為重。
近年中醫學者對該病的病因病機做了深入的探討，總的認為：該病乃因消渴日久，
耗傷正氣，陰陽氣血、臟腑受損，不榮則痛且痿；久病入絡，痰瘀痹阻則痛。如馮明清認為本病病理可概括為虛和瘀，虛為氣血陰陽虛損，瘀為瘀血，貫穿疾病始終，因虛致瘀，虛瘀夾雜，以虛為本，以瘀為標。魏華研也認為本病因虛致瘀，主要是陰陽氣血虧虛的基礎上致瘀，而瘀血這一病理產物又影響本病的發展。氣血不能運行至 四肢末端，筋脈失養而致本病。屬本虛標實，本虛是氣陰雙虧，實為瘀血。葉仁群等認為肝血不足，是糖尿病周圍神經病變的主要病因病機，瘀血阻絡是糖尿病周圍神經病變的主要病理基礎，且貫穿發生發展的始終。肝藏血，以氣為本，以血為用，體陰而用陽，通過補肝，使肝血充足，才能“ 淫氣于筋” 使肢體的筋膜受到濡養，從而維持正常的感覺，運動；否則會出現四肢麻木不仁，屈伸不利，血行不暢，還可出現冷、冰、痛等癥。故補肝活血法是治療的基本方法之一．韓英認為本病是由于消渴日久，氣陰虧虛，血行不暢所致，氣陰虧虛是2型糖尿病的主要發病基礎。詹繼紅認為消渴以陰虛為本，腎陰虧虛，水不涵木，木勁風動，竄入脈絡日久不愈，血絡瘀阻或久病營血虧少，木動生風，竄入脈絡而發生筋脈掣痛、肢節麻木等癥。治以滋腎養肝、熄風通絡。劉紹峰認為：消渴初為燥熱多見，日久多以陰虛為主，進而陰損及陽，陰陽俱損，肝腎虧虛，筋脈失于濡養。治療多以補肝腎、養筋活脈為主，同時佐以活血化瘀通絡之品。
中醫對糖尿病周圍神經病變的辨證施治
氣虛血瘀型
主證：手足發麻，尤如蟲行，肢體末端疼痛，下肢尤甚。短氣乏力，倦怠嗜臥，懶于活動，下肢酸軟或面色蒼白，自汗畏風，易感冒，舌暗淡，苔白，脈細澀。
治法：益氣養血，榮筋通絡。
用方：黃芪桂枝五物湯加減。
寒凝血瘀型
主證：肢體麻木，發涼怕冷疼痛，得溫痛減，遇寒加重，常以下肢為甚，每于入夜后明顯，神疲乏力，倦怠懶言，舌質淡胖，舌色暗淡，苔白滑，脈沉細無力。
治法：溫陽祛寒，化瘀通脈。
用方：當歸四逆湯加減。
脾腎陽虛型
主證：肢體痿軟無力，逐漸加重，食少，便溏，腹脹，面浮而色不華，氣短，神疲之力，苔薄白。脈細。
治法：溫陽健脾，補益心腎
方藥：歸脾湯加味
肝腎陰虛型：
主證：四肢遠端麻木無力，或灼熱刺痛，咽干耳鳴，口干唇燥，尿量頻多或混濁如膏，舌紅、脈細數
治法：補益肝腎，滋陰清熱。
方藥：虎潛丸加減
痰凝阻絡型
主證：麻木日久，常目無一處，肢體沉重，酸疼乏力，或形體肥胖，胸悶不適，舌質紫暗，或有瘀斑，苔白膩，脈沉滑或沉澀。
治法：化瘀行痰，活血通絡。
用方：陽和湯加減。
瘀血阻滯型
主證：肢體疼痛麻木，痛有定處，入夜則甚，肢體局部可見色素沉著，甚者活動受限，面色悔暗，口干口渴而不欲飲，時有大便不通，舌質暗淡，有瘀斑，苔膩，脈細澀。
治法：活血化瘀，通絡止痛。
用方：桃核承氣湯加減
濕熱浸淫型
主證：四肢痿軟，身體困重，或麻木、微腫，尤以下肢多見，或足脛熱氣上騰，或有發熱，胸痞脘悶，小便短赤澀痛，苔黃膩，脈細數。
治法：清熱利濕，通利筋脈。
用藥：四妙散加昧
綜上所述，總的治療方法不外乎法益氣養陰法、補益肝腎法、化瘀祛痰法、活血
通絡等。消渴日久必然元氣大傷，虛損之象迭現，氣虛則運血無力，陰虛則血行艱澀，而成久病入絡，久虛入絡之血瘀證候。而現代研究證實益氣養陰藥對醛糖還原酶有較強的抑制作用，而黃芪、黨參、五味子、山茱萸、桑枝、生地黃等具有降低實驗動物糖尿病模型血糖的作用。黃煦霞以益氣養陰之法觀察 30例，認為益氣養陰中藥可以改善糖尿病周圍末梢神經的血供，改善周圍神經的營養，從而改善癥狀。俞亞光 采用具有益氣養陰作用的黃芪桂枝五物湯治療 亦取得了良好的療效。梁曉春用補腎溫經活血法治療本病，證實中藥具有改善病變神經傳導速度，降低醛糖還原酶活性，對防治糖尿病周圍神經病變有較好的療效。水瑞英采用活血補腎湯治療 30例，總有效率達90％，與維生素組、鎮痛西藥對照組比較有顯著差異。王映坤對痰瘀內結、筋脈不舒型用化瘀活血、舒筋活絡的白芥子、地龍、僵蠶、蒼術各l O g，黃芪30g，葛根20g，山藥、丹參各15g治療。丁學屏對濕熱互結型用清化濕熱、熄風通絡法，臨床亦取得較好療效。郭賽珊用電阻抗凝法測定，發現病人痛肢血流量有不同程度減少，對屬血瘀證的病例用活血為主的治法，明顯改善了痛肢小腿的血流量，與中藥擴張血管而增加循環血流量有關?；蛞曰钛觥⑼ńj止痛的活血脈膠囊治療本病60例，治療組總有效率為86．17％，治療后改善了血管神經的缺血缺氧狀態，提高了神經傳導速度，從而起到治療作用。
糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥之一，古代醫家大多把本病歸屬
于中醫學的“ 痹證” 、“ 痿證” 范疇，其臨床發病率高，病變可累及周圍神經和植物神經．病理上可見節段脫鞘和軸索變性。臨床上多表現四肢對稱性感覺和運動損害，其病變的發生機制至今未明，但近年來普遍認為其發生與血管障礙、代謝紊亂、神經因子減少等多種因素相關，而微血管病變與神經病變關系尤為密切。本病嚴重影響病人的生活質量，也是糖尿病人致殘的因素之一。目前臨床上關于本病的研究及病例觀察亦有不少，但缺乏經臨床驗證確切有效的治療方法，而中醫中藥在改善 患者的癥狀，控制延緩其病情發展方面有一定的優勢。本研究正是在中醫辯證論治的指導下，結合導師臨床經驗以益氣活血祛濕方治療，臨床上取得了較好的療效。
益氣活血祛濕湯治療糖尿病周圍神經病交的理法方藥分析
益氣活血祛濕湯治療糖尿病周圍神經病變的立論依據
糖尿病周圍神經病變，中醫古籍對該病已有初步記載。如《素問》中載“ 凡治消
渴癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人則高梁之疾也” ；宋代《衛生家寶》載腎消“ 腰腳細瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣” ；金元時代李杲《蘭室秘藏》記載消渴病人有時“ 上下齒皆麻，舌根強硬，腫疼，四肢痿弱，前陰如冰” ；朱丹溪在《丹溪心法》中載“ 腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸痛” ；明代朱棣《普濟方》載“ 腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼” ；《類證治裁》中載“ 諸氣血凝滯，久而成痹” ．古代醫家大多把本病歸屬于中醫學的“ 痿證” 、“ 痹證” 范疇。不少醫家認為本病因虛致瘀交生而來，由于消渴日久，氣陰虧耗，陰虛內熱而灼傷營血，血行不暢而致脈絡瘀阻，四肢肌體失養而發為本病?？偟恼J為：該病乃因消渴日久，耗傷正氣，陰陽氣血、臟腑受損，不榮則痛且痿；久病入絡，痰瘀痹阻則痛。本病病理可概括為虛和瘀，虛為氣血陰陽虛損，瘀為瘀血，貫穿疾病始終，因虛致瘀，虛瘀夾雜，以虛為本，以瘀為標。
導師蔡文就教授在長期的臨床實踐中，深刻體會到該病的難治性和嚴重性，認為
本病發病機制復雜，應該積極應用中醫藥治療途徑的多向性、靶點性，充分發揮中醫的優勢，把中醫藥防治與現代醫學研究有機結合起來，推動防治研究更上新水
平。他在認真總結前人經驗和自己豐富臨床經驗的基礎上，結合多年的《傷寒論》教學與研究成果，提出了氣虛血瘀挾濕是糖尿病周圍神經病變發生的根源。故治療以益氣活血祛濕通絡為主，自擬益氣活血祛濕湯治療本病取得滿意療效。
本課題立論是從以下三方面考慮：
第一：氣虛是糖尿病周圍神經病交必有之象：眾所周知，消渴病以陰虛為本，燥
熱為標，消渴病日久，陰虛導致氣虛，氣陰兩虛，甚至陰陽兩虛是消渴病發展的必然 趨勢，糖尿病周圍神經病變作為糖尿病的慢性病發癥，必然有氣虛存在。
第二：嶺南氣候特點及人們的生活習性：嶺南是指五嶺以南，包括廣東、廣西、海南及香港、澳門等地，其所處緯度較低，有資料表明，嶺南地域氣候炎熱、高溫時期較多，濕潤多雨，其平均溫度和濕度均明顯高于全國其他地區。明· 吳又可《瘟疫論》中說：“ 南方卑濕之地，更遇久雨淋漓，時有感濕者?！?加之嶺南人飲食習慣，嗜食肥甘厚膩，生冷粘滑之品，導致脾胃運化功能受損，釀成濕熱體質。正如清· 薛生白《濕熱病篇》所說“ 太陰內傷，濕熱停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。” 所以濕邪阻滯在嶺南地區的糖尿病周圍神經病變的患者身上并不少見。
第三：本科題研究有一定的臨床基礎：本教研室的熊曼琪教授，以黃芪桂枝五物
湯為底方，研制出的芪桃片(黃芪、桂枝、白芍、熟地、當歸、知母、桃仁、虎仗等)，具有益氣養陰、活血化瘀、通絡止痛、潤腸通便的作用。并通過觀察芪桃片對糖尿病大鼠神經功能及結構影響的實驗性研究，其電鏡結果表明，芪桃片對糖尿病大鼠坐骨神經的超微結構有明顯的改善。實踐證明，益氣活血祛濕湯可較好地改善患者臨床癥狀，延緩病情發展、惡化，顯示了中醫藥在本病治療中的優勢。
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