痙濕暍病脈證第二
本篇是論述痙、濕、暍三病的辯證論治。篇中共有條文二十七條，載方十一首。其中第一條至條十條為痙病的總論，說明了痙病的病因、病理、脈證、分類以及治療原則和轉歸。第十一、十二、十三條則為痙病的各論，對痙病的辯證論治進行了闡述。第十四條至十九條乃是濕病的總論，說明了濕病的病因、病理與癥狀，以及治療原則和轉歸；第二十至二十四條則為濕病的各論，對濕病的辯證論治進行了闡述。第二十五條、二十六、二十七條闡述暍病的脈證、治療法則和方證。由于痙、濕、暍三病，均為感受風寒濕暑之邪而與太陽表證有關，故合為一篇加以論述。
痙病是以項背強急，口噤不開，甚至角弓反張為主證的病證；濕病是以關節不利，身體腫痛為主證的病證；暍，又名傷暑，而以發熱惡寒，口渴身疼為主證的病證。
1、太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。
［詮解］
本條是論述剛痙的辯證。“剛痙”由太陽中風重感于寒，外寒閉塞營衛，故出現惡寒、無汗、頭痛、發熱、脈浮而緊等證。風寒之邪滯郁經脈，經脈氣血不利，則出現筋脈緊急的項背強急、口噤不開等證。因其無汗，故稱“剛痙”?？肌都滓医?卷七》無“反”字為是。
［選注］
《注解傷寒論》：“《千金》曰：太陽中風，重感寒濕則變痙。太陽病，發熱無汗為表實，則不當惡寒，今反惡寒者，則太陽中風，重感于寒，為痙病也。以表實感寒，故名剛痙”。
2、太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
［詮解］
本條是論述柔痙的辯證?！叭岑d”由太陽中風，風邪化熱，熱傷血脈，筋無所榮，故頸項強急，甚則反張。太陽中風，衛強營弱，正邪相爭，表氣不固，出現發熱，汗出，頭疼，而不惡寒，脈浮緩等證。剛、柔二痙的區別，“剛痙”為表實無汗。外感風寒引起痙病，一方面愘于太陽經脈；另一方面為平素陰血虛少，感邪之后容易化燥傷陰，陰血不濡，筋脈拘急則成痙。
［選注］
《注解傷寒論》：“太陽病，發熱汗出為表虛，則當惡寒，其不惡寒者為陽明病。今發熱汗出而不惡寒者，非陽明證，則是太陽中風，重感于濕，為柔痙也。表虛感濕，故曰柔痙?！?/p>
3、太陽病，發熱脈沉而細者，名曰痙，為難治。
［詮解］
本條是論述痙病的預后。太陽病為表證，表證則發熱。其脈浮，方為應病。今脈沉而細，是太陽證而見少陰之脈。此時，如見項背強直的證候則名曰痙。因正虛不能勝邪，故為難治。何哉？此證若發散在表之邪氣，可損傷少陰精血；若補養精血之虛，又恐礙太陽之表，而恐有留邪之弊。
［選注］
《醫門棒喝?傷寒論本旨》：“太陽傷風寒，其脈浮，以邪淺在營衛也。痙病邪深傷筋，故脈沉緊弦，直上下行也；其不緊弦而沉細，則邪入深，而氣血太虛，正不勝邪，邪何能出，故為難治?！?/p>
4、 太陽病，發汗太多，因致痙。
［詮解］
本條是論述誤汗成痙。太陽病，屬于表證，應發汗解表，而以微似汗出者為得法。若太陽病發汗太多，則必耗傷陰血，陰血先虛，不能濡養筋脈，則可發生項背強直的痙病。
［選注］
《醫宗金鑒》：“太陽病當發汗，若發汗太過，腠理大開，表氣不同，邪風乘虛而入，因成痙者，乃內虛所召入也，宜經桂枝加附子湯主之，因表溫經也。由此推之，凡病出汗過多新產，金瘡破傷出血過多，而變化此證者，皆其類也。”
5、夫風病下之則痙，復發汗必拘急。
［詮解］
本條是論述誤下成痙。因外感風邪，入里化熱，熱蒸汗出，津液已傷，又誤下傷陰，營血更弱，不能濡養筋脈，則筋脈拘急，形成痙病。復發汗，更傷陰血陽氣，陰陽兩虛，則更不能溫潤，引起四肢筋脈拘攣強急而成痙。
［選注］
《醫宗金鑒》：“因風邪為病，不應下而下之傷液，不應汗而汗之傷津，以致津液枯燥，筋失所養而病痙者，故曰：風病下之則痙，復發汗必拘急。此不可以外感痙病治之，當以專養津液為務也?！?/p>
6、瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙
［詮解］
本條是論述久患瘡瘍的病人氣血已傷，而誤汗成痙之理?；集彲兊牟∪?，雖有表證，亦不可發汗解表。因為瘡家津血虧損，此時雖有身體疼痛的表證，為傷寒挾虛，故不能發汗。如發汗解表，則重傷津液，筋脈失去津血的濡養，因而發生痙病。
［選注］
《醫宗金鑒》：“瘡家初起，毒熱未成，法當汗散。已經潰后，血氣被傷，雖有身痛表證，亦不可發汗，恐汗出血液愈竭，筋失所養，因而成痙，或邪風乘之，亦令痙也?！?/p>
7、病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤 ，背反張者，痙病也，若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚
［詮解］
本條論痙病的主證及汗后的脈證反映。痙病不離乎表，故身熱惡寒。痙為風強病，而筋脈受之，故口噤、頭項強、背反張而筋脈拘急。《內經》說：“諸暴強直皆屬于風”，故頭熱、足寒、面目赤頭動搖，反映了風陽上行而又掉支，此痙病之主證，不可不知也。此證若發其汗，汗沾衣被變化為濕，又與外寒之氣，相搏不解，則衛陽以汗出而益虛，寒邪得濕而轉增，故惡寒為甚。:mad:
［選注］
《金匱要略直解》：“身熱頭熱，邪在太陽也；面赤目赤，邪在陽明也。頸屬陽明，項屬太陽，邪在二經，則頸項強急惡寒也。陽明之脈挾口，故卒口噤；太陽之脈循背上頭，故頭獨搖，背反張也。此其人必汗下亡血之后，正氣虛，而邪氣但勝于上，其足則寒，此痙病之證具見也?！?confused:
8、發其汗已，其脈如蛇，暴腹脹大者，為欲解，脈如故；反伏弦者痙。
［詮解］
本條繼上文言痙脈本直，汗后則風解而濕仍存，故脈 不直而曲如蛇行之狀。魏荔彤云：“風去不與濕相麗，則濕邪無所依著，必順其下墜之性，而入腹作脹矣。風寒外解，而濕下行，所以為欲解也。如是診之，其脈必浮而不沉，緩而不弦矣。乃其脈如故，而反加伏弦，知其人連太陰，里病轉增，而表病不除，乃痙病諸證中之一變也?！?/p>
［選注］
《醫宗金鑒》：“發寒濕汗后，其脈不直緊，如蛇之曲緩，則為邪 ，不成痙病，為欲解也，若脈仍直緊而不緩，或不直緊反伏堅弦急者，為邪不退，成痙矣?！?/p>
9、夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。
［詮解］
本條是論述痙病的主脈。痙病是重感風寒濕邪，邪氣外束，筋脈強急，氣血由內向外而抵抗有力，故見脈弦緊勁急，直上下行。
［選注］
《金匱要略心典》：“緊如弦，即堅直之象。李氏曰：”上下行者，自寸至尺，皆見緊直之脈也“?！睹}經》亦云：”痙病脈堅伏，直上下行?！?
10、痙病有灸瘡，難治。
［詮解］
本條是論述痙病有灸瘡的預后情況。病人灸后成瘡，一則流失膿液，津血已經虧損，二則火熱風盛。經穴不閉，再感風寒，成為痙病，本病若用發汗解表。又恐熱傷陰血，更助風燥，若用瀉下實熱之法，更虛內傷陰液，汗下皆不可為，故曰難治。
［選注］
《金匱要略心典》：“有灸瘡者，膿血久潰，穴俞不閉，樓全善云：”即破傷風之意?！吧w陰傷而不勝風熱，陽傷而不任攻伐也。故曰難治?！?/p>
11、太陽病，其證備，身體強，幾幾然脈反沉遲，此為痙。栝樓桂枝湯主之。
［栝樓桂枝湯］方
栝樓根二兩、桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩、生姜三兩、大棗十二枚。
上六味，以水九升，煮取三分，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃啜粥發。
［詮解］
本條是論述痙病的辯證論治。太陽病，其證備，指太陽之脈，自足上行，循背至頭頂，幾所過之處，而為拘緊強急以成痙。如風邪居表，則脈必浮數。此證雖身體強幾幾，而脈反沉遲，沉遲之脈，乃津液不足而榮衛不利，故筋脈失于濡潤，是以作痙。
治用栝樓桂枝湯。方中栝樓根清熱生津，柔潤筋脈，通行經氣，桂枝利衛通陽，芍藥和營斂陰；甘草、生姜、大棗則能健脾氣，和營衛，使經氣流暢，筋燥得潤，而痙病自愈。
［選注］
［金匱要略心典》：“沉本痙之脈，遲非內寒，乃津液少而營衛之行不利也。傷寒項背強幾幾，汗出惡風者，脈浮數，為邪風盛于表；此證身體強幾幾然，脈反沉遲者，為風淫于外而津傷于內，故用桂枝則同，而一加葛根以且其散，一加栝樓根兼滋其內，則不同也?！?/p>
12、太陽病，無汗，而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。
［葛根湯］方
葛根四兩、麻黃三兩，去節、桂二兩，去皮、芍藥二兩、甘草二兩，炙、生姜三兩、大棗十二枚。
上七味，咀口父，以水一斗，先煮麻黃葛根減二升，去沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復取微似汗，不須啜粥。余如桂枝湯法將息及禁忌。
［詮解］
本條是論述剛痙的辯證論治。剛痙是重感風寒濕邪。衛陽閉郁，營陰郁滯，正邪交爭。故見發熱、惡寒、無汗、頭痛、身疼、脈浮緊等證。太陽病無汗，濕邪閉郁胸中氣機不得通利，故小便反少。里氣既不能外達，又不能下行，勢必逆上沖胸，故胸滿。濕熱閉郁胸中，損傷津液，不能滋潤筋脈，故口噤不得語。如斯則可知剛痙即將發作。
治以葛根湯開泄腠理，發汗祛邪，滋養津液，舒緩筋脈。方中葛根能透達表邪，啟胃氣而生津液，滋潤筋脈，舒緩強急；麻黃，配桂枝生姜外散風寒，以開玄參府之閉塞；芍藥、甘草、大棗和營生津，以緩拘急。
［選注］
《金匱要略心典》：“無汗而小便反少者，風寒濕甚，與氣相持，不得外達，亦并不下行也。不外達，不下行，勢必逆而上沖，為胸滿，為口噤不得語，甚至面赤頭搖，項背強直，所不待言，故曰欲作剛痙。葛根湯，即桂枝湯加麻黃、葛根，乃剛痙無汗者之正法也。：:mad:
［病案舉例］
張X，13歲。1977年9月13日初診：起初偶有外感癥狀，身體不適，兩天后猝然抽搐，先口噤，繼而項背強急，角弓反張，無汗，神清，自覺憋氣，困倦酸重。證見舌苔薄白，脈緊數。診斷：剛痙，由風寒壅阻脈絡，氣血滯阻，故筋脈攣急，項背強直，治以祛風散寒解肌和營。
處方：1葛根克、麻黃3克、桂枝5克、白芍12克、天花粉12克、甘草3克、生姜三片、大棗四枚(擘)送服解痙散(全蝎、蜈蚣等分，共研細末，每服1.5-3克)，復被取汗。
復診：服藥一劑，遍身縶微似有汗，痙止，囑其再進一劑而愈。(摘自《江蘇醫藥》(中醫分冊)1：24，1979):eek:
13、痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必介齒，可與大承氣湯。
［大承氣湯］方
大黃四兩，酒洗，厚樸半斤，炙，去皮，枳實五枚，炙，芒硝二合。
上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，內大黃煮取二升，去滓；內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。
［詮解］
本條是論述實熱痙的辯證施治。腸胃實熱積滯，壅盛郁塞，所以胸腹脹滿。燥熱劫爍津液，不能濡養筋脈，筋脈強急，故角弓反張。臥不著席，四肢攣急。陽明熱盛，變燥化風，掣動筋脈，故口噤，介齒。
本證為痙病實熱重證，可與大承氣湯，急下存陰，通腑泄熱。方中大黃、芒硝泄其實熱；枳實、厚樸破其壅塞。本方峻瀉腸胃實熱積滯，則陰可復，而津液可存，痙強之證可以緩解。
［選注］
《醫宗金鑒》：“此申痙病入里，以明其治也。痙病而更胸滿，里氣壅也；臥不著席，反張甚也；腳攣急，勁急甚也；必介齒，牙緊甚也。此皆陽明熱盛灼筋，筋急而甚之鋗，故以大承氣湯直攻其熱，非攻陽明之實也。其曰可與，非盡言可與，有慎重之意。”
［病案舉例］
某醫院一破傷風患兒，病起迄四日，曾用驅風鎮痙之玉真散，不效，邀余會診。熱不退，便不通，痙不止，舌燥苔黃，脈見數實。證屬熱結陽明，熱極生風，法當下。即予大承氣湯；大黃15克(后下)、芒硝12克(沖)，厚樸24克，枳實12克。越一日再診，證情未減。硝黃當顯效，何遲遲未下？心疑不解!詢知乃病家恐前方過峻，自行減半以進。由于病重藥輕，服后便結如故，當此風熱正盛，燥結如石，非借將軍之力下之不為功。遂照方急煎疊進，藥后四、五個小時，腸中漉漉，先排出石硬色黑如雞卵大糞塊，隨下穢物半便盆，如鼓之腹得平，再劑又暢行三行，痙止身涼，病痊。繼用養血舒肝劑調理鞏固。
14、太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹，濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。
［詮解］
本條是論述濕痹的證治原則。濕邪傷于太陽之表，而見一身、關節、煩疼；若脈浮細者，為濕在于外，應當用汗解之。若其人小便不利，而大便反快，脈又沉細者，病名叫“濕痹”，忌汗，而應利其小便，以使濕邪得去。
［選注］
《醫門法律》：“濕流關節之痛，脈見沉細者，則非有外風與之相搏，只名濕痹。濕痹者，濕邪其身中之陽氣也。利其小便，則通行無礙，而關節之痹并解矣?！?/p>
15、濕家之為病，一身盡疼，發熱身色如熏黃也。
［詮解］
本條是論濕郁發黃的辯證。濕家之為病，濕盛于外者，陽必郁于內，濕盛于外，則一身盡疼，陽郁于內，則發熱，濕熱郁于肌肉之間，則
身色如煙之熏黃而帶黑。
［選注］
《醫宗金鑒》：“濕家，謂病濕之人，濕之為病，或因外受濕氣，則一身盡痛，或因內生病，則發熱身黃。若內外同病，則一身盡痛，發
熱，身色如熏黃也。濕家之身痛發黃，不似傷寒之身痛發黃者，以無六經之形證也?！?/p>
16、濕家，其人但頭汗出，背強欲得被復向火，若下之早則噦，或胸滿小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。
［詮解］
本條是論述濕家誤下的變證。濕家頭汗出，為上有濕下有熱，蒸而使然，非陽明內實之熱，蒸而上越之比。背強者，乃濕家重著之強，非風寒拘急之強。欲復被向火，乃濕盛狎陽，陽受傷則惡寒。此證如誤以陽旺內 越之頭汗而誤下，則濕從寒化，如寒邪入于肺，則胸滿，寒邪入于胃，則為噦，寒邪入于膀胱，則氣化不行，而小便不利。至于舌上白滑之苔，乃誤下而熱陷于下，寒聚于上之故。胸中有寒，則不欲飲，下有熱，而口中干燥，此乃為津液不化之咎。
［選注］
《金匱要略心典》：“寒濕居表，陽氣不得外通而但上越，為頭汗出，為背強，欲得被覆向火，是宜驅寒濕，以通其陽，乃反下之，則陽更被抑，而噦乃作矣；或上焦之陽不布，而胸中滿；或下焦之陽不化，而小便不利，隨其所傷之處而為病也，舌上如胎者，本非胃熱，而舌上津液燥聚如胎之狀，實非胎也，蓋下后陽氣反陷于下，而寒濕仍聚于上，于是丹田有熱而渴，欲得飲，胸上有寒而復不能飲，則口舌燥煩百津液乃聚耳。”
17、濕家，下之，額上汗出，微喘，小便利(一云不利)者死；若下利不止者亦死。
［詮解］
本條亦論濕家誤下的死證。濕家誤下變證百出，至其甚者，而又有死證，醫者亦不可不知。濕家如邪在表當發汗，邪在里當利小便，敬非濕熱蘊結成實，則未可用之。如誤用，則無的放矢，必先傷正氣，額上汗出微喘，乃重傷陽氣，孤陽上越，故額上汗出而微喘，若脾陽大傷，清陽不升，則下利不止，此乃陰陽離決之象，其預后不抱樂觀。若其人小便利者，而見于下后額汗而喘，反映了陽離而上行，陰孤而下走，故亦主死。
［選注］
《金匱要略淺注補正》：“此總言濕證而無下法也。上節言誤下變證，為寒熱郁結，此節言誤下傷腎，則小便自利氣喘而死。誤下傷脾，則大便下利不止而死。觀仲景方，皆是補土以治濕，則知濕家斷無下法也。”
18、風濕相搏，一身盡疼痛者，法當汗出百解，值天陰雨不止，醫云：此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似故出汗者，風濕俱去也。
［詮解］
本條是論述風濕 治療原則。外感風濕，困于肌膚，流走關節，氣血運動不暢，故一身疼痛。此證當以汗法而散風濕之邪，則其病可愈。假如正值天氣陰雨不止，濕氣較盛之時，則發汗法便無效，為什么？由于天氣陰雨不止，天、人之濕必重。風為陽邪，容易表散，在，則濕為陰邪，難以驟除，故發汗風氣雖去而濕邪仍在，其病不愈。治風濕之法，應該溫陽解表，使陽氣伸展，營衛流行，微似汗出，則散漫粘滯之邪，方能緩緩排出體外。
［選注］
《醫門棒喝?傷寒論本旨》：“若治風濕者，必通其陽氣，調其營衛，和其經絡，使陰陽表里之氣周流，則其內濕隨三焦氣化，由小便而去，表濕隨營衛流行，化微汗而解，陰濕之邪既解，風邪未有不去者，此治風濕與治風寒不同者。雖寒濕同為陰，而寒清濕濁，清者易散，濁者粘滯，故發汗大有區別也。”
19、濕寒病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。
［詮解］
本條是論述頭中寒濕的證治。霧露之濕為清邪，傷于身半之上，濕邪外束，故頭疼、鼻塞、上半身疼。寒濕外束，肺氣上逆，則喘；濕邪彌漫，擾于心中，故心發煩，其人面黃而身不黃，為濕在上之候。正邪牙爭，陽氣向外，故發熱，脈大。腹中和為無病，故自能飲食，可知濕邪此時并未傳里。治宜宣散寒濕，通利氣機。如用瓜蒂為細末，搐鼻流出黃水，可使陽氣宣利，盤出在寒濕，則諸證可愈。
［選注］
《金匱要略心典》：“寒濕在上，則清陽被郁。身疼、頭痛、鼻塞者，濕上甚也；發熱、面黃、煩、喘者，陽上郁也；而脈大，則非沉細之比，腹和無病，則非小便不利，大便反快之比。是其病不在腹中而在頭。療之者宜但治其頭而毌犯其腹。納藥鼻中，如瓜蒂散之屬，使黃水出則寒濕去而愈，不必服藥以傷其和也。”
20、濕家，身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。
［麻黃加術湯］方
麻黃三兩，去節，桂枝二兩，去皮，甘草一兩，炙，杏仁七十個，去皮尖，白術四兩。
上五味，以水九升先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥煮取二升半，去滓，溫服八合，復取微似汗。
［詮解］
本條是論述寒濕在表的證治。平素濕盛的人，又外感風寒濕邪，邪留肌肉，衛陽被郁，故見惡寒，發熱，無汗，身體疼痛劇烈，不得安靜等證。
治以麻黃加術湯。麻黃湯散風寒濕邪，麻黃得白術，雖發汗而致過汗。白術得麻黃，能表里之濕，適合病情，取其微微汗出而解。如用火攻發汗，則大汗淋漓，風寒雖去，濕邪仍在，病不能除?；蚧馃醿裙?，濕熱相合，可能引起濕熱內郁這黃疸?；蚧馃醿仁?，迫血妄行，而為衄血等變證，應加注意。
［選注］
《醫宗金鑒》：“濕家外證，身痛甚者，羌活勝濕湯；內證發黃甚者，茵陳五苓散。若惟全身煩疼而不發黃者，則為外感寒濕，與麻黃加術湯發其汗，寒濕兩解也。慎不可以火攻之者，謂不可以火劫大發其汗，必致變也?！?/p>
［病案舉例］
單姓，女，37歲。時值初冬，因雨淋透衣襟，歸后即發熱惡寒，周身疼痛而重，少汗，頭痛如裹。脈浮而緊，苔白而滑。證屬風寒夾濕外侵，邪在太陽。治宜發汗解表，除濕散寒。主擬中術湯加味：麻黃6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草4克，蒼術12克，生姜3片。大棗3枚。
服藥4劑，汗出表解，身痛解除，癥狀消失。治用原方去麻黃、調和脾胃，注意飲食起居。(摘自《遼寧中醫雜志》9：18，1980)
