降壓藥物選擇
門診接診了不少以舒張壓升高（即所謂的“低壓高”）為主要表現(xiàn)的中青年高血壓患者，該類患者的用藥和管理有什么特點(diǎn)呢？
01 中青年高血壓的特點(diǎn)
中青年高血壓多呈“隱匿性”，早期常無明顯癥狀，多于體檢或偶然測(cè)量時(shí)發(fā)現(xiàn)。很多患者對(duì)高血壓的危害性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為沒有明顯不適就無需治療。即便是接受藥物治療，由于過度擔(dān)心藥品不良反應(yīng)或者錯(cuò)誤地認(rèn)為用藥會(huì)產(chǎn)生“依賴性”，往往難以堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律用藥，高血壓知曉率、治療率和控制率都比較低。中青年高血壓具有以下特點(diǎn)：
①外周阻力增大。老年高血壓患者因?yàn)榇髣?dòng)脈僵硬度增加，往往收縮壓升高特別明顯；而中青年高血壓患者大動(dòng)脈彈性尚好，因而收縮壓多無明顯升高，其發(fā)生的原因多是交感神經(jīng)（SNS）和腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，出現(xiàn)外周血管收縮，阻力增加，使得心臟收縮期血液向全身傳輸更少，到了舒張期血管內(nèi)仍然存在較多血液，使推動(dòng)血液向前的壓力變大，導(dǎo)致舒張壓升高。
②心率增快。SNS激活還可引起心率增快，導(dǎo)致兩次心跳之間的間隔時(shí)間縮短，心臟舒張的時(shí)候在動(dòng)脈內(nèi)滯留的血液就會(huì)增多，相應(yīng)舒張壓會(huì)升高。單純舒張期高血壓罹患心血管病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)引起患者的高度重視。
02 非藥物治療
主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。中青年高血壓患者中，肥胖、血脂異常、糖代謝紊亂、高尿酸血癥等發(fā)生率高，容易導(dǎo)致SNS和RAS激活，促進(jìn)了高血壓的發(fā)生、發(fā)展。
生活方式干預(yù)主要包括以下內(nèi)容：
①限制鈉鹽攝入（食鹽總量＜5g/日），減少飽和脂肪及膽固醇攝入，增加富含鉀和鈣的食物（水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆制品、奶制品等）攝入；
②控制體重指數(shù)（BMI）＜24kg/m2；腰圍男性＜90cm、女性＜85cm；
③不吸煙并遠(yuǎn)離二手煙；
④限制飲酒；
⑤中等強(qiáng)度體育鍛煉每天至少30分鐘，每周5～7次；
⑥減輕精神壓力，保持樂觀情緒和心理平衡；
⑦不熬夜，保證充足睡眠時(shí)間。
03 降壓藥物選擇
①抑制SNS的藥物主要是β1受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾），適用于靜息心率增快（＞80次/分）或合并有冠心病、慢性心力衰竭等疾病的患者。
②RAS抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。ACEI即普利類藥物（依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等）；ARB即沙坦類藥物（氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯等）。RAS抑制劑具有明確的降壓及靶器官保護(hù)作用，可作為中青年高血壓的起始降壓藥物。
③單藥治療常規(guī)劑量血壓不達(dá)標(biāo)者，可兩種藥物聯(lián)合使用，一般以RAS抑制劑為基礎(chǔ)，可聯(lián)合二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）、β1受體阻滯劑或噻嗪類利尿劑；也可以β1受體阻滯劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合二氫吡啶類CCB。血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮將β1受體阻滯劑更換為α/β受體阻滯劑（拉貝洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾）。兩種降壓藥物聯(lián)用，血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可以將降壓機(jī)理不同的三藥或四藥聯(lián)合使用，以發(fā)揮協(xié)同降壓效應(yīng)。
④β1受體阻滯劑與利尿劑合用可對(duì)糖、脂代謝有潛在的不良影響，對(duì)于合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者二者聯(lián)用需謹(jǐn)慎。ACEI與ARB合用有可能引起腎臟缺血、高鉀血癥或嚴(yán)重低血壓，二者避免聯(lián)用。
⑤ACEI和ARB具有潛在致畸風(fēng)險(xiǎn)，不宜用于孕婦或計(jì)劃懷孕的女性患者，可選用拉貝洛爾作為替代降壓的優(yōu)先選擇，也可考慮使用硝苯地平緩釋制劑。
⑥優(yōu)先選用每日服用一次的長(zhǎng)效降壓藥物，以增加用藥依從性和減少血壓波動(dòng)。宜將血壓降至＜140/90mmHg；如能耐受，應(yīng)進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。合并糖尿病、心力衰竭的患者，血壓應(yīng)＜130/80mmHg。
繼發(fā)性高血壓約占高血壓的5%～15%，常見病因包括腎實(shí)質(zhì)疾病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。對(duì)于年輕（年齡＜40歲）或２級(jí)及以上高血壓患者尤其應(yīng)首先排除繼發(fā)性高血壓。
中青年高血壓治療原則包括盡早生活方式干預(yù)和藥物治療兩個(gè)方面，通過綜合管理肥胖、血脂異常、血糖升高、尿酸升高等可逆轉(zhuǎn)的心血管病危險(xiǎn)因素，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，可最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
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