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前言：院內感染問題無小事，醫院所有科室及醫護人員均要重視，放射科也不例外。
編輯：麒麟
來源：醫學影像服務中心
1995年臺灣榮民總醫院發生了一起震驚全球的院內感染事件，該事件也是全球史上首例瘧疾院內感染事件。事情經過如下。
1995年10月，臺北榮民總醫院先后爆發六起瘧疾個案，由于臺灣瘧疾已絕跡三十多年，且六名病患都未曾出國。經追查發現該六名患者于當月5日下午都曾接受該院放射科CT（計算機斷層掃描）檢查。
進一步調查發現，在六人檢查之前，一名李姓病患剛剛在該科做過CT檢查，而該病患是從尼日利亞回國，因忽冷忽熱、黃疸等癥狀就診。檢查時，該病患含有瘧原蟲的血液回流，進而污染整個注射筒對比劑，導致后續接手使用該設備的醫師在替六名病患做檢查時，接連感染瘧疾。
本次事件共造成四名病患死亡，雖然事后臺北榮民總醫院與被害人、被害人家屬達成和解。但是經過法院九年多的審理，最終和本事件相關的三名醫師均被判刑，其中放射科主任因業務過失致死罪判刑一年六個月，當班接診醫生被判刑一年四個月，以上兩人均無緩刑。案發時負責維護、調試該設備的醫生被判一年兩個月、緩刑三年。此外，還有一名醫生因此自殺。時任臺北榮總院長彭芳谷則被記申誡。
導致本次慘案發生的原因主要有：
1、該醫院放射科的CT機注射筒、螺旋導管重復使用。由于健康保險不給付，放射科為求節省成本以及績效考慮，未讓病人「一人一套」，即每人每次更換注射筒、螺旋導管，完全違反「無菌觀念」的醫學最高指導原則，終而釀成悲劇。
2、放射科主任對無菌觀念的概念淡薄。事發前該科室副護士長對造影劑注射器使用違反無菌操作原則，多次向科室主任反應無果，從而導致此悲劇發生。
以下是【醫學影像服務中心】收集整理的有關高壓注射器污染原因及應對措施，以供參考。
一、高壓注射器裝置有哪些被污染的可能
1.在安裝高壓注射器過程中手有可能接觸到接頭部位。
2.一個病人注射結束后，下一個病人沒來，而注射器的活塞沒能及時退到注射器根部，造成高壓注射器內壁在空氣中暴露時間過長，而被污染。
3.抽吸藥物時取下連接管的接頭沒有放置無菌環境中。
4.有些高壓注射器抽吸藥物時，需將藥物瓶塞完全打開，空氣中的灰塵，手部的碎屑有污染液體的可能。
應對措施：
操作環境整潔，護士認真洗手，待干后方可操作在整個高壓注射器的使用過程中，要嚴格按無菌操作原則操作。
二、有交叉感染的可能
有些高壓注射器沒有正壓系統，護士在靜脈穿刺前，如果止血帶約束時間過長，造成病人血管內壓力過高，護士在靜脈穿刺成功后頭皮針會過度回血，回血過多會對高壓注射器外管接頭污染，這樣會對下一位注射的患者造成很大風險。
應對措施：
在高壓注射器的外管與頭皮針之間加一30cm長的小連接管。
慘痛教訓震撼醫界，希望中國所有醫院放射科都應該引此為鑒，嚴格遵守高壓注射器的無菌操作原則，以及對醫療器械的一人一用、消毒程序的嚴格把關，避免悲劇再度重演。
