長期以來，傳統的觀念普遍認為：糖尿病是一種終身性漸進性的慢性疾病，需要終身服用降糖藥物或者使用胰島素控制血糖，糖尿病是不可能逆轉的。這種認知一直以來成為糖尿病治療領域的“共識”，但真的是這樣嗎？
2018年10月4日，美國糖尿病協會（ADA）和歐洲糖尿病研究協會（EASD）發表的糖尿病共識報告中，第一次把低碳飲食納入了成人糖尿病管理方案中。
2018年12月17日，最新發布的2019年美國糖尿病協會（ADA）糖尿病指南中，第一次承認了低碳飲食對于糖尿病患者的益處。
2020年，美國ADA大會指出糖尿病逆轉包括部分逆轉、完全逆轉和長期逆轉。
1、部分逆轉：至少維持停藥1年，糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%，空腹血糖<7mmol/L]；
2、完全逆轉：至少維持停藥1年，HbA1c<5.7%或空腹血糖<5.6mmol/L；
3、長期逆轉要求患者達到完全緩解的標準至少5年以上。不僅要求各項指標達到正常且能夠維持一定的時間。
2021年5月15日，北大糖尿病論壇期間，發布《2型糖尿病逆轉中國專家共識》，標志著糖尿病能被逆轉已經成為中國糖尿病治療中的里程碑。
國際糖尿病聯盟副主席紀立農教授等全國20多位糖尿病內分泌專家等聯合發布《2型糖尿病緩解中國專家共識》(以下簡稱《共識》)，該共識明確指出2型糖尿病可以實現逆轉(緩解)，即減藥、停藥、遠離并發癥。同時明確了2型糖尿病(T2DM)緩解的定義及方法，包括強多學科專家聯合管理、把營養/運動作為處方、強調個性化科學管理實現逆轉。
早在2021年5月份《共識》定稿會議上，紀立農教授即提出：“糖尿病逆轉讓糖尿病患者終身獲益，讓他們的家庭、國家受益，應該被旗幟鮮明的提出，不必猶豫。如何實現逆轉，此次專家共識里提出了指導建議：
1.1、《共識》指出，實現2型糖尿病緩解需要一支跨學科綜合干預團隊，形成配套管理流程。完善的跨學科團隊應該包括醫生、營養醫師、運動治療師、健康管理師、心理咨詢師等。
1.2、《共識》指出，根據患者個體情況做出評估，開具個性化營養、運動處方，有助于早日實現糖尿病逆轉(緩解)。
1.3、酮醫生助糖友早日減藥、停藥、遠離并發癥
關于逆轉(緩解)糖尿病的方法，《共識》雖有推薦，但知易行難，對于廣大糖友而言，找一個專業團隊協助自己實現逆轉才是事半功倍的方法。過去糖尿病的治療重點在于血糖的控制，而目前中國糖尿病患者通過降糖藥物或胰島素控制血糖達標的比例不到30%，這將導致未來糖尿病的并發癥發病率會越來越高。即使通過藥物控制達標的患者，也很難避免糖尿病逐漸加重的事實。
而逆轉糖尿病的方法重點在于消除胰島素抵抗、減輕胰島負荷、恢復和修復胰島功能，控制血糖達標只是很小的目標。通過生活方式干預，科學的使用營養處方和運動處方，在專業團隊的指導下，采用正確的方法，持續適當地強化治療時間，才能真正達到逆轉糖尿病的目標。
2型糖尿病逆轉或緩解的機制
T2DM緩解與糾正肥胖或顯著改善體質量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰島素抵抗和高胰島素血癥、糾正高糖毒性和胰島β細胞去分化及轉分化相關。（證據級別：2a，推薦級別：B）
2.1 糾正胰島β細胞去分化
新診斷及病程5年內的T2DM患者胰腺中尚留存一定數量的胰島β細胞，其中多數是靜息或處于去分化狀態非功能性的胰島β細胞，并不分泌胰島素。通過某些干預可以使其恢復合成并分泌胰島素，通常把這些胰島β細胞理解為'休眠的胰島β細胞'。
高糖毒性會引起胰島β細胞功能失調甚至失活，從而導致胰島β細胞休眠，使胰島素分泌減少70%或以上。其他與胰島β細胞去分化相關的因素還包括糖尿病病程、肥胖、脂毒性、胰島素抵抗等。除了糖尿病病程無法改變外，糾正上述其他因素后有利于使去分化的胰島β細胞再分化為成熟的胰島β細胞，恢復胰島素分泌能力。
2.2 糾正胰島素抵抗
在T2DM早期，高血糖促進胰島β細胞代償性分泌更多胰島素，以維持正常血糖。在新診斷T2DM患者中，高胰島素血癥占50%。但隨著糖尿病病程進展，胰島β細胞功能受損，導致T2DM不可逆轉。糾正胰島素抵抗可以顯著改善胰島β細胞功能。
2.3 糾正肥胖、脂肪肝和脂肪胰
積極進行體質量控制，體質量控制的目標是BMI達到正常水平。T2DM伴肥胖者建議減輕體質量至少10 kg以上（最好減15 kg以上）或減重10%以上。（證據級別：2a，推薦級別：B）
超重和肥胖的T2DM患者常合并脂肪肝。合并脂肪肝患者的脂肪從肝臟溢出進入胰腺導致胰腺的脂肪沉積（脂肪胰），由此可能導致對胰島β細胞功能造成不良的影響。脂肪在肝臟、骨骼肌和胰腺等重要器官中沉積減少與糖尿病緩解相關。
減重是緩解與超重或肥胖相關T2DM的核心。體質量改善的幅度也是與T2DM緩解效果相關最強的標志。體質量下降與患者的胰島素抵抗減低，血糖、血脂代謝，高血壓的改善相關。通過生活方式干預、醫學營養治療、短期藥物治療或代謝手術實現減重后，能夠有效緩解T2DM。糖尿病緩解臨床試驗（DiRECT）研究顯示，5年內的糖尿病合并肥胖患者減重后，糖尿病緩解率為46%，且減重越多，糖尿病緩解率越高，當體質量減輕>15 kg時，T2DM的完全緩解率可達86%。
通過生活方式減重的幅度達到與代謝手術相同減重幅度時，對代謝的改善是一致的。合理地減重方式至關重要，有很多患者自己通過節食進行減重，雖然節食能夠起到一定的控制血糖和減重的作用，但是因節食容易造成患者的營養不良，從而加重胰島功能衰竭，與糖尿病逆轉的目標南轅北轍。
T2DM緩解的基本條件
采用'ABCD'評估方法確定T2DM緩解基本條件。（證據級別：4，推薦級別：D）
3.1 首先需要排除特殊類型的糖尿病，包括皮質醇增多癥、生長激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導致的糖尿病，這些疾病需針對可矯正的病因進行治療才有可能使糖尿病得到緩解。
3.2 排除自身免疫型糖尿病，這類糖尿病患者的胰島β細胞因受到持續的自身免疫攻擊而出現進行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比較低。在這個人群中沒有糖尿病可以緩解的臨床證據。
3.3 排除T2DM中病程較長、并發癥較重、胰島功能較差（血糖達標時，空腹C肽<1.0 μg/L）的患者。在這類人群中尚沒有糖尿病可以緩解的臨床證據。
可通過以下'ABCD'4個維度綜合評估T2DM患者的緩解機會，選擇合適的方法，見表2。
表2 評估T2DM患者緩解機會的四個維度
緩解T2DM的方法
4.1 強化生活方式干預
對122 781例新診斷的T2DM患者進行長達7年的隨訪，發現T2DM如果沒有強力干預，自然緩解率很低，部分緩解率為1.50%，完全緩解率為0.14%，長期緩解率僅有0.01%，因此T2DM必須采取強力干預方案才能獲得緩解[23]。
推薦強化生活方式干預作為所有T2DM緩解的基本方案。（證據級別：1，推薦級別：A）
中國T2DM患病率30多年增長了十幾倍，很明顯這種增長不是因為中國人群的遺傳背景發生改變導致的，而是生活方式劇變的結果，可稱之為'生活方式病'。因此，健康生活方式不但是預防糖尿病的最佳手段，也是實現與不良生活方式相關所導致的超重和肥胖型糖尿病緩解的最有效的治療方法。
4.1.1 飲食營養治療
在合并肥胖的T2DM患者中，限能量飲食（CRD）配合運動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低能量飲食（VLCD）、間歇性斷食、生酮飲食均能夠促進早期T2DM緩解。
一項薈萃分析納入了23項隨機對照研究，分析LCDs和極低碳水化合物飲食（VLCDs）對T2DM緩解的有效性和安全性。LCDs定義為每天碳水化合物所提供的能量低于26%，而VLCDs定義為每天碳水化合物所提供的能量低于10%。結果顯示，在隨訪6個月時，LCDs組的糖尿病緩解率明顯增加，FPG和體質量明顯降低，胰島素敏感性明顯改善。
英國一項研究對30例T2DM患者進行為期8周的VLCDs干預之后，再進行為期6個月的正常能量飲食，結果有13例患者體質量平均下降10 kg，FPG<7 mmol/L，HbA1c維持在5.9%~7.8%，第一時相胰島素分泌恢復正常。
前瞻性隊列研究ADDITION-Cambridge試驗納入了867例40~69歲的新診斷T2DM患者，隨機接受強化生活方式干預治療或常規治療。研究發現，診斷后的第1年或最初的5年中，即使無密集的生活方式干預或極端的能量限制，只要體質量減輕≥10%，T2DM的緩解率明顯增加。與體質量保持不變的患者相比，減重10%或以上的患者獲得T2DM緩解的機會增加了1倍。研究結果強調了控制體質量的重要性，提示緩解T2DM可以通過改變飲食和增加體育鍛煉來實現。
未來仍然需要開展設計更好、時間更長的隨機對照研究，進一步確定科學飲食管理是否能夠持續降低體質量并實現T2DM的長期緩解，降低心血管疾病等并發癥風險。
4.1.2 運動干預
運動是控制體質量的最佳手段之一。運動是T2DM治療的基礎，糖尿病患者通過運動可以直接消耗部分能量而達到控制血糖的目的。運動也可以增加肌肉的容積并使胰島素敏感性得到持續性改善。此外，運動還可以改善患者血脂、血壓和心血管健康，提高其愉悅感。
印度一項前瞻性研究對25例新診斷的年輕T2DM患者進行強化生活方式治療，具體措施包括低能量飲食（1 500 kcal/d）和快走（1 h/d），在2年內進行高頻隨訪，2年結束時有46.9%的患者在不用降糖藥物的情況下，FPG<5.6 mmol/L，HbA1c<5.7%，達到完全緩解。
有研究對12例習慣于久坐不動的T2DM患者進行試驗，讓患者每周高強度運動3次，每次10~20 min。結果提示，經過6周的高強度運動鍛煉，患者的胰島β細胞功能明顯提升，胰島素分泌增加，血糖水平下降。
4.1.3 飲食營養聯合運動治療
糖尿病緩解臨床試驗（DiRECT）將306例BMI為27~45 kg/m2的成人T2DM患者按1∶1隨機分入干預組或對照組，干預組接受體質量管理計劃治療，對照組則接受指南推薦的最優治療。體質量管理計劃包括3~5個月的低能量飲食（825~853 kcal/d）并維持日常體力活動，隨后恢復結構化飲食，以實現長期體質量維持。干預進行到12個月時，干預組46%的患者獲得糖尿病緩解，而對照組僅為4%；隨訪24個月時，干預組仍有36%的患者能夠保持T2DM緩解，而對照組僅為3%。除此之外，干預組需要服用降糖藥物的患者比例也顯著下降，從研究開始時的75%下降到了24個月時的40%，HbA1c水平也顯著下降了6 mmol/mol（2.7%），對降糖藥的依賴性明顯下降，而對照組需要服用降糖藥的比例從77%上升到了84%，HbA1c水平升高了0.4 mmol/mol（2.1%）。
Look AHEAD Research Group研究是一項在美國16個研究中心進行的大型隨機對照研究，5 145例T2DM患者隨機接受強化生活方式干預（干預組）或糖尿病支持教育（對照組），其中干預組患者接受能量攝入1 200~1 800 kcal/d的營養代餐，且每周進行至少175 min的中等強度的體力活動。其中4 503例BMI≥25 kg/m2患者的4年研究結果顯示，與糖尿病支持教育相比，強化生活方式干預實現糖尿病部分或完全緩解的比例更高，第1年和第4年時的T2DM緩解率分別為11.5% vs 2%和7.3% vs 2%。亞組分析顯示，體質量減輕10%以上的患者心血管事件亦明顯下降。
緩解T2DM的5R原則
（1）責任（Responsible）：首診醫生是T2DM緩解的第一責任人，有責任對符合緩解基本條件的患者進行評估和實施緩解治療方案。
（2）評估（Review）：全面了解T2DM患者的病情，評價患者是否具備緩解條件，有無醫療風險，制定緩解過程中應對醫療風險的預案和防范措施。
（3）現實（Reality）：根據病情的現狀，設定緩解目標及與之相匹配的緩解治療方案。對無法落實緩解治療方案的T2DM患者要按照指南建議的常規治療方案進行治療。
（4）緩解（Remission）：T2DM緩解治療的全流程包括專業的評估篩選、患者教育和自我管理能力的培訓，并由專業團隊通過飲食、營養、運動、藥物治療和代謝手術等措施實現緩解。
（5）隨訪（Revisit）：接受緩解治療的T2DM患者需要定期進行隨訪，評估緩解治療的效果及體質量改善和維持的情況，以及對健康生活方式的依從性。
建立跨學科綜合干預團隊，形成配套管理流程
實施緩解T2DM需要建立多學科團隊（證據級別：2a，推薦級別：B）
完善的跨學科團隊應該包含內分泌醫生、營養（醫）師、運動治療師、糖尿病教育者或健康管理師、心理咨詢師，有時還需要胃腸外科醫生加入。
（1）醫生：醫生負責T2DM患者管理中的醫療方案的制定、治療方案的調整、療效和安全性監測，并向患者介紹醫療方案實施的流程和對糖尿病轉歸的意義，充分獲得患者對治療方案的理解和配合；對于需要代謝手術治療的患者，還需要做好圍手術期管理和術后的隨訪。
（2）營養（醫）師：醫學營養治療是緩解T2DM的基礎，需要醫生與營養醫師密切配合完成，應當向患者說明生活方式干預流程、團隊協作分工情況及對患者進行評估后，由經過訓練的營養（醫）師為患者制定符合指南和循證依據的飲食營養治療方案，并對患者實施的情況進行跟蹤和反饋，確保營養方案實施。
（3）糖尿病教育者或健康管理師：糖尿病教育者和/或健康管理師可以幫助患者了解疾病相關知識、掌握自我管理的知識和技能、提高對生活方式干預的依從性。
（4）運動治療師：有條件的團隊可配置經過訓練的運動治療師，經由醫生和運動治療師評估后，給患者出具符合患者興趣、容易實施的運動處方并輔導患者掌握正確的運動方法和技能。
（5）心理咨詢師：有條件的團隊可以配置心理咨詢師，有助于提升患者信心、減少不良情緒對干預效果的影響。
設計并施行飲食方案
推薦幾種減重飲食模式。
建議將CRD和限能量地中海飲食配合運動作為緩解T2DM的基本方案。（證據級別：1，推薦級別：A）
CRD目前主要有3種類型：（1）在目標能量攝入量基礎上按一定比例減少（減少30%~50%）能量的攝入；（2）在目標攝入量基礎上每日減少500 kcal左右的能量攝入；（3）每日攝入量1 000~1 500 kcal。
短期（4~12周）階段性的特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮飲食、VLCD、LCDs、VLCDs）有助于減重和緩解T2DM。（證據級別：2a，推薦級別：B）
以上飲食模式需由營養（醫）師依據患者生活習慣和身體狀況制定個性化方案，并定期評估效果、調整方案，可配合運動可以作為減重和緩解T2DM的飲食控制措施。
經評估的使用輔助控糖食品或功能食品可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度的作用，有利于減重和緩解T2DM。（證據級別：2a，推薦級別：B）
在減重過程中可以使用輔助減重食品、半代餐、階段性代餐包等實現提升飽腹感、延緩碳水化合物吸收速度、補充營養素及輔助控糖的作用。營養（醫）師需要評估這類產品的配方合理性、安全性，并做好與普通飲食的搭配。
代餐應提供蛋白質、纖維素和微量元素，保證營養素的基本需要，控制能量攝入。常見代餐品種主要有3種：（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面條等）替代日常主食；（2）代餐餅干；（3）代餐湯品。
開具運動處方
T2DM緩解的運動減重推薦見表4。
表4 T2DM緩解的運動減重推薦
開具運動處方應該按照'評估健康、制定目標、選擇項目、設定強度、運動訓練、評估效果、適時調整'的流程來進行。（證據級別：2a，推薦級別：B）
（1）評價健康：①了解病史：高血糖、高血壓、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情況和其他影響運動的疾病。②評估運動能力的方法：a耐力：選擇一條固定的線路，記錄自己每次走完需要多長時間？b上肢力量：2 min內能做幾次推舉？c下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2 min內能完成幾次？d平衡能力：單腳站立（建議有扶手處練習）堅持幾分鐘？e柔韌性：坐在穩固的椅子上，伸出一條腿放在對面的椅子上，腳跟朝地，用手夠伸展的腿部，看能伸多遠？③評估運動安全性和心肺耐力：通常采用運動負荷試驗即可，評估運動中最嚴重的心血管缺血性危害，避免猝死的發生。在進行負荷運動試驗的同時，可以計算有氧運動強度對應的適宜心率范圍，指導運動處方的制定。
（2）制定目標：周一至周五及周末的運動計劃安排，多長時間做運動？想做哪種運動？
（3）選擇運動項目：選擇喜歡的、合適的項目最好，可以考慮散步、慢跑、游泳、園藝、球類、跳舞、健身、啞鈴等。
（4）設定強度：盡量堅持每天至少30 min中等強度的有氧運動，如果每天抽不出整段的30 min，可以每次做10 min，每天鍛煉3次。每周做2次以上的力量訓練，每次持續30 min。運動過程中需避免受傷、適時調整，選擇適宜的運動方式、合適的強度、適宜的運動環境和裝備，及時監測效果，可避免運動損傷。當體質量下降過快，身體疲勞和機能下降時，應適當減少運動負荷，體質量變化不明顯時，應增加運動負荷，加速減脂。
有氧運動是最佳減脂方案，可以減少全身脂肪，建議每周不少于150 min的中等強度有氧運動。每周同時應進行不少于2次的抗阻運動。（證據級別：2a，推薦級別：B）
數字化智能血糖工具的應用和體質量監測
緩解T2DM實施過程中可以配合血糖監測工具加強患者對血糖的監控，不僅可以幫助患者安全實施生活方式干預，也能提高患者對于生活方式改變如何影響血糖水平的認識。由教育護士或健康管理師制定血糖監測計劃，有條件的患者可以使用智能硬件，如具有遠程血糖儀傳輸功能的智能血糖儀、連續葡萄糖監測設備（CGM），以便團隊遠程評估，實時指導。值得一提的是，CGM對于教育患者全面了解自己的血糖變化趨勢、認識不同生活方式對于血糖的影響、引導患者做出正確的食物選擇、促進患者積極改進生活方式有較大幫助。此外，還需要每天進行早晚兩次的體質量監測。
認知-行為及心理干預
認知-行為及心理干預是通過調整患者的生活環境及心理狀態，幫助患者理解和認識體質量管理、肥胖及其危害，從而做出行為改變。其中包括自我監控、控制進食、應對誘惑、認知重建和放松技巧等。應對患者表達充分尊重和共情，仔細傾聽并建立信任，通過健康教育提高其對肥胖加重疾病危險性的認識，不忽略任何細微進步，給予及時、適當的獎勵和稱贊。
藥物輔助治療
根據病情評估情況，考慮適應征、安全性和藥物經濟學，短暫應用奧利司他、非胰島素的降糖藥物，早期胰島素強化治療，作為緩解T2DM的輔助治療手段。
T2DM緩解的標準
停用降糖藥物或單純生活方式干預至少3個月后，HbA1c<6.5%，或在不適合用HbA1c作為血糖水平評價指標時，FPG<7.0 mmol/L或通過動態葡萄糖監測計算eA1c<6.5%。在確定處于糖尿病緩解狀態后，仍需要每3個月或6個月復查HbA1c或FPG或采用動態葡萄糖監測計算eA1c。
其他評價指標
（1）BMI≤24 kg/m2，減重≥10 kg或減重≥10%；
（2）體脂肪率減少，達到男性<25%，女性<30%；
（3）脂肪肝改善，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標恢復正常；
（4）肌肉含量達標，男性≥40%，女性≥35%。
T2DM緩解是一個系統工程，需要醫生、營養（醫）師和其他醫療團隊成員與患者共同努力，通過針對性地控制飲食和運動，實現體質量達標，輔以個體化的合理降糖方案，必要時采取代謝手術減重，才能實現T2DM的緩解目標。即使緩解成功，為了繼續維持緩解狀態，患者需要繼續與醫務人員合作進行嚴格的飲食管理、運動管理、體質量管理等。
