糖尿病的中醫(yī)認識和辨證論治
武漢市商業(yè)職工醫(yī)院 急診科 文章來源：趙恒敏
糖尿病的中醫(yī)認識和辯證論治
[摘要]糖尿病是一種由遺傳基因決定的與感染、肥胖等環(huán)境因素促發(fā)有關，并以高血糖、高血脂、高粘傾向為主要標志的全身慢性代謝性疾病。其基本病理生理為絕對或相對性胰島素分泌不足引起的代謝紊亂。糖尿病是常見疾病，近年來糖尿病發(fā)病率逐年上升，成為繼心血管，腫瘤之后排在第三位的嚴重危害人民健康的非傳染性疾病。幾乎每個人的周圍都能接觸到一些糖尿病患者。其病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，但現(xiàn)已明確的事，糖尿病患者合并并發(fā)癥時，生活質量會大大降低，并伴隨著較高的病死率和致殘率。近年來，糖尿病正嚴重威脅著國民的身體健康和生活質量。筆者結合我國中醫(yī)藥防治糖尿病的歷史進展、現(xiàn)狀以及中醫(yī)認識，從中醫(yī)辯證的角度分析糖尿病的發(fā)病原因、辨證分型，并對中醫(yī)對糖尿病的辯證論治進行小結，以期為中醫(yī)治療糖尿病提出合理的建議與對策。
[關鍵詞]糖尿病；中醫(yī)認識；辯證論治
糖尿病作為一種復合病因引起的代謝性綜合征，臨床檢測以慢性血葡萄糖水平增高為主。糖尿病的發(fā)病，是遺傳因素和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結果，作為老年人的多發(fā)病與常見病，預后較差，病程常出現(xiàn)不同程度遷延，病情嚴重或應激時還可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等，并可引發(fā)腎臟不可逆性損傷，病死率高，嚴重影響患者的生活質量[1]。筆者從糖尿病的中醫(yī)認識和辨證論治的角度處出發(fā)，對糖尿病的發(fā)病與防治進行總結，現(xiàn)將結果報告如下：
1糖尿病的中醫(yī)歷史和現(xiàn)狀
糖尿病患者的臨床表現(xiàn)以多飲、多食、多尿且消瘦——“三多一少”為主要特征，常易并發(fā)多種急慢性合并癥。中醫(yī)辯證觀點認為，糖尿病屬于中醫(yī)的“消渴病”范疇。早在公元前5~4世紀，我國便對糖尿病有了一定的認識，并有《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問》等成書保留至今[2]。其中，《皇帝內(nèi)經(jīng)》是我國中醫(yī)藥史上關于糖尿病的最早成書，《素問》中則稱糖尿病為“消”，并提出“消渴”、“肺消”、“嗝消”、“消中”等病名，同時還對糖尿病的發(fā)病原因、致病機制以及常規(guī)治療以及飲食禁忌與食療提出了大量具有寶貴價值的詳細論述[3]。東漢著名醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中將消渴分為三種類型：渴而多飲者為上消；消谷善饑者為中消；口渴、小便如膏者為下消[4]。唐代孫思邈（公元581～682年）在《千金方》（成書于650年）載有:“其（消渴病人）所慎者三，一飲酒、二房事、三咸食及面。能慎此者，雖不服藥而自可無它，不如此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之!”時至今日，此段經(jīng)文仍堪稱消渴病人之準繩。
近幾年來，在全國知名中醫(yī)糖尿病專家共同努力下，我國制定了中醫(yī)藥行業(yè)第一部專病指南《糖尿病中醫(yī)防治指南》，并起草了中醫(yī)藥行業(yè)第一部專病標準《糖尿病中醫(yī)防治標準》，為中醫(yī)研究糖尿病走上規(guī)范化道路打下了良好的堅實基礎[5]。現(xiàn)階段我國中醫(yī)藥在糖尿病領域取得了重大進步，不僅在病機分析上有所創(chuàng)新，在治法方藥上也突破了傳統(tǒng)，逐漸轉以“泄實”為主，改革了原來以“補虛”為主的局面，解決了單純中藥降糖難題[6]。同時，我國的中醫(yī)學者和專家還在不斷地深入探討研究其他如針灸治療、按摩治療、理療、氣功治療、中醫(yī)藥食療、心理療法以及中草藥外用藥膏貼服等糖尿病中醫(yī)治療方法，均取得了不錯的治療效果，特色明顯[7]。
2糖尿病的中醫(yī)認識進展
現(xiàn)代醫(yī)學稱糖尿病的典型癥狀為“三多一少”，即“多飲、多食、多尿、消瘦”。但糖尿病的類型不同臨床表現(xiàn)也不同，如有大部分2型糖尿病患者就沒有明顯的“三多一少癥狀”，但疲倦乏力卻是絕大多數(shù)人所具備，因此，有的學者提出糖尿病的癥狀應為“三多二少”即“多飲、多食、多尿、消瘦、乏力”[8]。糖尿病可出現(xiàn)虛乏無力，而且是貫穿于糖尿病始終，且隨病情的發(fā)展而加重，這個認識對糖尿病的治療很有指導意義。傳統(tǒng)的中醫(yī)學辯證觀點認為認為，消渴病的病因主要表現(xiàn)為素體陰虧、先天稟賦不足，引起其發(fā)病的外因則主要集中在飲食不節(jié)，過食肥甘，精神刺激，情致失調(diào)，形體肥胖，外感六淫，過度疲勞等方面[9]。這些觀點至今仍有效指導臨床實踐。隨著臨床研究的進一步深入，許多現(xiàn)代的醫(yī)學學者結合自己多年臨床經(jīng)驗與實踐體會，不斷另辟新徑，并相繼提出了脾虛、肝郁、痰濕、毒邪等新的糖尿病致病理論，既豐富了消渴病的辨證認識，又為該病的治療和預防提供了新的方向[10]。
2.1脾虛論
脾虛患者燥熱益甚，其病變部位主要在脾(胃)，并可影響到人體上、中、下三焦，始終圍繞著人體水液的代謝、精血盈虧及其輸布為機轉。肺、脾(胃)、腎三臟中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。熱傷胃陰，則胃火熾盛而善饑多食，肌肉消瘦；而胃熱偏盛，則可灼傷肺津，耗損腎陰[11]。國內(nèi)有專家較早便提出脾虛與糖尿病的關系，并提出脾虛致消、理脾愈消的理論，其在糖尿病中中醫(yī)辯證論治中具有重要的地位。
2.2氣陰兩虛兼血瘀論
臨床研究糖尿病患者的病機特點發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者多呈典型的“三多一少”癥狀，主要表現(xiàn)為口干、咽干、神疲乏力、視物模糊、大便干結、肢體麻木等，辨證以氣陰兩虛兼瘀最多見[12]。由此，有專家提出氣陰兩虛兼瘀是消渴的病機，此外也有專家認為糖尿病病機以氣陰兩虛兼瘀多見。大量臨床報道證明，遵守氣陰兩虛兼瘀病機辨證用藥每獲良效。
2.3肝失疏泄論
近年來，隨著肝臟治療藥物在糖尿病患者中應用的普及，逐漸由臨床數(shù)據(jù)提示，糖尿病的發(fā)病不僅與肺脾腎相關，而且與肝的病理變化也密切相關[13]。肝臟功能失調(diào)，也會在一定程度上引起糖尿病患者的病情加重，肝的消渴之亢，治亦疏肝理氣，清肝泄火，養(yǎng)護肝體。
2.4瘀血論
國內(nèi)學者在研究糖尿病患者的臨床表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，幾乎大部分病例均不同程度的血管并發(fā)癥，舌多暗有瘀斑，舌下靜脈青紫或怒張，此時加用活血化瘀藥治療效果良好，故有人提出糖尿病夾瘀之說。更有臨床研究糖尿病患者血液流變學發(fā)現(xiàn)，多有患者均有不同程度的瘀血存在，糖尿病微血管病變與瘀血證密切相關，有共同的病理基礎，且瘀血貫穿了糖尿病的整個過程，故有學者主張以活血化瘀法為主治療本病。
2.5痰濕論
隨著糖尿病患者病程的遷延，慢性血管病變的出現(xiàn)兼痰濕證者不斷增多，而痰濕幾乎可見于糖尿病患者發(fā)病的整個過程，故有實驗指出痰濕是引起消渴的重要原因，并結合臨床結果提出以理氣化痰法治療II型糖尿病效果良好。支持該觀點的學者認為，糖尿病患者的臟腑功能失常，津液不歸正化而生痰濕，已成為消渴不容忽視的病理特征，從痰濕焦點論治對控制和防治糖尿病將大有裨益。
2.6瘀熱論
熊曼琪等經(jīng)過多年臨床實踐，認為。眾多動物實驗結果表明，瘀熱互結是II型糖尿病的病機特點，針對淤熱進行相應的治療，可有效改善腸胰軸功能，調(diào)整胃“腸”胰內(nèi)分泌，減輕胰島素受體缺陷及延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生，極大的改善糖尿病患者的生活質量和臨床預后。
2.7毒邪論
糖尿病以熱毒、濕毒、濁毒、瘀毒為主。在I型或Ⅱ型糖尿病的病情加重期，患者臨床癥狀多表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、燥熱、多汗、大便干、舌紅少津等一系列熱毒內(nèi)盛之象。部分患者因病程較長，可遷延導致出現(xiàn)肝郁化火而致，或是陰虛火旺所成等一系列熱毒內(nèi)盛之象，治宜清熱解毒。血瘀是糖尿病的一個重要病機，尤其是糖尿病的慢性并發(fā)癥，多見于糖尿病的中晚期。其中素體陰虛，素體陰陽兩虛者多見于II型糖尿病，而素體陽虛者多見于I型糖尿病。
3糖尿病的發(fā)病原因
糖尿病的病因尚未完全明確，目前一致公認，先天稟賦不足、元氣虛是決定能否發(fā)病的關鍵因素，其次，飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷和情志失調(diào)等外在因素也起著一定的作用。中醫(yī)將糖尿病（消渴病）的“三多”謂“三消”，即“多飲為上消，多食為中消，多尿為下消”，并提出其病機與虛（氣虛、陰虛）、燥（燥熱）、血（瘀血）有關，一般認為陰虛燥熱為主，陰虛為本，燥熱為標。肺、胃、腎之損傷是消渴病的病位基礎，水液代謝紊亂是消渴病的理基礎。簡而言之，糖尿病的發(fā)病原因有時是單一的因素，有時是數(shù)種因素的綜合，主要可歸納如下。
3.1先天稟賦不足、臟氣虛弱
先天稟賦不足，五臟虛弱，尤其是腎臟素虛，與糖尿病的發(fā)生有一定的關系。因五臟主藏精，精為人生之本，腎又受五臟六腑之精而藏之，若五臟虛弱，則精氣不足，氣血虛弱，腎亦無精而藏，復因調(diào)攝失宜，終至精虧液竭而發(fā)為消渴。
3.2飲食不節(jié)，積熱傷津
長期過食肥甘醇酒厚味，炙煿之品，損傷脾胃，脾胃運化失司，積滯胃中釀成內(nèi)熱，因此，消谷耗液，津液不足，臟腑經(jīng)絡皆失濡養(yǎng)發(fā)為消渴。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為高能量飲食導致肥胖、體內(nèi)代謝失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂、胰島素分泌減少、靶細胞受體減少、胰島素利用率降低，而發(fā)生糖尿病的觀點是一致的。
3.3情志失調(diào)，郁火傷陰
近年來，情緒因素已逐漸成為糖尿病發(fā)病的一個不可忽視的因素。心氣郁結，郁而化火，心火亢盛，致心脾精血暗耗，腎陰虧損，水火不濟，可發(fā)為消渴。臨床觀察顯示，不少糖尿病患者，詢其發(fā)病原因，多與情志因素、精神過度刺激有關。凡情志抑郁，精神受到較大刺激的糖尿病患者，由于肝的疏泄功能失調(diào)而病情加劇，血糖亦隨之升高。若情緒逐漸穩(wěn)定，肝的疏泄功能逐漸復常，血糖也會隨之趨于下降。從另一方面來說，肝糖原的生成、分解、氧化轉變以及糖質異生作用，都是在肝臟內(nèi)進行的。肝臟具有雙向調(diào)節(jié)作用，而使血糖保持在一定的范圍內(nèi)。不少糖尿病患者，因兼有慢性肝臟疾患，使肝的疏泄作用發(fā)生障礙，治療中，血糖的下降就比較困難。
3.4房勞過度，腎精虧損
患者因腎氣不足，固攝無權，小便頻數(shù)，津液大量下滲膀胱，而流失體外；腎陰虧損日久損及腎陽，腎陽虧虛，溫煦無力，不能化氣行水、蒸騰上布，故口干咽燥，發(fā)為消渴[21]。
3.5過服溫燥藥物，耗傷陰津
長時間服用溫燥壯陽之劑，或久病誤服溫燥之品，致使燥熱內(nèi)生，陰津虧損，發(fā)為消渴。
3.6其它因素
孕婦生產(chǎn)巨大嬰兒而耗傷大量津液氣血，可誘發(fā)糖尿病的發(fā)生；感冒發(fā)燒或腹瀉，均可耗傷體內(nèi)津液，使陰津耗傷，氣血受損而誘發(fā)糖尿病；因創(chuàng)傷及手術而損傷氣血，臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)，亦可發(fā)生糖尿病；因操勞過度，思慮傷脾，耗傷心脾；或因突發(fā)事件，驚恐不能自持，精神過度緊張；因父母患有糖尿病，而有遺傳因素；因長期服激素類藥物者等等，均屬于糖尿病發(fā)病的其他非典型因素。
4糖尿病的中醫(yī)辯證分型
目前，國內(nèi)中醫(yī)對糖尿病的辨證分型至今尚缺乏統(tǒng)一標準，主要分型有：
4.1根據(jù)臨床主要癥狀分型
在中醫(yī)文獻中常把消渴病分為上、中、下三消論治。上消主癥為煩渴多飲、口干舌燥；中消主癥為多食易饑，形體消瘦，大便干結；下消主癥為尿頻量多，尿如脂膏。
4.2根據(jù)陰陽偏盛偏衰分型
一般可分分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三型，其中陰虛為三型之共性，貫穿于本病始終，是導致糖尿病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，為糖尿病之本。熱盛、濕濁、血瘀為糖尿病之標。多數(shù)病人常伴有心煩、疲乏、多汗、便干、失眠等癥，體現(xiàn)糖尿病傷陰貫穿此病的全過程。邪熱盛時病人常見面紅赤，癰疽，牙痛牙落，四肢疼痛[14]。
4.3結合分型
結合分型一般指陰陽辨證與臟腑辨證、氣血津液辨證相結合分型，主要有分為陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽兩虛型、陰陽兩虛火旺型、血瘀型共七個證型治療[15]。
4.4臨床分型
1991年全國中醫(yī)糖尿病學會辨證標準協(xié)作組通過1504例糖尿病臨床觀察分為五期五型論治，分期為糖尿病前期、糖尿病癥狀期、合并癥早期、合并癥中期、合并癥重危期。一般情況下，糖尿病患者早期即糖尿病前期常無典型的糖尿病癥狀，也無其他血管神經(jīng)并發(fā)癥，主要以陰虛為主[16]。隨著病情的進展，糖尿病癥狀期患者可出現(xiàn)典型癥狀，并伴有不同程度的血糖、尿糖升高，此時患者也無其他血管神經(jīng)并發(fā)癥狀，中醫(yī)認為此時主要以陰虛化熱為主。而合并癥早期患者氣陰兩虛，絡脈瘀阻，可有輕度的早期神經(jīng)病變和糖尿病腎病[17]。到了合并癥中期，患者陰損耗氣及陽，而致氣陰兩傷或陰陽兩虛，絡脈瘀阻，痰瘀互結，合并癥臨床表現(xiàn)進一步加重。對于合并癥晚期患者，其臟器嚴重損害，可出現(xiàn)失明、膿毒癥、急性心肌梗塞、嚴重心律紊亂、心力衰竭，甚至猝死，患者氣血陰陽俱虛，痰濕瘀郁互結。
5糖尿病的中醫(yī)辯證論治
由于糖尿病是慢性病，并以氣陰兩虛最為多見，符合中醫(yī)久病“多虛、多瘀”觀點，病人脈象沉細，舌質紫，面色晦暗無華，血脂血粘度高，呈血栓前狀態(tài)，通過早期發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)，提前干預和治療，可提高病人的生活質量。故以中醫(yī)整體觀，糖尿病是多系統(tǒng)多器官受損，所以中醫(yī)藥治療糖尿病、防止心腦血管等并發(fā)癥，采用理、法、方、藥、養(yǎng)一體的“治療系統(tǒng)”，并以促使機體達到自穩(wěn)態(tài)狀態(tài)為治療原則。以扶正為主，恢復元氣，調(diào)理臟腑，養(yǎng)陰益氣活血，使血糖逐漸降到正常；依靠飲食療法，強調(diào)運動療法來有效配合治療，同時健康教育貫穿疾病全過程，提高病人自我養(yǎng)護行為的水平。
5.1常規(guī)中醫(yī)辯證論治
大量文獻研究顯示，中醫(yī)對糖尿病的治療始終建立在辨證論治的基礎上，并融入個人臨床經(jīng)驗隨證加減。對病辨證淪治即是臨床常用的將疾病進行辨證分型，按照不同證型論治。適用于對一般疾病的治療，包括陰虛燥熱，心神不寧；氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)；氣陰勞損，心脈瘀阻；心氣陽虛，痰瘀互阻；心氣陽衰，水飲凌心犯肺等[18]。
比如，中醫(yī)對于氣陰勞損，心脈瘀阻者擬益氣養(yǎng)陰，祛瘀通脈，多用太子參、黃芪、生地、元參、丹參、桃仁、川芎、枳實、佛手、葛根、衛(wèi)矛。對于心氣陽衰，水飲凌心犯肺者則擬益氣養(yǎng)心，肅肺利水，常用人參、黃芪、麥冬、五味子、葶藶子、大棗、豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭、桑白皮、桂枝、當歸、車前子。
5.2合并周圍神經(jīng)病變的辨證論治。
對合并氣血虧虛的糖尿病患者擬調(diào)補氣血；合并氣滯血瘀者擬益氣活血通絡；肝腎虧虛者則應擬補肝益腎，宣痹和絡。在合并周圍神經(jīng)病變的治療中，不但要有效抑制原發(fā)病的進一步進展，對于辦法的周圍神經(jīng)病變癥狀也要時刻警惕，以防止臨床治療不當是腎臟病變發(fā)展成尿毒癥，或是使視網(wǎng)膜病變發(fā)展成為失明等不可逆的損傷。
5.3對病辯證論治
對消渴患者，由于患者以血糖高為基本特征，那么降低血糖就成為治療的主要目標，針對這一主要目標的治療，即所謂的對病辨證治療。對于出現(xiàn)合并血尿等泌尿道感染患者，則治療的同時還應注意防止感染的進一步加重，也是我們所說的對病辨證治療[19]。
5.4對癥辯證論治
臨床上治口干、多食易饑、大便干結、血壓高、血脂高、咽部紅腫熱痛、腰背酸痛、四肢麻痛、水腫、眼底出血、尿失禁遺尿等都可采用對癥辯證論治。
5.5對癥辨病與辨證相結合論治
證型和證候，是疾病過程中不同階段和層次上所表現(xiàn)的綜合性特征。不少復雜的癥需要辨病與辨證相結合論治。如糖尿病伴血尿患者，從疾病來分有糖尿病合并泌尿系感染、糖尿病合并泌尿系結核、糖尿病合并泌尿系腫瘤、糖尿病合并腎囊腫、糖尿病合并紫癜、糖尿病合并狼瘡、糖尿病合并腎炎，等等。不同疾病引起的血尿，治療各不相同，因此對癥辨病非常重要[20]。同時，從中醫(yī)辨證來講，每個疾病各有自己不同的證型或證候，在沒有成熟的對病治療方藥前，必須按中醫(yī)理法方藥的診治原則，依證立法，依法處方，依方選藥。
糖尿病具有發(fā)病率高、合并癥多、目前還不能根治等特點。中醫(yī)治療糖尿病的目標主要集中在爭取生存與爭取健壯生存兩個方面。這不但是對所有慢性病人都適用的奮斗目標，也是真正以人為本的目標，是中醫(yī)人文精神的體現(xiàn)[21-22]。對于某些并發(fā)癥一旦形成，現(xiàn)代醫(yī)學將無法使其逆轉，而中醫(yī)學對一些合并癥的治療以及改善胰島素和受體結合的敏感性等都有獨到之處，重視中醫(yī)的糖尿病的辯證認識和防治，具有積極意義。
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