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編者按

低碳水化合物飲食是最流行的減重飲食之一，但關(guān)于糖尿病患者能否從低碳水化合物飲食中長期獲益，目前仍無定論。在2021 歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）年會上，研究者們分享了他們最新的研究成果：6周的低碳水化合物飲食可有效改善肥胖2型糖尿病（T2DM）患者的血脂譜。低碳水化合物飲食是適合2型糖尿病患者的飲食嗎？我們整理了相關(guān)的研究，并邀請協(xié)和醫(yī)院的肖新華教授對此做了精彩點(diǎn)評！

低碳水化合物飲食改善肥胖T2DM的血脂譜

研究^[1]納入72 例平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為33kg/m²的成人T2DM患者，1:1隨機(jī)分配至低碳水化合物飲食（CRHP，C30E%/P30E%/F40E%）組或傳統(tǒng)糖尿病飲食（CD，C50E%/P17E%/F33E%）組，持續(xù)6周。主要結(jié)局變量為受試者的血脂譜變化，并使用MRI評估肝內(nèi)甘油三酯（IHTG）狀況。

研究結(jié)果：兩組飲食干預(yù)后均減重5.8kg（約6%）。

與CD 組相比，CRHP組飲食可顯著改善肥胖T2DM患者的血脂譜，其中富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）平均降低16%，LDL₅降低13%，HDL₂/HDL₃增加了11；此外，CRHP飲食降低IHTG的程度比CD組更多（差異為26%，P =0.05）。

結(jié)論：短期內(nèi)低碳水化合物飲食和傳統(tǒng)糖尿病飲食均可降低肥胖T2DM患者的體重；但低碳水化合物飲食在改善血脂譜、減少肝內(nèi)脂質(zhì)沉積等方面優(yōu)于傳統(tǒng)糖尿病飲食。

肥胖和高脂血癥都是心血管疾病的危險因素，短期的低碳水化合物飲食可以在減重的同時改善血脂譜，但這些效果能否長期維持并最終達(dá)到心血管獲益，降低死亡率呢？低碳水化合物飲食在帶來上述代謝獲益的同時也能改善 T2DM 患者的高血糖嗎？

ADA 糖尿病營養(yǎng)治療共識：

低碳水化合物飲食vs.其他飲食模式

ADA在2019年發(fā)表的《糖尿病和糖尿病前期營養(yǎng)治療共識》里對于糖尿病患者低碳水化合物飲食模式獲益有非常全面的闡述^[2]。

低碳水化合物飲食vs.高碳水化合物飲食

一項(xiàng)RCT的薈萃分析^[3]比較了低碳水化合物飲食模式（定義為≤ 45%的卡路里來自碳水化合物）與高碳水化合物飲食模式（定義為> 45%的卡路里來自碳水化合物）為糖尿病患者帶來的健康獲益，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受極低碳水化合物飲食（其中 <26% 的卡路里來自碳水化合物）受試者的糖化血紅蛋白（HbA_1c）降低得更多，但是該干預(yù)效果僅維持3~6 個月，超過12~24個月以上的隨訪則并未觀察到額外的HbA_1c獲益。

在另一項(xiàng)比較低碳水化合物和高碳水化合物飲食模式的薈萃分析^[4]中，研究者也發(fā)現(xiàn)碳水化合物限制越嚴(yán)格，HbA_1c降低的幅度越大，但是在1年后，這兩種飲食模式使糖尿病患者HbA_1c降低的水平相似。

低碳水化合物飲食vs.低脂肪飲食模式

一項(xiàng)RCT的薈萃分析^[5]比較了低碳水化合物飲食模式（定義為≤40的卡路里來自碳水化合物）和低脂肪飲食模式（定義為≤30%的卡路里來自脂肪）對糖尿病患者的代謝改善情況。結(jié)果顯示在短期內(nèi)，低碳水化合物飲食組的HbA_1c比低脂飲食組低1.38%，但該差異隨著時間延長而降低，并在飲食干預(yù)的第2年消失。研究還發(fā)現(xiàn)低碳水飲食組的血漿葡萄糖、甘油三酯和高密度脂蛋白（HDL）略優(yōu)于低脂飲食組，但其臨床意義尚不明確，其他包括低密度脂蛋白（LDL）、體重、腰圍、血壓在內(nèi)的指標(biāo)均無差異。

和高碳水化合物飲食及低脂肪飲食相比，低碳水化合物飲食在短期內(nèi)可以更好地控制血糖，但從長期來看并未觀察到其與其他飲食模式間的明顯差異。其中極低碳水化合物飲食在短期內(nèi)對糖尿病患者的血糖穩(wěn)態(tài)顯示出了極強(qiáng)的改善能力，這是否意味著糖尿病患者攝入碳水化合物越少越好呢？或許以下這個研究可以提供一些啟示。

柳葉刀：適度攝入碳水化合物會更健康

在2018年，著名的柳葉刀雜志曾發(fā)表了一篇文章^[6]，研究者通過對15 400例參與者進(jìn)行長達(dá)25年的隨訪發(fā)現(xiàn)：碳水化合物消耗的能量百分比與死亡率之間存在 U 型關(guān)聯(lián)，50%～55%的碳水化合物能量消耗百分比與最低的死亡風(fēng)險相關(guān)（見下圖）。

研究者推算，50歲的人如果遵循適度的碳水化合物攝入（占總能量的50%～55%）飲食，平均可以再活33年，該組比超低碳水化合物（占總能量的< 30%）飲食組多活4年，比低碳水化合物（占總能量的30%~40%）飲食組多活2.3年，比高碳水化合物組（占總能量的>65%）多活1.1年。

人們對低碳水化合物飲食的認(rèn)知不斷變化

事實(shí)上，人們對低碳水化合物飲食的認(rèn)知一直在發(fā)生著變化。

最早在19世紀(jì)，西方世界的人們即開始使用低碳水化合物飲食治療糖尿病^[7,8]，雖然此后陸續(xù)有不同的低碳水化合物飲食模式出現(xiàn)，但并未引起廣泛關(guān)注。

1972年，美國的心臟病學(xué)醫(yī)生Atkins博士首次提出了著名的阿特金斯健康飲食法。它要求不吃任何淀粉類、高糖分的食品，而多吃肉類、魚等高蛋白的食品，其核心是控制碳水化合物的攝入量，從而使人體從消耗碳水化合物的代謝模式轉(zhuǎn)化成以消耗脂肪為主的代謝模式，以幫助達(dá)到降低體重的目標(biāo)。20世紀(jì)90年代，Atkins博士出版了書籍向公眾推薦阿特金斯新健康飲食法，低碳水化合物飲食因此成為美國最流行的飲食模式之一，高峰時曾有多達(dá)18%的國民選擇低碳水化合物飲食^[9]，這股風(fēng)潮同時也席卷了其他國家。

此后，研究者們發(fā)現(xiàn)這種飲食模式不但可以在短期內(nèi)的改善體重，還有益于緩解糖尿病，因而把它推薦給糖尿病患者。但是隨著相關(guān)臨床研究的深入，人們對于長期遵循低碳水化合物飲食模式是否有健康獲益心存懷疑。相信未來人們對低碳水化合物飲食模式的看法還會隨著研究的進(jìn)展不停地調(diào)整。

結(jié)語

綜上，對于T2DM患者而言，短期使用低碳水化合物飲食是有明顯獲益的，包括：體重減輕、血糖和血脂譜的改善、肝內(nèi)脂質(zhì)沉積減少等，但是長期維持這種飲食模式的血糖獲益并不明顯，也缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)其存在降低心血管事件風(fēng)險和死亡率的獲益。相反，大規(guī)模的觀察性研究發(fā)現(xiàn)普通人群中攝入過高或者過低的碳水化合物均與死亡風(fēng)險增加有關(guān)。對于低碳水化合物的長期影響，后續(xù)仍需要進(jìn)行深入的研究。

事實(shí)上，糖尿病患者在關(guān)注碳水化合物攝入數(shù)量的同時更應(yīng)該關(guān)注攝入的碳水化合物質(zhì)量。選擇攝入高質(zhì)量的碳水化合物可以給糖尿病患者帶來降低血糖、體重等多重獲益。

專家點(diǎn)評

肖新華教授 北京協(xié)和醫(yī)院

飲食干預(yù)是糖尿病患者綜合管理的基石，貫穿于整個疾病治療過程中，然而糖尿病患者究竟應(yīng)該采取什么樣的飲食模式一直備受爭議。

膳食中碳水化合物是一大類產(chǎn)能營養(yǎng)素，其對血糖有最直接的影響，控制總碳水化合物的攝入量也已被美國糖尿病協(xié)會(ADA)認(rèn)可為改善血糖的有效方法^[9]。

第一項(xiàng)研究通過對超重或肥胖的T2DM患者進(jìn)行低碳水化合物飲食干預(yù)或傳統(tǒng)糖尿病飲食干預(yù)評估其改善血脂譜的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低碳水化合物飲食可以顯著降低TRL和LDL₅，并顯著增加HDL₂/HDL₃，同時降低IHTG。該研究結(jié)果提示低碳水化合物飲食不僅可以改善血脂譜，還可以有效減少肝內(nèi)脂質(zhì)沉積。該項(xiàng)研究雖然樣本量較小，但為未來肥胖和超重患者的飲食營養(yǎng)干預(yù)提供了一定的指導(dǎo)意義。

隨著對低碳水化合物飲食模式探索的不斷深入，研究者們發(fā)現(xiàn)低碳水化合物飲食在短期內(nèi)對2型糖尿病患者血糖穩(wěn)態(tài)的控制及脂質(zhì)譜紊亂的改善優(yōu)于其他飲食模式，然而長期維持這一飲食模式的遠(yuǎn)期臨床獲益，特別是安全性問題還有待進(jìn)一步研究探討。因?yàn)橛杏^察性研究發(fā)現(xiàn)極端的限制碳水化合物攝入甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險。

事實(shí)上，糖尿病患者的飲食治療并不存在“一刀切”的模式，未來改善代謝健康的營養(yǎng)策略仍待進(jìn)一步探索，針對不同飲食干預(yù)的長期更大規(guī)模的隨訪研究是必要的，以確定和驗(yàn)證那些在長期有效性、安全性和患者可接受性方面最優(yōu)的飲食模式。

參考文獻(xiàn)

（上下滑動可查看）

1.M.N. Thomsen1, M.J. Skytte1,et al. Reduced carbohydrate and increased protein and fat during weight loss improve the atherogenic lipid profile in type 2 diabetes. 2021 EASD

2.Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019;42(5):731-754. doi:10.2337/dci19-0014

3.Sainsbury E, Kizirian NV, Partridge SR, Gill T, Colagiuri S, Gibson AA. Effect of dietary carbohydrate restriction on glycemic control in adults with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2018;139:239–252pmid:29522789

4.Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000354

5.van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Kuijpers T, Pijl H. Effects of low-carbohydrate- compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type 2 diabetes: a systematic review including GRADE assessments. Am J Clin Nutr 2018;108:300–331pmid:30007275CrossRefPubMedGoogle Scholar

6.Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health. 2018;3(9):e419-e428. doi:10.1016/S2468-2667(18)30135-X

7.Morgan, William. Diabetes mellitus: its history, chemistry, anatomy, pathology, physiology, and treatment. 1877 [2011-11-25].

8.Einhorn, Max. Lectures on dietetics. 1905 [2011-11-25].

9.Americans Look for Health on the Menu: Survey finds nutrition plays increasing role in dining-out choices

10.American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetesd 2020 [J]. Diabetes care, 386 2020.

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（來源：《國際糖尿病》編輯部）

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