【摘要】 目的用循證醫學的方法評價中藥治療絕經后骨質疏松癥（pmo）的臨床療效。方法通過對檢索到的100篇有關中藥治療pmo的臨床研究論文，按照偱證醫學對臨床試驗的設計原則，從診斷、納入和排除標準、隨機、對照、雙盲、統計學方法等多個方面進行分析評價。結果100篇相關文獻中，隨機對照試驗文獻占44％；臨床對照試驗文獻占4％；采用隨機雙盲者占9.1％，隨機單盲者占18.2％，說明組間基線可比的占31.8％，有診斷標準的占90.9％，有納入和排除標準的占86.4％，說明統計方法的占52.4％，有客觀療效評價指標的占90.9％，說明藥物不良反應的占9.1％。結論中藥治療pmo的療效證據有限,尚需更多高質量研究以增加證據的強度。該方面的臨床研究論文日益增多，但隨機對照試驗比例偏低，研究設計等方面有待進一步提高。
【關鍵詞】 中藥； 絕經后骨質疏松癥； 循證醫學
骨質疏松癥是以骨量減少、骨組織微觀結構退化為特征，導致骨脆性增高、骨折危險性增加的一種全身性骨病［1］。依據who標準［2，3］西方國家有7 500萬患者，包括絕大多數老年人及1/3 絕經后婦女［4］。絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis,pmo)是中老年婦女的常見病。目前治療pmo的主要藥物是雌激素，而雌激素替代療法引起的副作用和并發癥一直是研究者和患者面臨的一大難題。中醫藥治療pmo近年來相關臨床研究和報道日益增多， 但目前尚無結論。WwW.11665.COM因此有必要采用隨機對照試驗（rct)設計質量的評價為中藥治療pmo的系統評價提供線索和信息，為規范中藥治療pmo提供科學的依據。本文對近年來有關中醫藥治療pmo的臨床試驗文獻進行評價，為臨床提供有力的證據。
1 材料與方法
1.1 材料來源研究材料主要來自計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫，重慶維普vip中文科技期刊全文數據庫等。關鍵詞為中藥、絕經后骨質疏松癥。共檢索出文獻資料兩百余篇，精心篩選，凡符合標準，質量較好的文獻均被納入，約100篇。
1.2 納入標準研究對象為經確診的所有pmo病人，真正隨機分配，并且用有效（臨床治愈、顯效、好轉）和無效等級資料的人數作為判斷指標。含有“隨機”“半隨機”“對照”“安慰劑”“單盲／雙盲”字樣的臨床治療試驗。
1.3 排除標準凡沒有經過隨機分配的，采用中西醫結合治療和非單純西藥對照的，有嚴重肝腎和心臟疾病，合并有糖尿病、甲狀腺囊腫、甲亢、風濕病、卵巢摘除等影響骨代謝的骨質疏松癥患者均被排除。
1.4 評價內容按照臨床治療試驗循證醫學設計的原則對檢索到的臨床治療試驗文獻從研究對象的選擇、樣本含量、隨機化方法、盲法、對照、統計學方法、療效評價標準等多個方面進行評價。
2 結果
本次研究共檢索到100篇相關的臨床治療文獻。其中rct文獻44篇，占44％，刊登在21種中西醫學雜志上，其中登載文獻量最多的是《中國骨質疏松雜志》和《中醫正骨》占40％；cct文獻4篇，占4％；非對照性試驗文獻52篇，占52％。rct文獻有逐年增加的趨勢。對這些臨床研究文獻進行分析與評價，發現文獻的質量和類型都存在較大問題，sr文獻極少，cct文獻偏少，質量也不滿意，rct文獻、敘述性研究文獻偏多。這些文章的質量和設計方法有待進一步的改進。
3 討論
現代醫學的發展要求臨床醫學從“經驗型”向“科學型”轉變，從以經驗為基礎的臨床醫學模式轉變為以證據為基礎的醫學模式，即循證醫學，其核心思想是任何醫療決策的確定應盡量以客觀的臨床科學研究為依據。臨床試驗是在病人中進行的，是通過比較治療組與對照組的結果而確定某項治療或預防措施的效果與價值的一種前瞻性研究。從科研設計論證強度來看，rct論文屬于一級論證方案，其結果是指導臨床治療的可靠依據。本次研究表明，中藥治療pmo的rct研究論文呈逐年上升趨勢，反映了rct論文越來越受到中醫藥臨床科研工作者的重視，也為推動臨床醫學的發展提供了可靠的臨床試驗研究依據。但rct論文在所有研究論文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究論文的質量有待進一步提高。
3.1 臨床試驗設計的基本原則為隨機、對照、盲法
3.1.1 隨機 隨機化分組是使每個研究對象均有同等的機會被分配到試驗組或對照組，以平衡試驗組和對照組間已知和未知混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚，使研究結論更加可靠。因此在總結實驗結果時，隨機法要交代清楚，不能僅憑簡單的采用隨機對照一句話或幾個字為依據，而要說明采用的是什么種類的方法，例如是隨機數字表法、隨機密封抽簽法、密封信封法、拋幣法或中心計算機數據控制法的隨機統一分組法等：檢查組間的主要臨床特點和基線是否可比。在本次納入研究的相關文獻中，有44篇說明了按隨機化分組，占44％，但只有2篇文獻說明了具體的隨機化方法，對隨機分組后各研究組間基線可比性作統計學檢驗并報告相應p值的文獻則較少(表明基線具有可比性的14篇，占31.8％，報告相應p值的12篇，占27.3％)，使試驗結果的可信性受到一定的限制。
3.1.2 對照 在實驗研究中，要正確評價干預措施的效應，必須采用嚴密的、合理的對照設計來控制抽樣誤差和消除人為的偏倚，使研究者有可能做出正確的評價，并檢查試驗組與對照組的研究對象例數是否相等或相近，彼此間差異有沒有統計學意義。在本次研究的rct文獻中，有40篇(占90．9％)采用有效對照，4篇(占9．1％)采用安慰劑對照，但均沒有說明安慰劑的外形、顏色、大小、味道等是否與試驗藥物一致。
3.1.3 盲法臨床試驗的目的是為了正確評價一項治療措施的療效，用以指導臨床實踐。在試驗中，若研究對象知道自己的治療情況，或研究者知道研究對象的分組情況。則會由于主觀因素的作用而產生信息偏倚，采用盲法可有效地避免這種偏倚。在本次研究的rct文獻中，采用盲法的研究比較少，采用單盲的有8篇(占18．2％)，采用雙盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文獻都沒有具體交待盲法的執行情況。
3.2 樣本含量為保證實驗質量，在設計時就應對研究所需樣本含量進行適當的估計，因為樣本量過小會降低實驗研究的把握度，影響到實驗結果向總體推斷的精度；樣本量過大，不僅導致人力、物力、財力和時間的浪費，而且給實驗的質量控制帶來更多的困難。在本次研究中，90％文獻均沒有對研究所需樣本含量進行具體的計算。
3.3 研究對象的確定和評定指標的標準化研究對象的明確限定是防治性臨床研究結果能否被正確推廣應用的重要環節。診斷標準應力求準確無誤，最好有客觀指標。通常是根據who或全國統一的診斷標準。療效的評價除了盡可能地采用客觀數據或實驗室方法外，對臨床的檢查和詢問也應盡量采用定量或半定量的方法，應有客觀的標準。在本研究的rct文獻中，38篇(占90.9％)規定了研究對象的納入和排除標準，但只有2篇文獻(占4.6％)對研究對象進行了中醫辨證分型；有40篇文獻(占90.9％)使用了評價pmo療效的客觀指標骨密度作為研究指標。但仍有20篇文獻(45.5％)采用了尚未統一的療效和腎虛證積分作為評定指標，使臨床研究結果在向外推廣和橫向比較時受到一定的限制。
3.4 防治結果及研究結果的報告對于藥物治療試驗，應清楚描述給藥途徑、劑型、療程、藥量的增減條件，相關的配套治療，可能出現的不良反應及其對策以及中止試驗的條件等，以便重復驗證。在本次研究中，44篇rct文獻均交待了給藥途徑、劑型、療程等資料，但只有4篇文獻(占9．1％)描述了藥物的不良反應，大部分文獻療程結束后立即進行療效評價，以后未再隨訪，只有2篇文獻(占4．6％)報道了1～5年追蹤隨訪的遠期效應。
3.5 統計學方法臨床治療試驗結果的統計學顯著性檢驗是用以幫助判斷具有臨床意義的可靠程度，即觀察到的組間差異是否來自防治措施本身的作用，有多大的可能性是來自單純機遇的影響。本次研究的rct文獻中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具體統計學方法，從而影響了試驗論文的質量。
3.6 本評價的局限性由于很多研究的隨機方法均不充分或不正確、未使用分配隱藏，不實施盲法,因此,均存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚的高度可能性,可能導致夸大研究結果,且有的研究未采用統一的計量單位。
另外所納入的研究僅為中文文獻、未發現其他國家和其他語種的研究、各治療方案和各測量指標中所納入研究的數量太少,多數方劑僅納入1個研究，未收集到陰性結果由此可能造成發表性偏倚。
4 結論
循證醫學(evidence-based medicine，ebm)是指遵循科學依據的醫學。其核心思想是：醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。ebm是最好證據與醫師的臨床實踐和病人價值三者之間的最佳結合。最好的證據來自醫學基礎學科和以病人為中心的臨床研究。循證醫學促進臨床醫務工作者在制定醫療決策時遵循科學的研究依據，規范其臨床實踐行為,從而在更高層次上滿足社會對醫學發展的需要。
從本次研究的結果可以看出，目前有關中藥治療pmo的rct臨床研究論文日益增多，但規范的臨床研究離要求的標準尚存在一定的差距，主要是臨床試驗未能嚴格按照隨機、對照、盲法的原則來進行設計。由于中醫學過去的臨床決策很大程度上依靠于經驗或有限的信息，在臨床研究領域仍以非隨機化研究為主，在方法學上有其不足之處。因此，今后在臨床試驗設計時，應通過采用真正的隨機分組方法來避免人為的選擇性偏倚，建議在臨床試驗中小樣本量的情況下，采用分層隨機法。即選擇對影響療效的某些重要因素如年齡、病情的程度等作為分層因素。然后將分層以后的研究對象作隨機分組，從而維持這些重要的影響療效的因素在組間的平衡，以增強基線的可比性，并盡量使試驗組與對照組的研究對象例數相等或相近，分配隱藏、雙盲的研究設計,制定并采用統一的療效判定標準和計量單位；陰性結果的研究也應進行總結發表。從而使研究成為真正的rct，提高論文的質量及證據的水平。
近年來中醫藥防治骨質疏松的基礎研究不斷深入，臨床研究也有較大進展，縱觀臨床研究資料發現：非常缺少具有統一納入標準、排除標準、統一觀察指標、隨訪時間，大樣本、隨機雙盲和進行多中心、前瞻性、隨機研究試驗的臨床研究。沒有這樣的一種研究就沒有充分有力的證據提供臨床決策。如何提高骨質疏松的診療水平使我國開展骨質疏松的循證醫學實踐得以有效實現中醫藥防治骨質疏松有其獨特的優勢，進一步加強基礎學科的研究和完善臨床科研設計和觀察，相信中醫藥防治骨質疏松的前景將非常廣闊。
【參考文獻】
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更新時間：2011-03-22 22:16:49
