猩紅熱的臨床診治
北京大學(xué)第一醫(yī)院陸海英
一、概述
猩紅熱是A群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征主要是發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。還可以由于變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)的損害。猩紅熱以冬春季節(jié)發(fā)病為最多。多見于小孩，尤其以5～15歲居多。
二、簡(jiǎn)史
猩紅熱是一個(gè)很古老的疾病，在古代中醫(yī)將猩紅熱描述為陽(yáng)毒、斑、疾疹、痧癥等。清代雍正年間，葉天士（1723年）描述的“爛喉痧”流行、清代乾隆年間余師愚（1768年）描述的“疾疹”、1801年陳耕道在《疾痧草》中描述的“疾痧”、金德鑒在《爛喉痧輯要》中記載的“爛喉丹痧”，均為猩紅熱流行時(shí)典型癥狀的描述。
1675年國(guó)外學(xué)者Sydenhem首次對(duì)猩紅熱做了詳細(xì)的描述，定為猩紅熱。國(guó)內(nèi)早期譯為紅熱癥、疹子熱癥。1881年國(guó)內(nèi)的學(xué)者孔慶高譯為玫瑰紅癥。1909年丁福保從日文譯為猩紅熱。
三、病原學(xué)
病原為A組乙型（β型）溶血性鏈球菌。呈球形或橢圓形，直徑0.6～1.0μm，鏈狀排列，革蘭染色陽(yáng)性。培養(yǎng)早期多數(shù)菌株有莢膜，晚期被分解消失。無(wú)鞭毛無(wú)芽胞，但有菌毛樣結(jié)構(gòu)。
（一）酶及其毒素
溶血性鏈球菌可以分泌很多種酶和毒素，引起疹病變。第一是溶血素，這種溶血素可以溶解紅細(xì)胞，具有殺傷白細(xì)胞以及產(chǎn)生心臟的毒害作用。第二種是紅疹毒素，也稱為猩紅熱毒素或致熱外毒素，可引起發(fā)熱和猩紅熱樣皮疹。其他的一些酶或毒素主要有鏈激酶（溶纖維蛋白酶）、透明質(zhì)酸酶（可以起到細(xì)菌擴(kuò)散，也稱為擴(kuò)散因子）、鏈道酶（DNA酶）、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶、神經(jīng)氨酸酶、血清混濁因子、蛋白酶，這些酶有助于細(xì)菌在組織里擴(kuò)散。
（二）抵抗力
本菌在體外的生命力較強(qiáng)，但對(duì)熱及干燥的抵抗力較弱，60℃30min即被殺死。對(duì)青霉素敏感，對(duì)四環(huán)素、磺胺、氯霉素等耐藥逐年上升，但在痰和膿液中可以生存數(shù)周。
四、流行病學(xué)
（一）傳染源
主要是病人和帶菌者。猩紅熱自發(fā)病前1天到出疹期傳染性是最強(qiáng)的。
（二）傳播途徑
主要是通過(guò)空氣飛沫傳播，也可以由被污染的食物、食具、書籍等間接傳播，但間接傳播比較少見。偶爾可以細(xì)菌侵入創(chuàng)傷皮膚、產(chǎn)道引起“外科型”或“產(chǎn)科型”的猩紅熱，這是比較特殊的一種猩紅熱的類型。
（三）人群易感性
普遍易感。
五、流行特征
（一）流行地區(qū)
猩紅熱主要流行于溫帶，熱帶和寒帶較少見。我國(guó)北方地區(qū)比南方少。
（二）流行季節(jié)
全年都可以發(fā)病，以冬春季發(fā)病最為多見。
（三）年齡
5～15歲好發(fā)，＜1歲或＞50歲較少見。
（四）流行菌型和病情變遷
由于近年流行菌型的改變，有病情也出現(xiàn)了變遷，病情有日趨緩和的傾向，輕型病例增多，中毒型少見，病死率顯著下降。
六、發(fā)病機(jī)理和病生理改變
（一）感染性（化膿性）病變
當(dāng)鏈球菌借助脂壁酸粘附于人的黏膜上皮細(xì)胞，進(jìn)入組織引起炎癥，細(xì)菌通過(guò)M蛋白被保護(hù)起來(lái)，不容易被巨噬細(xì)胞吞噬，在透明質(zhì)酸酶、鏈激酶及溶血素的作用下，使炎癥擴(kuò)散，引起組織的壞死。細(xì)菌由咽峽部侵入后，引起咽峽部、扁桃體炎癥，并由局部蔓延或經(jīng)淋巴管侵入臨近組織、器官而擴(kuò)散，引起扁桃體周圍膿腫、鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頸淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎等。也可通過(guò)血行播散引起敗血癥。
（二）中毒性病變
病毒可以分泌很多毒素，如紅疹毒素及其他產(chǎn)物，紅疹毒素及其他產(chǎn)物經(jīng)咽部豐富的血管進(jìn)入血流，引起發(fā)熱、頭痛、食欲不振、咽痛等毒血癥狀。紅疹毒素使皮膚和黏膜血管彌漫性充血、真皮層充血水腫、上皮細(xì)胞增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)以毛囊周圍最明顯，形成典型猩紅熱樣皮疹。嚴(yán)重者血液滲出，形成出血性皮疹。這是皮膚的改變。
肝、脾、淋巴組織等有充血、水腫、變性和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。并發(fā)心、腎疾病時(shí)，心肌可有渾濁腫脹及變性，重者可壞死。腎臟常呈間質(zhì)性炎癥。
恢復(fù)期的表現(xiàn)可以有表皮細(xì)胞的角化、壞死、脫落，形成脫屑和脫皮，這在猩紅熱是比較典型的。
（三）變態(tài)反應(yīng)性病變
一般在病后1～3周出現(xiàn)。主要表現(xiàn)在心、腎及關(guān)節(jié)滑膜等部位。原因可能是因?yàn)?span>A組鏈球菌的某些型與被感染者的心肌、心瓣膜、腎小球基底膜的抗原相似，所以產(chǎn)生特異性免疫后引起的交叉免疫反應(yīng)；也可能因?yàn)榭乖贵w復(fù)合物沉積而致。病理表現(xiàn)為心肌渾濁腫脹和脂肪變性、心內(nèi)膜炎，以及腎小球腎炎以及關(guān)節(jié)滑膜的漿液性的炎癥。風(fēng)濕熱病人一般發(fā)生于咽部乙型溶血性鏈球菌感染后。
七、臨床表現(xiàn)
潛伏期約為2～3天，一般1～7天左右。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可以分為不同的臨床分型，包括普通型、輕型、重型、膿毒型、外科型和產(chǎn)科型，其中以普通型最為常見，也就是典型的猩紅熱。普通型猩紅熱根據(jù)病程可以分為前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期。
（一）普通型
普通型主要的三大特征是發(fā)熱、咽峽炎、皮疹。
1.發(fā)熱
多為持續(xù)性，體溫可以達(dá)到39℃左右，可伴有頭疼、全身不適、食欲不振等等一般的中毒癥狀。發(fā)熱的高低及熱程均于皮疹的多少及消長(zhǎng)相一致，約一周左右。
2.咽峽炎
表現(xiàn)為明顯的咽疼，咽部充血、扁桃體腫大，扁桃體可以看到黃色的滲出物。軟腭黏膜充血水腫，皮疹出現(xiàn)前在軟腭黏膜可以出現(xiàn)小米粒樣的點(diǎn)狀紅疹。
上面顯示的是猩紅熱病人咽峽炎的圖片。
3.皮疹
有一定的特點(diǎn)，多在病程的第1、第2天出現(xiàn)，同時(shí)伴有高熱，全身癥狀加重。出疹是從耳后和頸部開始，1天內(nèi)可以迅速蔓延到全身。典型的皮疹是在全身彌漫性充血潮紅的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)分布均勻的針狀大小的丘疹，壓之退色，伴有癢感。少數(shù)病人可以表現(xiàn)為帶有小膿頭的粟粒疹或者出血疹。
猩紅熱的病人有一個(gè)比較特征的體征叫“口周蒼白圈”，即面頰部皮膚充血潮紅，但口鼻周圍常無(wú)充血，形成相對(duì)蒼白，所以稱為“口周蒼白圈”。這也是比較有特征的一個(gè)表現(xiàn)。
皮疹一般經(jīng)過(guò)1～2天達(dá)高峰后，就依著出疹的順序開始消退，2～3天退盡，重者病人可持續(xù)一周。疹退后開始皮膚脫屑，皮疹越多越密脫屑越明顯。輕者為糠屑狀，重者脫皮早，多呈片狀，個(gè)別在手掌、足底等處大片狀脫皮，脫下的皮似指套或襪套狀。脫皮歷時(shí)1～4周不等。與發(fā)疹同時(shí)出現(xiàn)舌乳頭腫脹，初期為“草莓舌”，2～3天后舌苔脫落，形成“楊梅舌”。
（二）輕型
近年較多見，臨床表現(xiàn)較輕，病程較短，但仍有發(fā)生變態(tài)反應(yīng)并發(fā)癥的可能，應(yīng)予以注意。
（三）重型（中毒型）
中毒癥狀明顯，可以出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。這種型近年來(lái)較少見。
（四）膿毒型
更少見，多見于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童，主要表現(xiàn)為咽部嚴(yán)重的化膿性炎癥、壞死及潰瘍，常可波及臨近組織引起頸淋巴結(jié)炎、中耳炎、鼻竇炎等。亦可侵入血循環(huán)引起敗血癥及遷徙性化膿性病灶。
（五）外科型和產(chǎn)科型
是比較特殊的一個(gè)猩紅熱的類型，病原菌經(jīng)傷口或產(chǎn)道侵入而致病，咽峽炎缺如，皮疹始于傷口或產(chǎn)道周圍，然后波及全身，中毒癥狀較輕，預(yù)后較好，不需要隔離。
八、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）血象
因?yàn)樾杉t熱是一個(gè)細(xì)菌感染，所以外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，胞漿可見中毒顆粒。
（二）尿液檢查
并發(fā)腎炎時(shí)，可以出現(xiàn)蛋白尿，并出現(xiàn)紅、白細(xì)胞管型。
（三）細(xì)菌學(xué)檢查
分泌物培養(yǎng)可有A組乙型（β型）溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。也可用免疫熒光法檢查咽拭子涂片可發(fā)現(xiàn)A組乙型（β型）溶血性鏈球菌。
（四）C反應(yīng)蛋白測(cè)定
常在發(fā)病的第3天升高，持續(xù)1個(gè)月左右。
（五）A組溶血性鏈球菌糖類抗原檢測(cè)
（六）紅疹毒素試驗(yàn)
皮內(nèi)注射1個(gè)皮膚單位的紅疹毒素，24小時(shí)后可以出現(xiàn)發(fā)紅，直徑超過(guò)10mm者為陽(yáng)性，表示為無(wú)抗毒免疫力容易易感。
（七）抗鏈球菌抗體檢查
如ASO一般多要在發(fā)病后7天后才有可能轉(zhuǎn)陽(yáng)性。
九、診斷
（一）流行病學(xué)資料
有接觸猩紅熱這種病史。
（二）臨床表現(xiàn)
出現(xiàn)發(fā)熱、典型的皮疹、咽峽炎。在全身彌漫皮膚潮紅的基礎(chǔ)上可以出現(xiàn)很小的疹子，發(fā)熱一天后可以出現(xiàn)，疹間皮膚不正常。
（三）實(shí)驗(yàn)室的檢查
1.分泌物培養(yǎng)和涂片有A組乙型（β型）溶血性鏈球菌可確診。
2.多價(jià)紅疹毒素試驗(yàn)在發(fā)病早期呈陽(yáng)性，而恢復(fù)期轉(zhuǎn)為陰性者。
十、并發(fā)癥
（一）化膿性并發(fā)癥
由細(xì)菌直接侵入鄰近的組織和器官所以引起的，如中耳炎、鼻竇炎等。
（二）中毒性并發(fā)癥
由于細(xì)菌各種生物因子引起的，常發(fā)生于早期，如中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。
（三）變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥
較容易被忽視，一般在病后出現(xiàn)，表現(xiàn)為風(fēng)濕病、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎等。
十一、鑒別診斷
（一）金葡菌感染
某些金葡菌菌株也可產(chǎn)生紅疹毒素而引起猩紅熱樣皮疹。與猩紅熱的鑒別點(diǎn)有：金葡菌感染皮疹多在起病3～5d開始，持續(xù)時(shí)間短，消退較快；無(wú)皮膚脫屑；全身中毒癥狀重，皮疹消退后全身癥狀不減；查體常有局部或遷徙性感染灶；病灶分泌物可培養(yǎng)出金葡菌。
（二）藥疹
（三）其他發(fā)疹性疾病。
（四）緩癥鏈球菌感染（鏈球菌中毒性休克綜合征）
90年代初，江蘇海安地區(qū)報(bào)道了數(shù)千例類猩紅熱爆發(fā)流行，經(jīng)過(guò)化驗(yàn)鑒定為緩癥鏈球菌，它屬于α溶血性草綠色鏈球菌感染。該病以中青年為主，表現(xiàn)常較重，全身中毒癥狀嚴(yán)重，高熱，中毒性胃腸炎及中毒性休克，軟組織感染顯著，多臟器受損，可有肝、腎損害，可有猩紅熱樣皮疹及脫皮，咽峽炎不明顯。需細(xì)菌培養(yǎng)方能鑒別。在國(guó)外，a溶血性草綠色鏈球菌引起的鏈球菌中毒性休克綜合癥罕見，均發(fā)生于有腫瘤、器官移植、免疫缺陷等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的敗血癥患者。
風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒感染引起的，全身癥狀較輕，淋巴結(jié)腫大較明顯，而且有觸痛，皮疹主要出現(xiàn)在面部、軀干部、四肢，疹退后沒(méi)有脫屑，皮疹主要出現(xiàn)在發(fā)熱后半天至1天。
幼兒急疹是由人皰疹病毒感染引起的，全身癥狀很輕，一般情況較好，一天出齊，第二天疹子消退，皮疹是在發(fā)熱退后才出。
猩紅熱，是乙型溶血性鏈球菌感染所引起的，因?yàn)槭且环N細(xì)菌感染，所以臨床癥狀相對(duì)較重，有高熱、中毒癥狀、咽峽炎、草莓舌、環(huán)口蒼白圈等，皮疹的特點(diǎn)是皮膚彌漫的潮紅的基礎(chǔ)上，有密集針尖大小的丘疹，3～5天疹退后全身大片脫屑，脫皮是最明顯的。疹子一般在發(fā)熱1～2天后出現(xiàn)，出疹時(shí)高熱最明顯。
十二、治療
（一）一般治療
要給足夠的營(yíng)養(yǎng)，一般隔離6天。
（二）病原治療
首選青霉素，病程7～10天。如果青霉素過(guò)敏，可以改用頭孢菌素、利福平、潔霉素、紅霉素等。
（三）并發(fā)癥治療
化膿性病灶在青霉素的治療前，可加大青霉素的劑量，若發(fā)生在青霉素治療后，則應(yīng)考慮改用其他抗生素。并發(fā)風(fēng)濕熱者可抗風(fēng)濕治療，并發(fā)腎小球腎炎和關(guān)節(jié)炎可于相應(yīng)治療。
十三、預(yù)防措施
（一）控制傳染源
隔離病人6天，直到咽拭子培養(yǎng)連續(xù)2次陰性為止。接觸者醫(yī)學(xué)觀察7d。注射長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U1次可使流行中止，并可防止風(fēng)濕熱和腎小球腎炎的發(fā)生。
（二）切斷傳播途徑
主要通過(guò)呼吸道傳播，所以要注意通風(fēng)，環(huán)境要注意消毒，隔離病人，可以戴口罩。
（三）保護(hù)易感人群
目前尚無(wú)適當(dāng)疫苗，所以切斷傳播途徑是主要的預(yù)防措施。
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