在2014年中國高血壓年會暨第16屆國際高血壓及相關疾病學術研討會上，北的劉蔚教授做了題為《老年高血壓降壓目標之辯——從指南到實踐》的精彩報告。劉蔚教授指出，老年高血壓是一個復雜的問題，治療并沒有那么簡單；除了考慮降壓目標值之外，我們還要考慮諸多其他因素，例如對患者生活質量和預后的影響等。
一、高血壓是一種增齡性疾病
人口老齡化已成為一個全球性的問題，而高血壓是一種增齡性疾病，隨著預期壽命的延長，罹患高血壓的老年人數量也隨之增長。隨著年齡增加，高血壓的患病率也在升高。Framinghan研究中，高齡老年人的高血壓發生率高達74%。
2000年《柳葉刀》雜志發表的一項研究顯示，多老年單純收縮期高血壓（ISH）的治療可以降低各種事件。
二、老年高血壓患者的降壓目標與獲益
關于高齡老年高血壓患者是否需要進行積極的抗高血壓治療以及降壓目標，目前尚未達成共識。STOP-Hypertension研究顯示老年（70-84歲）降壓治療可獲益，但其中80歲以上的老年人所占的比例很小，不能為高齡老年患者的降壓治療提供充分的證據。INDANA薈萃分析顯示，為80歲以上患者實施降壓治療可以顯著降低卒中、心衰及其主要心血管事件發生率，但其總死亡率卻有所增加。這些結果使得我們對這一特殊人群的降壓治療合理性與必要性仍需進一步探討。
HYVET研究是第一個、也是唯一一項針對80歲及以上高齡老年人的國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究；納入了3845例年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg/舒張壓＜110mmHg且簽署知情同意的患者；主要終點為所有卒中（致死和非致死性）；隨機分為兩組，一組為藥物治療組，一組為安慰劑對照組。結果顯示，高齡老人服用降壓藥后血壓進一步降低，心血管風險亦降低。HYVET研究證實，高齡高血壓患者降壓治療不但明顯減少卒中，而且顯著降低總死亡率的大規模隨機臨床試驗。
HYVET研究的受試者為坐位收縮壓160-199mmHg和/或舒張壓90-109mmHg的患者，且健康狀況比較好，除外了6個月以內發生卒中、癡呆或因健康狀況較差而需專人護理的患者。對于收縮壓140-160mmHg，或ISH合并舒張壓過低（＜70mmHg）以及健康狀況較差的高齡患者實施降壓治療時，由于缺乏臨床循證醫學證據仍需謹慎，以防過度降壓出現嚴重不良反應和后果。HYVET研究的降壓治療目標值為150/80mmHg，因此近期各國指南傾向于高齡老人降壓治療目標值＜150/90mmHg。
三、歐洲指南推薦：老年高血壓患者的治療
※ 對小于80歲老年患者SBP≥160mmHg時應當將SBP降至140-150mmHg（I，A）
※ 對小于80歲的老年高血壓患者，血壓降至140mmHg以下的獲益值得考慮，而對于脆弱的老年患者收縮壓的目標值應適用于個人的耐受力（IIb，C）
※ 80歲以上患者SBP≥160mmHg時如可耐受應將SBP降至140-150mmHg（I，B）
※ 所有推薦藥物均可用于老年患者，利尿劑及鈣拮抗劑可能更適于單純收縮期高血壓患者（I，A）
除了歐洲的指南，近期發布的美國、加拿大和英國指南均提到：（≥80歲）老年人的降壓目標值為150/90mmHg。
四、老年高血壓發病機制和臨床特點
老年高血壓發病機制有以下特點：（1）大動脈順應性減低；（2）總外周血管阻力升高；（3）腎臟排鈉能力減退；（4）腎血管阻力增大，局部RAS激活；（5）交感神經系統α受體功能亢進；（6）壓力感受器緩沖血壓能力減退與失衡。正是由于老年高血壓患者在發病機制上有上述特點，其臨床特點表現為：（1）大多數表現為單純收縮期高血壓；（2）伴隨疾病多（長期臥床、腫瘤、認知障礙）、靶器官損傷嚴重、心腦血管并發癥多而且嚴重；（3）血壓撥動明顯，晝夜節律消失（夜間非杓型）；（4）易發生體位性低血壓和餐后低血壓；（5）假性高血壓發生率高；（6）頑固性高血壓多，治療難度大。劉蔚教授指出，我們在治療老年高血壓患者時，不能單純考慮指南和單純強調目標值，而要考慮的更多，根據患者臨床實際情況制定方案。
阿姆斯特丹老齡化研究（LASA）探討了老年人血壓管理中生理年齡和實足年齡對預后的影響。研究者對平均年齡為76歲的老年人（n=1466）進行了15年的全國死亡率追蹤隨訪。在基線時按照生理年齡進行評分，59%為“虛弱”，41%為健康。結果顯示，隨訪期間1008名參與者死亡。在整個人群中，收縮壓與死亡風險無相關性，但舒張壓過低或過高與死亡防線增加相關。在“健康”老年人中，與舒張壓正常（71-90mmHg）者相比，舒張壓增高（＞90mmHg）者死亡率增加50%，但舒張壓降低（＜70mmHg）與死亡率增加無統計學相關性。在“虛弱”老年人中，舒張壓降低者死亡率增加50%，但舒張壓增高與死亡率增加無統計學相關性。該研究表明，在老年人血壓管理中生理年齡比實足年齡更重要。未來研究中，我們應該關注是否可以使用生理年齡指導老年高血壓患者的管理；也許，對于“虛弱”的老年人可以不必那么嚴格地控制血壓。（詳見：老年患者血壓管理：生理年齡或比實足年齡更重要）
五、高齡老年人降壓治療
※ 應強調收縮壓達標并關注舒張壓；
※ 逐步降壓達標，避免過快或過度降低血壓；
※ 耐受良好者可積極降壓；
※ 當舒張壓小于60mmHg，而收縮壓小于150mmHg時應觀察；
※ 降壓藥可選擇小劑量利尿劑、CCB、ACEI/ARB；
※ 我們最終的目標是個體化治療。
六、從指南到實踐：老年高血壓降壓治療的目標
※ 改善和維持生活質量；
※ 保護靶器官、最大限度地預防和減少心血管事件的發生；
※ 治療中注意對跌倒、骨折和認知功能的影響。
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