第六章 腎臟病的臨床基礎
第一節 蛋白尿
表19
概述
蛋白尿指尿蛋白定性檢查呈陽性者。正常人尿中蛋白定性為陰性或極微，24小時尿的蛋白含量小于150mg，限制在24小時200mg。
蛋
白
尿
的
生
理
及
病
理
蛋
白
尿
的
生
理
及
病
理
蛋白尿的生理
正常人的腎濾過膜，即基膜，對腎小球的濾過作用有極為重要的意義，它可限制血漿中大分子蛋白質濾過，只能濾過血漿中一些小分子的蛋白質，如肌紅蛋白、溶菌酶、β2微球蛋白及少量免疫球蛋白的輕鏈。白蛋白分子量較大，只有少量被濾過。IgG 、IgA（免疫球蛋白G和M）及α2巨球蛋白更難通過。
一般正常人腎小球濾過液（原尿）中，每天的蛋白質總量為2～4克，但95%以上被腎小管重吸收入血液，因此尿中蛋白質的排泄量極微。健康成人每日排泄尿蛋白僅40～80毫克，常規定性檢查為陰性。
此外，基膜上具有凝膠性質，含有豐富的羥賴氨酸類膠質蛋白質及多糖類蛋白，其中的唾液酸是一種多陰離子，這些多陰離子與基膜帶負電荷有關，也可以限制一定的蛋白分子通過，因此在正常人的尿中不會出現蛋白質。
蛋白尿的形成
腎小球濾過率
血液流經腎小球時，血漿中的水分和其它物質從腎小球濾過，而形成腎小球濾過液，即原尿。
蛋白質能否通過濾過屏障，除受濾過膜選擇通透性和生化組成因素影響外，還取決于該物質本身，如分子大小、電荷性質、電荷數量和分布、分子構型及可變性等，是上述諸因素相互作用的結果，因此正常情況下，主要是小分子蛋白如溶菌酶、?2－MG（?2微球蛋白）被過濾。
腎小管重吸收
原尿經過腎小管，99%的水分被重吸收，還有葡萄糖和蛋白質等營養物質也全部被重吸收到血液內。鈉離子、氯離子、水和尿素，雖然在腎小管各段均能重吸收，但主要是在近曲小管重吸收。
腎和尿量的排泄
髓袢升支后壁段及遠曲小管起始部分泌Tamm-Horsfall蛋白，它是管型的主要基質，來自尿路的蛋白還包括少量的IgA和尿激酶，下尿路也可排出少量的精液、前列腺液、尿道分泌液等含部分蛋白質。
蛋白尿的分類
溢出性蛋白尿
又稱腎前性蛋白尿，主要為血中異常蛋白質增多，如免疫球蛋白的輕鏈或血紅蛋白含量增加。
腎小球蛋白尿
腎小球濾過膜通透性增加，超過了腎小管的重吸收能力，即構成蛋白尿。
腎小管性蛋白尿
在腎小管功能缺陷時，雖然從腎小球濾出的蛋白質數量沒增加，但腎小管重吸收能力降低，尿中蛋白質超過正常構成蛋白尿。
組織蛋白尿
正常人尿中存在極小量的可溶性組織分解產物，此類物質屬于低分子量蛋白質和肽類。肝壞死時，尿中含肝的特異性抗原；X線照射可引起尿中糖蛋白增多；心肌及骨骼肌受損時可查到尿中肌紅蛋白。
分泌性蛋白尿
腎組織本身分泌含蛋白的物質進入尿中，正常情況下，腎小管可分泌少量蛋白，如在間質性腎炎、腫瘤、IgA腎病時，分泌蛋白增多，引起蛋白尿。
蛋白尿的臨床分型
一過性蛋白尿
1. 功能性蛋白尿 系指在健康人的尿中出現了暫時性、輕度、良性的蛋白尿。這種蛋白尿通常發生于運動后或發熱時，高溫作業、過度寒冷、情緒緊張、交感神經高度興奮等應激狀態。這些因素引起短暫的腎內血液循環變化，可能是造成功能性蛋白尿的主要原因。也可由于體內某些因素使腎血管痙攣或充血，濾過膜通透性增加，因而導致了蛋白尿的發生。一旦誘發因素消失，蛋白尿也消失，這是功能性蛋白尿的主要特點。
劇烈的體力勞動或大量運動后，促使健康人的尿蛋白排泄增加，影響腎小管對蛋白質重吸收的能力，這種現象，臨床上稱之運動性蛋白尿。運動性蛋白尿多見于青年，休息后可迅速消失。蛋白尿的程度與運動量、運動的強度及持續時間有密切關系。
功能性蛋白尿的主要成分以白蛋白為主。這種蛋白尿并不反映腎臟有實質性病變，因此不能作為腎臟病變看待；但應注意與原有的腎臟病變由于運動、發熱等，使尿蛋白量增加的情況相區別。
2. 直立性蛋白尿又稱體位性蛋白尿 是在直立位或腰部前突時出現的蛋白尿。其特點為清晨在臥位時尿蛋白排泄量正常，而起床活動后逐漸出現蛋白尿。長時間直立、行走或活動時，尿蛋白增多；但平臥休息后可轉陰性。24小時尿蛋白含量一般＜1克。
直立性蛋白尿可分為間歇性及持續性2種。間歇性蛋白尿常見于生長發育迅速的青少年，一般多有循環系統不太穩定的表現，如體位性低血壓及指端青紫。間歇性蛋白尿的預后是良好的。近年來發現少數持續性蛋白尿患者，存在輕微的腎小球病變，因此持續性的體位性蛋白尿一般預后較差。
直立性蛋白尿確切的臨床意義及發病機理至今尚有爭論，一般認為它是良性的、暫時的狀態，并無腎臟病變存在，這是符合多數人的實際情況，但也有一些是腎臟疾患的早期表現，不要忽視。因此對有直立性蛋白尿的患者應作具體分析，認真檢查。在平臥后尿蛋白檢查陰性才能考慮直立性蛋白尿，并且還要經過長期的臨床觀察，以明確有無腎臟疾病。
持續性蛋白尿
持續性蛋白尿 指尿蛋白不受體力影響，多次檢查均陽性。持續性蛋白尿都是病理性的，應對其進行尿蛋白定量及組成成份分析，并結合臨床進一步鑒別是腎實質損害引起的蛋白尿（腎小球和腎小管性蛋白尿），腎循環因素引起的蛋白尿（腎靜脈血栓形成、心功能不全至腎瘀血），或是血循環異常蛋白由尿排泄（肌紅蛋白，血紅蛋白、凝溶蛋白）等。
蛋白尿的臨床檢驗方法
蛋白尿的臨床檢驗方法
蛋白尿的定性檢查
1. 蛋白尿定性試驗對腎臟疾病的診斷及療效觀察有一定的臨床意義，是一項初步的理化檢查。蛋白尿定性試驗的方法很多，目前臨床實驗室應用最廣泛的是醋酸加熱法、磺柳酸法與試紙法。醋酸加熱法是使蛋白質凝固變性形成白色混濁，為了避免假陽性在加熱后，再加酸消除磷酸鹽所形成的白色混濁，從而提高了試驗的準確性。磺柳酸法則是用磺柳酸沉淀蛋白質。試紙法則利用尿蛋白與某些染料相結合而產生的顏色變化來測定蛋白含量。無論選用哪一種方法進行尿蛋白定性檢查，都必須避免假陽性或假陰性結果。
醋酸加熱法靈敏度稍低，但仍具有足夠的靈敏度及相當的準確性。當其它方法出現疑問時，才用該法進行復查核對。磺柳酸法靈敏度較醋酸加熱法高，操作簡便，適用于工作量大的實驗室，但引起假陽性的機會較醋酸加熱法多。不過只要避免干擾因素，假陽性還是能夠防止的。磺柳酸法對選擇蛋白尿及非選擇性蛋白尿的反應基本一致，本法的靈敏度高，不易造成漏診，可作為臨床首選方法。試紙有許多優點，操作簡便易學，便于攜帶，適用于基層普查。但此法靈敏度較低，容易造成漏診。
2. 蛋白試紙 利用指示劑與蛋白質的顏色反應進行測定。蛋白試紙上含有恒定pH值的指示劑，受試尿樣品與試紙上指示劑染料在恒定pH值條件下產生顏色反應，根據試紙上的顏色變化進行半定量，變色范圍從黃色--綠色--藍色，可與標準顏色比較，從0--4+，分級表示蛋白濃度。
（1）使用方法：將試紙浸漬尿液，濕透后取出，1分鐘后觀察試紙顏色 ，并與標準比較，即能得出測定結果。
（2）注意事項：取出試紙后，立即將瓶塞蓋緊，保存在陰涼干燥處。
此法優點為，受干擾的因素較少，快速，方法簡便易學，可隨時自我觀察病情變化，為此深受患者歡迎。
蛋白尿的定量檢查
尿蛋白定量試驗與尿蛋白定性試驗一樣，對腎臟疾病的診斷及療效觀察是有效的方法之一，定量檢查比定性檢查進一步，臨床診斷價值較大。尿蛋白定量試驗的方法有儀器自動分析法、濁度法、比色法、染料結合法4類。
1. 儀器自動分析法 尿液自動分析儀或半自動分析儀，將光信號轉換為電信號，在電子計算機和校正得到的數據比較計算，進一步將結果翻譯成測定單位表示出來，并打印記錄。
2. 濁度法 留取24小時尿液，加入少量苯甲酸防腐劑，尿蛋白與蛋白沉淀劑（磺基水楊酸－硫酸鈉）作用產生沉淀，用光電比色法進行比較，求得結果。本方法簡便快速，準確性稍差。
3. 比色法即雙縮脲法 是蛋白定量的經典方法，對白蛋白、球蛋白測定反應靈敏度較一致。但操作煩瑣，不適宜普遍使用，只在某些需要精確觀察尿蛋白排出量的患者才使用。
4. 染料結合法 由于染料易附著于比色杯，難以清洗，影響試驗的準確性和精密度，對非選擇性蛋白尿測定結果偏低。比濁法是應用最廣的方法，且操作簡便、快速，可作為尿蛋白定量的首選方法。
特殊尿蛋白的測定
尿白蛋白的測定
常用放射免疫測定、酶聯免疫吸附劑試驗、區代免疫電泳及固相熒光免疫試驗方法，這些技術及其敏感，可測得微量白蛋白。尿微量白蛋白正常值為<15mg/dl。微量白蛋白見于糖尿病腎病的早期表現，但大多數腎小球疾病早期亦可出現微量白蛋白尿，由此可見，微量白蛋白技術是腎病早期診斷的主要手段。
尿β2微球蛋白
β2微球蛋白是一種小分子（分子量為11,800d）蛋白質，可經腎小球自由濾過，絕大部分由近端腎小管回吸收。正常血漿濃度1.1～2.7mg/L，尿液濃度0.2mg/L。β2微球蛋白在室溫下、pH低于5.6的酸性尿液中及尿液里有來自白細胞和細菌的蛋白分解酶時皆不穩定，易分解。因此，收集尿液前應服用碳酸氫鈉，使排出尿液pH≥6.0，收集后盡快化驗，否則，4℃保存。常用檢查法為放射免疫測定、酶聯免疫吸附試驗。
蛋白尿導致進行性腎損害的機制
概述
蛋白尿是腎衰發展的一個重要因素，大量研究結果表明，蛋白尿有潛在的腎毒性。
蛋白尿的系膜毒性
有資料表明，各種進展期腎衰動物模型中，均可以觀察到，血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質在系膜區的聚集均可引起系膜細胞損傷、增殖和系膜基質合成增加從而產生了腎小球硬化。在有關脂蛋白與腎病的研究中發現，出現蛋白尿腎病模型的腎小球中。有低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積。體外研究表面，LDL與系膜細胞上受體相互作用，導致系膜細胞增生；另外LDL可促進系膜細胞產生細胞外基質，并誘導MCP-1和血小板源生長因子（PDGF）的生成；LDL還誘發系膜細胞發生一系列變化，包括巨吞噬細胞的聚集，最終導致腎小球硬化。LDL一旦進入系膜，可被巨吞噬細胞和系膜細胞氧化，形成氧化LDL，這種氧化LDL比LDL對系膜毒性更強，可進一步加劇腎小球損傷。
蛋白對近端小管細胞的毒性作用
在正常情況下，經腎小球濾過并出現在腎小管液中的蛋白質，在近曲小管通過上皮細胞吸飲作用重吸收。另外，較大分子量蛋白經損傷的腎小球濾過后，被近曲小管上皮細胞重吸收并代謝，此時，近曲小管易受這些蛋白質的損傷。有研究表面，多種蛋白質對腎小管上皮細胞均有直接的毒性，直接腎小管的毒性依據表現為尿中出現所謂小管蛋白。盡管蛋白尿引起腎小管毒性機理目前尚不完全明了，但是，有研究表明其可能的機理是：發生蛋白尿時，進入腎小管上皮細胞內蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起的溶酶體溢入小管細胞漿，隨后的細胞損傷可刺激炎癥和疤痕形成。
蛋白尿引起腎小管間質缺氧加重
蛋白亦可加重小管間質內其它病理過程，從而引起腎損害。假如重吸收和消化大量蛋白質需要額外的能量，可造成小管細胞缺氧，以致引起小管細胞損傷。腎內氧張力一般比全身動脈氧張力低，因此小管細胞對氧的供應和運輸發生相對較小的變化較敏感，腎小球疾病使小管間質這種供氧的易感性更為加大，并導致氧供應和運輸進一步減少
蛋白尿引起的小管細胞生物學變化
出現蛋白尿是許多腎臟疾病普遍存在細胞過渡增生，代表著一種非適應性反映，由此導致腎衰。越來越多的文獻報道顯示蛋白質可直接調理小管細胞功能，改變其生長特性及細胞因子和基質蛋白表達。研究表明：小管細胞膜表面接觸濃度為1.0mg/ml的血清蛋白（腎病綜合征范圍的小管液蛋白濃度）可導致小管基底側釋放PDGF、FN和MCP-1(趨化因子)明顯增加。已有研究顯示。人近曲小管上皮細胞通過產生PDGF、FN及化學激動劑MPC-1誘導纖維化過程。
第二節 血尿 表20
概述
血尿指尿中含有紅細胞，血尿又分為肉眼血尿和鏡下血尿。凡每個高倍鏡視野有3個以上紅血球，就稱為鏡下血尿。血尿的病因可分為腎內因素或腎外因素，不管腎內或腎外因素均為病理性，引起血尿的因素很多，最多見于急、慢性腎炎、尿路感染、敗血癥、腎腫瘤、腎結核。伴隨或繼發于全身性疾病也不少見，如血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、流行性出血熱、紅斑狼瘡等。另外在腎下垂、游走腎、劇烈運動后也可見到血尿。診斷血尿時要排除假性血尿。
血尿的生理及病理
生理性血尿
正常人尿中無紅細胞，或偶有微量紅細胞（每高倍視野0-1個）。12小時尿細胞計數（艾迪氏計數），紅細胞＜50萬個可認為正常。在劇烈運動，重體力勞動或久站之后，尿中可能出現一時性紅細胞輕度增多，亦屬正常。
病理性血尿
若尿中經常出現紅細胞，并且紅細胞數異常增多；尿中可能出現一時性紅細胞；尿沉渣鏡檢，每高倍視野紅細胞＞3個；12小時艾迪氏紅細胞計數＞50個，或1小時尿紅細胞計數＞6萬個，稱為鏡下血尿。重者呈肉眼血尿。不論是鏡下血尿或肉眼血尿，均應結合其癥狀查清原因。有的患者有時鏡下出現血尿，但不一定患有泌尿系統病癥，如由病毒或細菌感染所引起的上呼吸道感染或其它發熱疾病，脫水或劇烈運動后，均可出現暫時性的鏡下血尿。但肉眼血尿應視為異常現象。
血尿的病因
泌尿生殖系統疾病：
臨床上絕大多數血尿均見于此類，包括有腎小球腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、腎結核、膀胱結核、腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、腎腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺腫瘤、多囊腎、海綿腎、腎血管瘤等，以及化學藥物引起的腎損害，均可出現血尿。
尿路鄰近組織疾病
如急性闌尾炎、急性輸卵管炎、結腸憩室炎或鄰近器管的腫瘤等，亦可引起血尿，以鏡下血尿為多見。
全身性疾病：
見于血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，再生障礙性貧血，白血病，血友病等血液病；也可見于流行性腦膜炎，猩紅熱，流行性出血熱，絲蟲病等傳染性疾病；又可見于充血性心力衰竭，高血壓腎病等心血管疾病引起的腎梗塞；更可見于皮肌炎，結節性多動脈炎，系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病及變態反應性疾病、游走腎，變態反應等疾病。
血尿的定位診斷
血尿的定位診斷
尿常規分析
尿常規在臨床上是不可忽視的一項初步檢查，不少腎臟病變早期就可以出現蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。一旦發現尿異常。常是腎臟或尿路疾病的第一個指征，亦常是提供病理本質的重要線索。近年來有不少人強調，負責醫生應自己動手作患者尿常規檢查，是有利于醫生發現腎臟疾病的一般診斷方法。尿常規檢查內容包括尿的紅細胞、白細胞、管型、蛋白尿。
①紅細胞。正常人尿中可偶見紅細胞，離心沉淀后每高倍視野不超過3個。若尿中出現大量紅細胞，則可能由于腎臟出血、尿路出血、腎充血等原因所致。劇烈運動及血液循環障礙等，也可導致腎小球通透性增加，而在尿中出現蛋白質和紅細胞。
②白細胞。正常人尿中有少數白細胞存在，離心尿每高倍鏡視野不超過5個。異常時尿中含有大量白細胞，表示泌尿道有化膿性病變，如腎盂腎炎、膀胱炎及尿道炎等。
③管型：正常尿液中僅含有極微量的白蛋白，沒有管型，或偶見少數透明管型。若尿中出現1個管型，可以反映至少1個腎單位的情況，是腎臟疾病的一個信號，對診斷具有重要意義。
④蛋白質：一般認為正常人每日排出蛋白質量為40～80毫克，最多100～150毫克，常規定性檢測為陰性。病理性血尿標本中有明顯的蛋白尿，尤其是腎小球蛋白尿則提示來源于腎小球。腎小球蛋白尿以大分子蛋白尿為主；腎小管蛋白尿則以溶菌酶、β2微球蛋白等小分子蛋白為主，而尿紅細胞破裂釋放血紅蛋白所至的蛋白尿在蛋白電泳時以β2微球蛋白為主。蛋白尿見于腎小球腎炎、腎盂腎炎、急性腎功能衰竭、高血壓腎病、糖尿病腎病、妊娠中毒癥、狼瘡性腎炎、放射性腎炎及腎內其它炎癥病變、中毒、腫瘤等。
紅細胞形態學檢查
血尿是泌尿系統疾病中常見的癥狀，它可見于尿路感染、泌尿系結石、腎炎等多種疾病中，有時呈肉眼血尿，有時卻是鏡下血尿。根據尿中紅細胞是否來自腎小球，可將其分為腎源性和非腎源性血尿。前者見于腎小球疾病，主要為腎炎。后者見于因尿路結石及尿路感染等多種原因導致的尿路血管損傷出血。臨床上為了確定血尿的來源就需要做位相鏡檢查。腎源性血尿時，紅細胞從腎小球漏出，雖然腎小球基底膜損傷，但裂口較小，而紅細胞的體積較大，通過時它必然變形、受損，當經過腎小管時，變形受損的紅細胞受原尿滲透壓、PH值的影響發生腫脹、破損等。在位相鏡下，紅細胞大小不一，形態各異所以以異型紅細胞為主。異型紅細胞指圓形紅細胞、鬼影細胞、破裂細胞、碗狀細胞、三凹細胞、靶形細胞、棘皮細胞。近年有人對比棘皮細胞是診斷腎小球血尿有較高的特異性。診斷腎源性血尿的標準為：紅細胞形態≥3種。若紅細胞形態在2 種以下，大小均一，則為非腎源性血尿。由于紅細胞在位相鏡下有立體感，形態改變易于觀察。但在未開展位相鏡的單位，用離心尿經普通顯微鏡的高倍油鏡進行檢查也可區分血尿來源。
艾迪氏計數
艾迪氏計數歷史最長，其優點可以避免細胞間歇性排泄的影響，但該法的主要缺點是留取標本不便，留樣過程中有形成分破壞較多，有時因反應和比重不符合要求而不能進行計數。如果尿常規分析有可疑或數周甚至數月后對于某疾病的預后進行隨訪，需要更為精確的結果時，醫生可以選用艾迪氏計數，即尿沉渣定量分析，測定夜間12小時濃縮尿液內紅細胞、白細胞、管型及小圓形上皮細胞的排出數。正常12小時尿液中管型0～5000；紅細胞0～50萬；白細胞及上皮細胞3萬～100萬。艾迪氏計數可以避免細胞間歇性排泄的影響，臨床用此觀察腎臟病人的病情演變，有力于診斷和治療。
尿沉渣分析
在未開展位相鏡的單位，可開展尿沉渣(Urinary Sediment)檢查。用顯微鏡對尿沉淀物進行檢查，識別尿液中細胞、管型、結晶、細菌、寄生蟲等各種病理成分；輔助對泌尿系統疾病作出的診斷、是血尿定位診斷的必要手段、鑒別診斷及預后判斷的重要常規檢驗項目。
1. 染色鏡檢法又可分為離心法及混勻一滴尿法。離心法敏感，檢測陽性率高，是目前住院病人、泌尿科病人常規檢測方法，但其手續繁瑣、費時，且因操作條件不同，如離心的尿量、轉速和時間、保留尿沉渣體積等不同而使結果不易一致。混勻一滴尿法的尿檢查簡單易行，但陽性率低，易漏診，常用于非泌尿系統疾病的過篩檢查，除明顯混濁的血尿、膿尿外應強調用離心法，用染色時透明管型不易漏檢，也有助于其它細胞成分結構觀察。
2. 非染色沉渣鏡檢，應取混勻新鮮尿液，直接涂片或取10ml尿離心(水平式離機、離心半徑15cm,1500r/min,378G)離心5min 后吸收去上清剩約0.2ml液體，混均后取沉渣滴片檢查。管型應在低倍鏡下觀察20個視野，檢查細胞應在高倍鏡下觀察10個視野，記錄并報告所得的最低和最高值。也可計算后報告視野的平均值。如數量過多可報告有形成分所占的視野的情況如1/3視野、1/2視野、滿視野等，待方法標準化后，結果應以定量的形式報告。
尿三杯試驗
尿三杯試驗：初段尿提示前尿道出血；全程血尿提示膀胱頸以上出血；中末血尿提示膀胱基底部、后尿道、前列腺和精囊出血。仔細觀察尿液改變有一定價值，尿色呈深棕色或煙霧狀且無膀胱刺激癥狀，伴有蠕蟲樣血塊，提示出血可能來自于上尿路；伴有血塊者通常不是腎實質出血；下尿路出血血色常為淡紅色和紅色。
血
尿
的
病
因
診
斷
假性血尿
發現血尿時首先應確定是否為真性血尿，即排除某些原因引起的假性血尿和紅顏色尿，前者如由于月經、痔出血或尿道口附近疾患產生出血混到尿液中所致；后者如接觸某些顏料或內服利福平等藥物以及某些毒物(酚、一氧化碳、氯仿、蛇毒)、藥物(磺胺、奎寧)，擠壓傷、燒傷、瘧疾、異型輸血等原因所致的血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。
一過性血尿
一過性血尿可由花粉、化學物質或藥物過敏引起，月經期、劇烈運動后、病毒感染亦可發生，一般無重要意義，當排除上述各種情況，并作多次檢查均為血尿時才應重視，通過病史、體檢、化驗室檢查和其他輔助檢查作出診斷。
腎實質病變
如在尿沉渣中發現管型，特別是紅細胞管型，尿中能發現含有免疫球蛋白的管型增多，表示出血尿來自腎實質。
腎小球病變
血尿伴有較嚴重的蛋白尿，其紅細胞絕大部分是畸形的，其形態各異，大小不等幾乎都是腎小球性血尿的征象；
非腎小球性血尿
非腎小球性血尿，其紅細胞絕大多數大小正常，僅少部分為畸形紅細胞。
非腎小球性血尿的病因十分復雜，常見是腎結石、泌尿系感染、高鈣血癥、腎血管病變或變異、泌尿系統腫瘤。
1. 青少年血尿 常見泌尿系感染和先天性異常為多見。近年來部分青少年的腸系膜上動脈壓迫左側腎靜脈，造成腎靜脈高壓而導致的血尿，臨床稱為“胡桃夾現象”。
2. 中年以上血尿 以感染、結石和腫瘤為多見。腹平片、B超、CT可有助于診斷。
3. 老年血尿 以腫瘤和結石為多見，特別警惕泌尿生殖系統的惡性腫瘤。腹平片、B超、CT有助于診斷，腎動脈造影診斷腎臟腫瘤的準確率達90％以上，在青年人血管異常的診斷中亦有著不可取代的作用。
由于兩類血尿對癥治療原則也是相反的，腎小球性血尿常須抗凝、抗栓、抗血小板聚集或活血化瘀治療，而非腎小球性血尿常須應用止血療法。
第三節 高血壓 表21
概述
直接因腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓，約占成人高血壓的5～10%，是繼發性高血壓的主要組成部分。其中腎動脈狹窄導致腎缺血引起的高血壓，稱腎血管性高血壓，在整個腎性高血壓中所占比例不及一半。而由其它單側或雙側腎實質疾病所引起的高血壓，統稱為腎實質性高血壓，幾乎每一種腎實質疾病都可以引起高血壓。各種腎臟病引起的高血壓的機會與其病變的性質、對腎小球功能的影響、造成腎實質缺血的程度及病變的范圍有關。一般腎小球腎炎、狼瘡腎、先天性腎發育不全等病變較廣泛，可伴有血管病變或腎缺血，故常出現高血壓，而腎結石及腎盂腎炎引起繼發性高血壓的機會較少。不同病理類型的腎小球腎炎發生高血壓的機會亦不相同，如微小病變和膜性腎病很少有高血壓，而膜增殖性腎炎、局灶性節段性腎小球硬化極易出現高血壓。此外，腎性高血壓與腎功能狀態有關。腎功能減退血壓趨于升高，腎功能衰竭后期80%以上伴有高血壓。
腎實質性高血壓的病理生理
水鈉潴留
腎實質損害后，腎臟處理鈉，水的能力減退。當鈉的攝入量超過機體的排泄能力時，即出現水鈉潴留。水鈉潴留主要在血管內，使血容量擴張，即可發生高血壓。同時水鈉潴留可使血管平滑肌細胞內水鈉含量增加，血管壁增厚，彈性降低，血管的阻力以及對兒茶酚胺的反應性增強，并使血管緊張素Ⅱ對血管受體親和力提高，此時即使血管緊張素正常亦可使血壓升高。
腎素血管緊張素系統作用升高
腎素依賴型高血壓：其發病機理為腎動脈狹窄，腎內灌注壓降低和腎實質疾病，以及分泌腎素的細胞，均能使球旁細胞釋放大量腎素，引起血管緊張素Ⅱ活性增高，全身小動脈管壁收縮而產生高血壓。腎素及血管緊張素Ⅱ又能促使醛固酮分泌增多，導致鈉水潴留，使血容量增加而產生高血壓。
腎臟分泌降壓物質減少
腎間質細胞是髓質降壓素的細胞基礎，具有活躍的分泌功能，可通過分泌腎髓質降壓脂（APRL）、腎髓素來發揮局部或全身降壓作用。在腎臟病時，從腎髓質分泌的降壓物質、特別是前列腺素減少。目前已知腎分泌的前列腺素有局部降壓作用，可使腎內小動脈舒張，增加腎血流量、提高腎小球濾過功能，改善缺氧狀態，促進鈉的排出，減輕水鈉潴留；本物質還可使全身周圍血管舒張，降低血管阻力，這些作用均有利于降壓。腎臟還存在激肽釋放酶－激肽系統，具有較強的舒張血管作用，利尿、利鈉、抑制交感活性、抑制腎素－血管緊張素的生成，腎臟發生病變時，這些降壓物質減少，使血管緊張素失去抗衡能力而使血壓升高。
外周血管阻力增高
外周血管壁神經對腎上腺素的敏感性增高和交感神經中樞的興奮性增高，導致外周血管壁肌層收縮、增厚、管腔狹窄、阻力增高。腎臟病人水鈉代謝發生障礙，水－鈉潴留導致血管內皮細胞腫脹，管腔狹窄，血管平滑肌細胞內水鈉含量增高，血管壁增厚，彈性下降，血管阻力增加，使血壓升高。
高血壓的損害機制
高血壓對血管壁的直接機械損傷
在高血壓壓力的影響下，血管壁長期對高血壓狀態產生代償性結構和功能反映，表現為腎小動脈中層肥厚，血管壁增厚，血管壁的膠原蛋白含量增加，這種改變以弓形的動脈和小葉間動脈最為明顯。由于血管壁極度緊張，內皮細胞出現暫時的大裂隙血液成分中大分子物質進入內膜侵入血管壁，并破壞中層平滑肌細胞，血管壁的細胞外基質合成增加，受損的內皮細胞、平滑肌細胞和基底膜融合，小動脈發生玻璃樣改變和壞死，以入球動脈最為明顯，表現管壁增厚，管腔狹窄，平滑肌細胞萎縮。
腎小球內血流動力學改變
由于入球動脈的破壞，入球動脈自身調節能力降低，導致整個腎小球毛細血管直接受到高血壓的影響，而使腎小球毛細血管內壓力增高，形成高濾過、高灌注。當小動脈病變，管壁增厚，管腔狹窄，發展到一定嚴重程度時，腎小球的供血明顯減少，造成腎小球和腎小管缺血性病變，由于腎小球毛細血管壁皺縮性萎縮，毛細血管壁增厚，系膜基質增加，腎小球囊壁增厚，加之腎小球萎縮變小，甚至整個腎小球硬化，使腎損害進一步加重，最終進入尿毒癥期腎病。
非血流動力學因素
由于腎實質發生了血壓的改變，同時也導致了脂代謝的紊亂、高尿酸血癥、血液粘度增高，以及與硬化有關的細胞、生長因子發生異常，這些也可加重腎損害。
高
血
壓
的
鑒
別
診
斷
項目
腎實質性高血壓
高血壓性腎病
高血壓家族史
無
有
腎臟病史
有
無
發病年齡
多為青少年
多為中年以上
高血壓特征
上升緩慢，中度升高為多，對降壓藥治療效果差。
上升較快，常重度升高，對降壓藥治療效果好。
高血壓與尿檢異常的關系
尿檢異常在先，或兩者同時出現。
高血壓在先，若干年后才出現尿檢異常。
水腫
常見，甚至明顯，以顏面浮腫為主。
少見，以雙下肢輕度浮腫多見。
尿檢
中至重度蛋白尿（＋＋＋～＋＋＋＋）常見紅細胞及管型。
輕至中度蛋白尿（＋～＋＋）有形成分少。
腎性貧血
多見，可明顯
少見，不明顯
血尿酸
腎功能不全時增高，與尿素氮、肌酐平行
多無，有者輕度異常
腎功能損害
出現早，明顯。
出現遲，程度輕
眼底改變
輕于腎功能改變
重于腎功能改變
右心室肥厚及心腦血管病變
少見，或不明顯
多見
腎臟病理
各種類型
良性小動脈硬化
病程與預后
進展快，多死于尿毒癥
進展慢，多死于心腦血管合并癥
高
血
壓
的
治
療
原
則
高血壓的治療意義
對于腎性高血壓病人來說，高血壓是加劇腎臟進展的主要因素，臨床上經常伴有大量的蛋白尿，在嚴格的降壓治療后，腎功能的惡化速度也相對減慢，目前有文獻報道，慢性腎功能不全合并高血壓時，徹底糾正過高的血壓，才能對腎臟起到保護性的作用。現認為血壓降到130/80mmHg(17.33/10.7kPa)以下才有比較肯定的作用。臨床上應用的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道拮抗劑（CCB）在降低系統血壓的同時，本身對腎臟及其他靶器官具有保護作用。
控制理想的血壓值
腎臟病患者血壓應控制在130/85mmHg（17.3/11.3kPa）；蛋白尿1g/24h的患者，血壓應控制在<125/75mmHg(16.7/10.0kPa。Ⅰ型糖尿病微量白蛋白尿(30～300mg/24小時或20～200μg/min)或白蛋白尿>300mg/24h或300μg/min；應給予血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療，使血壓應控制在130/85mmHg（17.3/11.3kPa）。Ⅱ型糖尿病患者合并高血壓時為了延緩腎臟病變的進展，血壓應控制在140/90mmHg（18.7/12kPa）；如果血壓（>18.7/12kPa）,但有大量白蛋白尿>300mg/24h者，均應給予血管緊張素轉換酶抑制劑治療。
治
療
手
段
糾正容量過度負荷
限制水鈉的攝入
高血壓與腎臟排鈉能力減退有關，鈉排泄越少，血壓就得不到理想的控制，因為腎實質高血壓90％左右是由細胞外液容量過高所致，過多的水鈉負荷是造成腎性高血壓的主要原因。根據24小時尿鈉、體重、血壓決定鈉的攝入量，使之與腎的排泄能力相適宜，一般應在7克左右。高血壓腎病患者的飲水應按尿量加500毫升來計算，飲水過多可給予一定劑量的利尿劑。
合理應用利尿劑
噻嗪類利尿劑可用于腎功能正常或輕度腎功能不全的患者，當GRF<30ml/min時，噻嗪類利尿劑無效，襻利尿劑運用于輕、中度腎功能不全。速尿是常用的，腎功損害越嚴重，所需用劑量越大，甚至只有靜脈注射才有效，當GFR<5～10ml/min時，襻利尿劑療效甚微，甚至無作用，加大劑量用藥只能是增加耳聾的副作用。應用利尿劑必須注意水電解質平衡。
高
血
壓
藥
物
的
應
用
降壓的目的及原則
對于輕中度高血壓的患者，可以采用口服降壓藥的治療，可采用單味藥物治療，應給予無副作用，而且對心臟、腎無明顯影響的藥物，這樣可延緩腎功能不全的進展速度。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和鈣離子拮抗劑是治療腎性高血壓的首選藥物。
血管緊張素轉換酶抑制劑的降壓機制
血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可抑制血漿中血管緊張素Ⅰ(ANGⅠ)轉換為血管緊張素Ⅱ（ANGⅡ）；降低交感神經興奮性及去甲腎上腺素的釋放；抑制激肽酶對激肽的降解，增加前列腺素的合成。動物試驗和臨床觀察表明，血管緊張素轉換酶抑制劑通過擴張出球小動脈降低腎小球內壓；降低腎小球基底膜的通透性減少蛋白尿；抑制系膜細胞增生而延緩腎小球硬化；減少系膜細胞產生系膜外基質，具有保護腎臟的作用。
血管緊張素轉換酶抑制劑主要副作用是：干咳、皮疹、粒細胞減少及味覺異常。
鈣通道阻斷劑的降壓機制
鈣通道阻斷劑（CCB）通過抑制細胞膜鈣通道，抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，使血壓下降。特點可迅速穩定降低外周血管阻力，對輕、中度高血壓效果滿意；在降壓同時不影響重要器官的供血，治療腎性高血壓，尤其是治療腎動脈狹窄引起的高血壓比較適用，不影響糖、脂肪和尿酸代謝，可以增加中等血管的順應性，延長動脈硬化的形成，對有小動脈壁僵硬的高血壓，收縮壓升高，及老年動脈粥樣硬化者，應用更為適宜；本品具有顯著的利尿和排鈉作用，以二氫吡啶類作用最明顯。本品可明顯逆轉各種血管收縮劑對腎小球血管的收縮狀態，使腎小球濾過率增加。對于殘腎處于代償性，擴張的入球小動脈，因其降低系統的高血壓。
副作用：頭痛、面色潮紅及心悸，充血性心力衰竭者慎用。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
血管 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可高度特異的作用于血管緊張素Ⅱ受體而阻斷腎素－血管緊張素系統，所以不影響激肽酶的活性，故不出現應用（ACEI）時引起激肽積累而導致咳嗽等副作用，但具有與ACEI相同的降壓、減少蛋白尿及保護腎臟作用，有很大的耐受性，具有良好的應用前景。
關于腎性高血壓的聯合用藥
聯合用藥可延緩腎衰進展較單一使用任何一種藥物效果較好，聯合用藥的優點在于：可增加降壓效果；ACEI減少血管緊張素Ⅱ的產生，而CCB可降低靶器官對血管緊張素Ⅱ的反應；ACEI緩解腎小動脈內高灌注可減輕各自副作用，CCB擴張入球動脈緩解腎缺血作用；CCB抑制前列腺素的合成而減輕ACEI引起咳嗽的副作用，ACEI能減輕CCB引起的踝部水腫。
第四節 水腫
概述
水腫的出現是由于液體在組織間隙潴留，用指端加壓，維持壓力10秒鐘，皮下水腫部位可出現凹隱。腎性水腫是全身性水腫的一種，它的臨床特點是水腫多從眼瞼、顏面開始而后遍及全身。在水腫的同時伴有腎臟疾病的臨床表現，如蛋白尿、高血壓、管型尿等。
水
腫
的
病
理
及
生
理
水腫的生理
主要是由于機體內外的液體交換失衡。一方面是由于腎小球濾過率降低：腎小球濾過率與腎小球毛細血管表面積的大小及其孔隙的功能狀況呈正相關性，急性炎癥時，腎小球毛細血管腔狹窄或閉塞，以致有功能的腎小球數目迅速減少，有效濾過面積顯著減少，而使腎小球濾過率大大降低，因此腎臟排除鈉、水減少而發生水腫。另一方面是球－管失衡：正常人球－管平衡，從而維持內環境的穩定；急性炎癥時雖有腎小球濾過率的急劇降低，但腎小管的重吸收功能則相對地保持良好，即腎小球與腎小管的功能失去平衡，鈉、水由腎小管重吸收相對增多而致水腫。
水腫的病理
1. 當腎臟發生病變時，免疫損害使全身毛細血管通透性增高，使血漿內水分進入組織間隙，而形成水腫。
2. 腎臟發生病變時，由于腎實質缺血而增加腎素的分泌，通過腎素－血管緊張素系統的作用，促使腎上腺皮質增加醛固酮分泌，導致腎小球水鈉重吸收增加而水鈉潴留。
3. 腎臟病變由于大量蛋白尿丟失，長期可引起低蛋白血癥，導致血漿滲透壓降低，細胞外液滯留組織間隙；另外，低蛋白血癥還可引起有效血容量減少，導致繼發性類固醇和抗利尿激素分泌增多，腎小管重吸收血鈉增加。
4. 腎臟病變時，體內利鈉因子作用降低或減弱，或有利鈉因子抵抗。主要因為是許多利鈉因子與其在腎臟的功能受體結合后發揮利尿作用，腎臟病變嚴重，其功能遭到破壞，或其他原因使與其受體結合后出現能量利用障礙，也可導致利尿因子減少，而導致浮腫。
5. 腎臟腫瘤，導致高血壓、貧血、高血容量和電解質紊亂，以及免疫損害、代謝產物的潴留、酸中毒等均可直接損害心肌，尿毒癥時還易發生心包炎、心包積液和心肌病變，這些均可引起心功能不全，導致水腫加重。
水
腫
的
病
理
及
生理
水
腫
的
病
理
及
生理
水
腫
對
機
體
的
影
響
水腫的有利效應
1. 水腫是循環系統的重要“安全閥” 在血容量明顯增加時，水腫的出現可避免意外危害。因為當血容量迅速增長時，大量液體及時轉移到組織間隙中，可防止循環系統壓力急劇上升，從而減免引起血管破裂和急性心力衰竭的危險。故可把水腫看成人體調節血容量的一種重要“安全閥”。
2. 炎癥性水腫的有利效應 炎癥性水腫至少有下列保護效應：①水腫液能稀釋毒素；②水腫液的大分子物質能吸附有害物質，阻礙其入血；③水腫液中纖維蛋白原形成纖維蛋白之后，在組織間隙中形成網狀物或堵塞淋巴管腔，能阻礙細菌擴散，又有利于吞噬細胞游走；④通過滲出液可把抗體或藥物運輸至炎癥灶。
3. 水腫對某些病灶的可能有利效應傳統上認為水腫液的積聚可引起組織、細胞的營養不足。但在特定條件下，例如對缺血(因血管內血栓形成)的組織(例如在凍傷時)，水腫液的短時間積聚，在某種程度上起著營養液的作用，可能延緩組織壞死和有利于細胞修復。
水腫的有害效應
1. 水腫造成細胞組織的營養不良 水腫液大量積聚可使組織間隙擴大，致細胞與毛細血管的距離延長，增加了營養物質向細胞彌散的距離。受骨殼或堅實包膜限制的器官或組織，急速發展的重度水腫可壓迫微血管，使營養血流減少；慢性水腫促進水腫區纖維化，對血管也有壓迫作用，可引起水腫區細胞營養不良，以致皮膚容易發生潰瘍，傷口難以修復。水腫區對感染的抵抗力下降，易合并感染。
2. 水腫對器官組織機能活動的影響 水腫對器官組織機能活動的影響，視水腫發展速度及程度而定。急速發展的重度水腫，因有適應或代償，故比綬慢發展的水腫引起更加嚴重的機能障礙。更重要的決定因素是器官組織對生命活動的重要性。例如嚴重肢體水腫對整個生命活動無大妨礙；但咽部尤其聲門的水腫，則可引起氣道阻塞甚至窒息致死。此外，各種器官組織發生水腫時，將引起各自的特殊機能的活動紊亂或減弱。例如腸粘膜水腫引起消化吸收障礙和腹瀉；腦水腫引起顱內壓升高、腦疝及腦功能紊亂。
水腫發生發展情況
臨床特點
理化檢查
尿檢
水
腫
的
鑒
別
診
斷
水
腫
的
鑒
別
診
斷
常
見
水
腫
性
疾
病
特
征
心源性
心源性疾病引起浮腫，最早出現于踝部，最后遍及全身。嚴重者出現胸、腹腔積液。
不能平臥，全身靜脈淤血，粘膜紫紺，肝頸靜脈回流征（＋），肝大。
臂至肺循環時間延長。
尿量減少，比重增高，輕度蛋白尿。
腎炎性
先出現于眼瞼和面部，然后波及下肢和全身，并伴有尿少或夜尿、多尿等癥。
水腫前1～2周有上呼吸道感染史，或慢性腎臟疾患史，血壓偏高。
腎功能正常或異常。
中等度蛋白尿。多量紅細胞，以異常紅細胞為主，可有紅細胞管型。
腎病綜合征
水腫出現快，可呈指凹性
可有胸水或腹水，患者可平臥。
低蛋白血癥，血漿蛋白/球蛋白倒置，高膽固醇。
大量蛋白尿、管型尿。
肝病性
由于肝硬化時肝臟結構破壞，使門靜脈回流受阻及門靜壓力增高所致，浮腫從踝部開始而向上蔓延，但以顯著腹水最為明顯，很少波及上肢和頭面部。
皮膚色素沉著，肝脾腫大，可見蜘蛛痣及肝掌。
肝功能異常，血漿蛋白/球蛋白倒置，表面抗原陽性
尿內膽原排出增多。
營養不良性
營養不良性水腫營養障礙時血漿白蛋白降低而出現水腫，最早出現在下肢，逐漸向上蔓延并遍及全身。浮腫前，先有營養不良、吸收障礙或慢性消耗性疾病。
有消化不良或營養不良史，或伴有慢性消耗性疾病
貧血、低血漿蛋白、低膽固醇、低血糖
尿量多，尿比重降低。
腳氣病水腫
可先有急性感染或發熱，下肢水腫，可伴有心力衰竭
VitB1缺乏，末梢神經炎，高輸出量心衰，VitB1治療有效。
丙酮酸增高（2mg/dl以上）
少量蛋白尿或管型尿。
粘液性水腫
起病緩慢，面容呆滯，皮膚粗糙。
情緒低落，毛發枯干，怕冷少動，基礎代謝率降低。
貧血。吸碘率顯著下降。
排碘增多。
皮質醇增多癥
顯著疲乏，血壓增高，體重增加。
滿月臉，水牛背，全身向心性肥胖，皮膚菲薄，毛發增多，紫紋，骨質疏松。
鈉潴留，低血鉀，高血糖。
24小時尿17羥類固醇增高，可出現尿糖。
垂體前葉功能減退
有分娩大出血病史
伴有甲狀腺、腎上腺皮質、性腺功能減退征
貧血、血糖偏低。
24小時尿17羥類固醇及酮類固醇顯著降低。
妊娠性
妊娠第Ⅲ期出現踝腫，與妊娠子宮壓迫盆腔靜脈及內分泌失調有關
如出現血壓升高，大量蛋白尿，可發展為妊娠中毒癥。可出現子癇。
先兆子癇時有尿酸增多，但肌酐、尿素氮不升高。
微量蛋白，妊娠中毒癥時蛋白增多，且為非選擇性蛋白尿，可有顆粒管型和透明管型。
腫
的
鑒
別
診
斷
特殊性全身性水腫
老年性水腫
隨著年齡的增長，心、肝、腎功能逐漸衰退，血管通透性異常，內分泌系統、機體代謝率異常，皮下酸性黏多糖類增加，它具有結合組織水的特征，易引起粘液性水腫。因此使心、肝、腎、肺等尚未達到不可逆的衰竭狀態，亦可出現水腫。臨床應通過全面檢查排除其他器官的病變或功能失常所引起的水腫方可確診。
經前期水腫
育齡期婦女在行經前10～14天內出現全身不適，情緒緊張，憂愁善怒，頭痛疲乏，顏面或全身水腫。月經開始尿量增多，水腫及其他癥狀逐漸消退。本病呈周期性表現，在月經周期前用孕酮肌注有效。
特發性水腫
幾乎只發生于婦女，中年占多數。晨起眼瞼浮腫，鼻梁變厚，面和手指發緊，隨后乳房發脹不適，腹部膨脹，繼而移行到下半身，足、踝和小腿明顯水腫，到傍晚或夜間活動(如上夜班)終了時最明顯。一晝夜體重增減超過1.4kg。患者可有精神癥狀如情緒不安、抑郁甚至錯亂，天氣炎熱可加重水腫。目前機制仍不詳，早期認為與性激素或精神、情緒不穩定有關，但缺乏依據。近期資料表明可能與下列因素有關。①體位因素據研究，這種水腫病人微血管濾出過多與立位有關，稱立位性水腫，并分為立位性鈉滯留者(排鈉減少)和立位性水滯留者(排水減少)。②微血管床異常據電鏡觀察，患者皮膚微血管壁的基底膜增厚，與腎病綜合征時腎小球基底膜的改變相似，故提出原發微血管病導致水腫發生的假說。③體液因素據報道，參與特發性水腫發生的體液因素可能有醛固酮、ADH、多巴胺和緩激肽等。有人設想立位性鈉滯留可能與醛固酮分泌增多有關，而立位性水滯留可能與ADH分泌增多有關；有人注意到臥位病人尿中多巴胺排出量明顯減少，而多巴胺又有利鈉作用。故提出多巴胺產生減少引起排鈉減少的主張；還有人根據病人立位時的許多表現與緩激肽過多的表現很相似，推想緩繳肽參與其發生機制。
水
腫
的
處
理
臥床休息
臥床休息可增加腎血流量，回心血量增加，促使心房肽的分泌，有力于利尿，但要適當的在床邊及床上活動，以防治肢體血栓形成，腎病綜合征必須遵循這一原則。
限制鈉鹽的攝入
限制鈉鹽攝入：腎炎或腎病性水腫都有鈉水滯留，都必須限制鈉鹽攝入，但要適當，長期禁鈉可致低鈉血癥。每天鹽的攝入量應控制在2～3克，禁用腌制食品，少用味精。
利
尿
劑
的
應
用
滲透性利尿劑
為了使更多的溶質和水分到達腎小球以增加尿量。如靜脈注射高張葡萄糖和果糖等生理物質，增加血液內濃度，靜脈滴注不能回收的外援物質，如甘露醇、低分子右旋糖酐等。一般情況下，每日尿量少于400ml時，低分子右旋糖酐等不宜應用。
抑制電解質吸收
抑制電解質的回吸收，主要是鉀、鈉、氯離子在腎小管的回吸收，如噻嗪類利尿劑、速尿等強利尿劑效果較好，但應注意低鉀問題。一般來說Ccr<30ml/min鐘，噻嗪類利尿劑無效或效果差。Ccr<10ml/min速尿等強力尿劑無效或效果差。
抗醛固醇類藥
安體舒通通過抑制醛固酮，而起到利尿作用。氨苯蝶啶雖然無抑制醛固酮作用，但為保鉀利尿，與噻嗪類合用，可增加利尿效果，并減少電解質紊亂。在腎功能不全時，應不用或慎用此類藥物。
控制蛋白
對腎病性水腫必須控制蛋白尿，可用免疫抑制藥(地塞米松、潑尼松等)以恢復腎小球的正常通透性；
血漿蛋白
在低血容量而少尿時，應用人體白蛋白或血漿，有很好的利尿作用，特別在輸液末給予襻利尿劑（如速尿），可增加利尿效果，但不宜過度濫用，尤其是腎病綜合征患者使用過多會導致腎臟負荷加大、大量白蛋白丟失不利于腎臟功能的保護、腎炎的緩解。嚴重的無癥狀水腫，血漿蛋白ALB<20g/L時方可考慮使用，但應使用無鹽白蛋白為佳。
