作者：李業(yè)甫
患者沈某，男，55歲，于2018年4月19日入住我科治療。
【主訴】反復(fù)腰痛5年，加重伴右下肢麻木2月余。
【現(xiàn)病史】患者5年前在勞累后出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛呈刺痛，腰部屈伸、俯仰均受限，無二便失禁，無下肢無放射性痛，經(jīng)臥床休息后癥狀可減輕，當(dāng)時(shí)未予以重視。2018年2月13日患者出現(xiàn)腰部疼痛癥狀加重，伴右下肢麻木，經(jīng)休息后疼痛緩解不顯，當(dāng)時(shí)就診私人診所予以抗炎止痛等輸液治療（具體不詳）后癥狀稍減輕。現(xiàn)患者仍有腰部刺痛，腰部活動(dòng)受限，右下肢麻木，久坐后麻木感加重，為求進(jìn)一步治療，遂于今日就診于我科門診，門診擬“腰椎間盤突出癥”收治入院。
【既往史】否認(rèn)糖尿病；有“高血壓病”病史15年；有“腦出血”病史10年；否認(rèn)冠心病；有“腔隙性腦梗塞”2年；否認(rèn)肺結(jié)核；否認(rèn)肝炎；否認(rèn)手術(shù)外傷史；否認(rèn)輸血史；無食物、藥物過敏史。
【查體】腰椎生理曲度變直，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突間及棘右旁壓痛（+），麻木感放射至右下肢后外側(cè)，擊腰試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)左（70°）、右（50°），加強(qiáng)左（-）、右（+），“4”字試驗(yàn)（-），梨狀肌牽張?jiān)囼?yàn)（-），屈髖屈膝試驗(yàn)（-），挺腹試驗(yàn)（+），頸靜脈壓迫試驗(yàn)（+）。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀。
【輔助檢查】腰椎MRI平掃（2018-04-27）示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤突出；腰椎退行性變。
【四診摘要】腰部疼痛，屈伸、俯仰受限，雙下肢麻木，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀。
【西醫(yī)診斷】腰椎間盤突出癥，L3-L4、L4-L5、L5-S1。
【中醫(yī)診斷】腰痛病 氣滯血瘀
【治則】舒筋活絡(luò)，活血止痛，回納髓核
【部位及經(jīng)穴】以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈經(jīng)為主，取有關(guān)夾脊穴、阿是穴、腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、居髎、環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、委中、承山、陽陵泉、懸鐘、昆侖等。
【操作】1.患者俯臥治療床上，術(shù)者位于其患側(cè)，先用一指禪推法于腰部患側(cè)阿是穴、夾脊穴、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)諸穴反復(fù)上下往返操作治療3~5 min，繼用?法于腰部沿膀胱經(jīng)循行路線向下至臀部，大腿后側(cè)、腘窩、小腿后側(cè)由上而下往返多次操作治療，持續(xù)數(shù)分鐘，與此同時(shí)配合腰部后伸、髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直被動(dòng)活動(dòng)，各做3~5次。治療重點(diǎn)以雙重腰部、臀部為重要部位。繼用拇指按揉法于居髎、環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖諸穴，反復(fù)操作治療1~3 min，以有酸脹感為度。
2.患者取健側(cè)臥位，下腿屈曲，上腿伸直，術(shù)者位于其背后，先用?法于下腰臀部沿足少陽膽經(jīng)循行路線，大腿外側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)，上下往返操作治療3~5 min，與此同時(shí)配合做屈膝、屈髖伸腰被動(dòng)扳法，反復(fù)操作3~5次，繼以指或肘點(diǎn)按法于居髎、環(huán)跳、阿是穴，用按揉法于風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、昆侖諸穴反復(fù)治療1~3 min，再以拍、擊法沿患下肢外從上至下往返拍擊操作3~5遍。
3.承上勢，患者下腿伸直，上腿屈曲，術(shù)者位于其前側(cè)，以一手按住患者肩部，以另一手按住或用前肘部按壓臀部，兩手作相反方向用力推扳腰椎，反復(fù)操作1~3次，健側(cè)可重復(fù)上法操作，常在操作過程中聽到“喀嗒”響聲，為手法成功。
4.囑患者仰臥位，術(shù)者位于患下肢側(cè)方，先用?法于大腿前側(cè)、外側(cè)、小腿前外至足背外側(cè)，上下往返操作3~5次。然后做被動(dòng)屈髖屈膝動(dòng)作3~5次，再作順時(shí)針或逆時(shí)針方向搖髖關(guān)節(jié)各2~3次，接以按揉法于陽陵泉、絕骨、阿是穴諸穴持續(xù)治療片刻，以拿法于委中、承山、昆侖諸穴以酸脹為度。
5.承上勢，術(shù)者站于患肢側(cè)，先使腿屈膝屈髖下壓，然后直腿抬高，如此反復(fù)操作3~5次，動(dòng)作幅度由小到大，用力由輕到重，以病人能忍受為度。再使雙腿屈膝屈髖并攏，術(shù)者用雙手握小腿上方膝部，作順時(shí)針和逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)骨盆活動(dòng)各操作3~5圈，繼作向小腹外側(cè)斜壓作斜扳法，兩側(cè)各操作1~3次。此法適用腰椎生理前凸增大患者，可達(dá)移位椎體還原，脊椎間盤組織縮回之功效。
每天治療1次，10次為一療程。
【治療經(jīng)過】1個(gè)療程治療后，李業(yè)甫主任查房時(shí)詢問患者情況，患者訴腰痛雖改善明顯，但下肢麻木未見明顯減輕，納寐一般。根據(jù)患者病程較長，治療療效欠佳，在上方基礎(chǔ)上加俯臥牽引踩蹺法，具體如下：在其胸部與小腹大腿前根部各墊2~3個(gè)枕頭，使腹部懸離床面6~12 cm，作對抗?fàn)恳g(shù)者用一手扶住預(yù)先設(shè)置好的橫竿或吊繩，用單足或雙足前掌部或足跟部著力于腰部病變處進(jìn)行踩蹺，以膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，使身體一起一落，足部著力部分不能離開病處，囑患者隨著踩蹺彈跳起落張口一呼一吸，即彈起時(shí)吸氣，回落時(shí)呼氣，切忌屏氣。每次彈跳200次左右，每周治療1次。治療期間要配用皮腰圍護(hù)腰固定，以鞏固療效。
【出院情況】經(jīng)治療2個(gè)療程后，患者腰部疼痛明顯減輕，雙下肢麻木基本消失。腰椎生理曲度變直，各棘突間及棘旁無壓痛，無下肢放射痛，擊腰試驗(yàn)（-），直腿抬高試驗(yàn)左（70°）、右（65°），加強(qiáng)左（-）、右（-），“4”字試驗(yàn)（-），梨狀肌牽張?jiān)囼?yàn)（-），屈髖屈膝試驗(yàn)（-），挺腹試驗(yàn)（-），頸靜脈壓迫試驗(yàn)（-）。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。
囑其適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。避免受涼和過度勞累。在彎腰、下蹲、起立或提拿重物時(shí)，要注意用力平衡，防止再度腰部受傷。（附治療后影像）。
【按語】李業(yè)甫教授指出：腰椎間盤突出癥早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已存在描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈……是動(dòng)則病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂”。其病因主要責(zé)之經(jīng)脈受邪，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“足太陽脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻痛，如重狀……厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弩弦……衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰……”。此病在實(shí)際的臨床治療不可拘泥局部治療，需注重整體觀念。另外，治療手法亦有要求。根據(jù)手法要領(lǐng)、患者病情和體質(zhì)的客觀需要，綜合考慮用力，李業(yè)甫教授提出推拿治療中“力宜靈、不宜滯”，其中的輕重緩急、柔和深透，大有講究。針對此類腰椎間盤突出癥患者不論治療前后，均應(yīng)靜臥板床休息。對于本案患者的治療，李業(yè)甫教授先以一指禪推法、?法循經(jīng)推拿放松局部，同時(shí)結(jié)合膀胱經(jīng)、膽經(jīng)循行路線向下點(diǎn)按兩經(jīng)腧穴，重點(diǎn)操作于腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、居髎、環(huán)跳、承扶、委中、承山等穴以疏通經(jīng)絡(luò)。手法操作上以點(diǎn)帶線、以線帶面，以此達(dá)到活血止痛之功效。有研究指出，正脊手法能夠通過作用力深達(dá)骨面、肌肉使錯(cuò)位骨縫對合，舒展患病部位肌肉、韌帶。除此之外，對腰椎間盤突出癥患者還需應(yīng)用關(guān)節(jié)復(fù)位手法及搖髖法改善神經(jīng)根與突出物的位置關(guān)系、減輕對神經(jīng)根壓迫，即李老“筋骨并舉，禪旋相濟(jì)” 學(xué)術(shù)思想的實(shí)際運(yùn)用。另外在施用復(fù)位手法時(shí)，一定要用巧勁，不可用蠻力，以免造成新的損傷。在施行整復(fù)手法時(shí)往往能聽到彈響聲，但不可強(qiáng)求彈響聲。復(fù)位時(shí)力點(diǎn)要求準(zhǔn)確，一定要在所需治療之脊柱節(jié)段。整復(fù)成功后，癥狀多可立即消失或明顯減輕，在2~3 d內(nèi)不宜作重體力勞動(dòng)或脊柱旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。本案患者在常規(guī)的治療下仍感右下肢麻木，予行俯臥牽引踩蹺法進(jìn)一步增強(qiáng)療效，但切記在踩蹺治療后囑患者配用皮腰圍護(hù)腰固定，以免加重腰痛癥狀。
