王暉 陳霞波 周建揚等
歷代中醫對糖尿病(消渴)的癥狀特點、兼證及病因有比較全面的認識，其辨證及治則也較為完善，但對糖尿病的基本病機尚缺乏規律性的認識而難以統一。筆者認為，糖尿病是一組在眾多外因和內因的相互作用下，導致臟腑氣化功能失調而出現的虛實夾雜的綜合性內傷雜病。雖然臨床表現多種多樣，但其病因病機轉歸還是有其一定的規律可循，糖尿病(消渴)在發生、發展過程中存在著不同階段的基本病機，即脾腎精虧、真氣不足(原始期)→氣陰兩虛、氣化失常(前驅期) →陰虛燥熱、氣機郁滯(消渴期) →陰陽失調、氣血逆亂（逆歸期)四個階段。脾腎精氣不足是四期的固有病機。氣機失調、氣化失常是貫穿于糖尿病整個病理過程共有的基本病機。
一、原始期病機
糖尿病原始期的基本病機為真氣不足，遺傳基因缺陷。現代醫學認為，糖尿病的形成與遺傳基因密切相關。中醫學認為，遺傳基因來源于先天父母的媾精，而《內經》所謂“故生之來謂之精”，就是說人在出生之前，由父母交合的原始之精，先形成于母體胞宮之中，依靠沖任二脈與母體相通，以稟受母體先天之精氣與后天之谷氣而孕育成胎兒，出生之后賴后天水谷之氣給養與吸入大自然天陽之氣而長大。由于人出生之前的原始精氣與真氣密切相關，故《靈樞·刺節真邪》云：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也。”指出真氣由先天腎中之精氣與后天脾胃之谷氣及與大自然天氣相通的肺氣結合而成，是構成人體的基本物質，由真氣運行產生的氣機運動和氣化功能是人體生命活動的基本特征。因此真氣不足所致的氣機失調、氣化失常而導致的代謝功能紊亂，是糖尿病發生、發展過程中的固有病機，即稱之為糖尿病的原始病機或潛伏病機。我們把那些有家庭遺傳背景，體質羸弱，真氣不足的易感人群、高危人群，在外界環境因素如飲食不節、情志失調、勞欲過度等作用下誘發的癥狀不明顯的糖尿病患者稱作糖尿病原始期，原始病機的實質是脾腎精虧，脾虛不運，氣化不利，津液失調。此期患者雖無糖尿病典型癥狀，臨床血糖監測也在正常范圍，但其常有家庭糖尿病遺傳史，大都具有肥胖、面色灰白、口苦、口淡、口干、肢倦懶動、腰膝酸軟、舌淡或胖、苔薄膩等臨床表現。在此期中醫藥綜合干預治療是防治糖尿病發病的最佳時機。
二、前驅期病機
前驅期的基本病機為氣陰兩虛，氣化失常。此期在原始期的基礎上進一步發展而成。由于患者素體稟賦不足，脾腎之精虛虧，氣化功能失常，脾不能為胃行其津液，復因飲食不節，情志失調，勞欲過度等因素作用，以致氣陰兩虛，三焦氣化功能失常。肺氣不足則不能宣五谷味而肅降通調，脾氣不足則不能散津而和調五臟、灑陳六腑；腎氣不足則開合失司，封藏失職。終致津液的生成、輸布、排泄過程失常。臨床表現為乏力、口干、多尿等津液不足，氣陰兩虛證候。實驗室檢查常可發現，葡萄糖耐量異常，或僅表現空腹血糖異常，但尚未達到糖尿病診斷標準。在此期患者除用中藥干預治療外，宜飲食控制、適當運動、規律起居、舒情暢志，阻止進一步發展成臨床糖尿病。
三、消渴期病機
消渴期的基本病機為陰虛燥熱，氣機郁滯。糖尿病的前驅期如果不干預治療，在環境因素的作用下，可以出現典型的“三多一少”癥狀及血糖升高，成為臨床糖尿病期，也即中醫歷代沿用的“消渴”期。由于先天稟賦不足，在飲食不節，過食肥甘，情志失調，勞欲過度等因素作用下而致肺、脾、肝、腎等臟器氣機不暢，由郁化熱，熱而化燥傷陰。故以氣機失調為本，燥熱為標。臨床表現可有“三多一少”的癥狀也可有氣機失調的表現，臨床可以分為四型。
（1）肺胃燥熱型：煩渴多飲，口干舌燥，多食善饑，尿頻，舌邊尖紅苔薄黃，脈細滑數。可用竹葉石膏湯和玉女煎加減治療。
(2)脾虛濕熱型：面色灰黃或灰暗，味覺異常(口甘、口苦、口淡)腰膝酸軟，體胖肢倦，尿頻，舌淡胖苔白膩，脈濡滑。治用自擬升清降濁湯藥：生黃芪、懷山藥、白扁豆、生麥芽、葛根、生薏苡仁、生雞內金等。
(3)心肝血虛型：心悸、郁煩、烘熱、不寐、脅肋不適。舌紅苔薄，脈細弦。方用酸棗仁湯加減。
(4)脾腎虧虛型：口干多飲，尿頻，夜尿多，耳鳴，腰膝酸軟，便不暢，舌質淡胖，脈沉細。方用六味地黃湯加減。實驗室檢查空腹血糖>7．0mol/L，隨機血糖>11．1mol／L，符合WHO關于糖尿病的診斷標準，并往往伴有高血壓、高血脂等一系列代謝失調的綜合表現。此期患者往往已經伴有一些大小血管神經的并發癥發生，但尚未影響其生活質量。此期需要中西醫結合治療，即西藥降糖，中藥綜合調節干預及飲食、運動、舒情療法，以控制預防并發癥發生。
四、逆歸期病機
逆歸期的基本病機為陰陽失調，氣血逆亂，夾痰夾瘀。此為消渴期血糖控制不達標，飲食、運動不注意而導致氣化功能嚴重失調，陰虛及陽，陰陽兩虛，氣血逆亂。氣為血帥，氣滯則血瘀，氣虛易致瘀；陰虛燥熱內熾，煉液成痰，痰瘀內阻，亦成為其重要特征。臨床表現為虛實夾雜，變癥叢生。如肺失滋潤，日久可并發肺癆；肝腎陰虧，耳目失養，則可并發白內障、雀盲、耳聾；燥熱內結，絡脈瘀阻，發為瘡癤、癰疽；陰虛燥熱內熾，煉液成痰，痰阻腦絡，蒙蔽心竅而為中風偏癱；陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則成水腫；瘀血阻絡，筋脈失養，則肢麻肢痛，陰津極度耗損，虛陽浮越，可見面紅頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、唇舌干紅、息深而長等癥，最后可因陰竭陽亡而至昏迷、四肢厥冷、脈微細欲絕等危象，而為糖尿病后期的各種慢性并發癥及酮癥酸中毒等急性并發癥產生的中醫病理特點。在此期，治療上應以調整陰陽，調復氣機，化痰散瘀，養血活絡，調和營衛為主要治法，以減少患者痛苦，延長生命，提高生活質量為其目的。選用補陽還五湯、血府逐瘀湯、大黃中蟲丸、自擬三和湯等治療糖尿病中風后遺癥、糖尿病周圍血管病變，可取得良好療效。B23
編者按：聶惠民教授是北京中醫藥大學傷寒教研室原主任、博士生導師、全國著名傷寒學家，研究《傷寒論》數十載，著述甚豐。集其數十年研用《傷寒論》理、法、方、藥之經驗而成的《聶氏傷寒學》一書為高等中醫院校研究教程，學術價值可見一斑。為滿足廣大讀者學習之需要，本報自即日起擇選《聶氏傷寒學》一書中關于方藥應用的內容進行連載，以期提高廣大中醫臨床工作者應用經典方藥的水平。
