導讀：消化道術后胃腸功能紊亂影響著患者們的生活質量。張立平教授認為術后胃腸功能紊亂，證屬本虛標實，臨床治療當從調理中焦-脾胃肝為切入點，強調"脾胃為本""中焦一體"的治療思路，總結出脾胃虛弱、肝郁脾虛兩個證型，臨證時以培土達木為基本治療原則，辨證論治，臨床療效顯著。
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卞昊宇, 張立平. 張立平教授治療消化道術后胃腸功能紊亂經驗. 天津中醫藥大學學報, 2020, 39(6): 625-629.
BIAN Haoyu, ZHANG Liping. The experience of Professor ZHANG Liping in treating postoperative gastrointestinal disorder after the gastrointestinal operation. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2020, 39(6): 625-629.
張立平教授治療消化道術后胃腸功能紊亂經驗
卞昊宇1, 張立平1,2
（1. 北京中醫藥大學東方醫院脾胃肝膽科, 北京 100078; 2. 北京中醫藥大學研究生院,
北京 100029）
術后胃腸功能紊亂（PGD）作為一類常見的術后并發癥，主要表現為術后出現惡心嘔吐、腹瀉、功能性胃排空障礙、功能性腸排空障礙。目前西醫針對該病主要以對癥治療為主，臨床作用局限；而祖國醫學在氣機、五行理論的指導下辨證論治，臨床療效顯著。張立平教授系北京中醫藥大學附屬東方醫院消化內科主任醫師、教授、博士研究生導師。30年來一直從事中西醫結合內科臨床、教學與科研工作。張教授在長期的臨床工作中從中醫的整體觀出發，深切感受到顧護“后天之本”，調暢中焦氣機的重要性，在辨證施治時用藥輕清宣揚。筆者在隨張教授門診期間，常有胃腸道術后的患者，因腹脹、腹瀉、便秘等不適長期求診，老師辨證用藥經驗獨到，余感觸頗多，現將老師經驗總結如下。術后胃腸功能紊亂在中醫認識中屬于脾胃系統疾病的范疇，可體現在“泄瀉”“嘔吐”“便秘”等病證中?！端貑枴ち澆叵笳摗分姓J為脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，乃為“倉廩之本，營之居也”，此類臟器作為一個整體，在功能上環環相扣，相互協調。而手術乃以金石之法“割皮解肌”“濳浣腸胃”治療疾病，術中對于消化系統器官的侵入及損傷，不僅打破了人體消化道正常運行的狀態，也傷及了人身正氣。消化道手術治療部位在消化系統，脾胃作為“土臟”之首，難免因機體平衡的打破及正氣的耗傷受到牽累，脾胃受累則一身之氣生化不足，正常的氣機升降無法維持，中焦氣機樞紐功能失司，胃氣上逆則會出現嘔吐；脾臟運化功能失司，水濕停留中焦，“濕盛則濡”故會出現泄瀉；腸腑不能稟脾胃之氣受盛化物、排泄糟粕，故會出現便秘、痞滿。除脾胃系統功能失司，患者在經過手術治療后，長期臥床，精神心理產生變化，情志不舒，加之一身之氣不足，肝臟之氣郁而不達，進一步加重了脾胃氣機的紊亂以及氣、血、津液代謝的失常，故患者極易產生血瘀、痰濕等病理產物，加重臨床癥狀。2 張立平教授臨床特色治療思路2.1 脾胃虛弱則百病由生張教授基于《素問·五臟別論》中提出的“胃者，水谷之海，六腑之大源也……是以五臟六腑之氣味，皆出于胃”“四肢皆稟于胃，而不得至經，必因于脾”及《脾胃論》中“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”的觀點，并結合長期的臨床治療經驗，深切感受到在臨床論治此類患者時顧護脾胃的重要性。張教授常將人體消化道比作是河流，脾胃乃是源頭活水，是推動整個消化道正常運行的動力之源，若脾胃之氣充足，脾升胃降，氣機轉運正常，則六腑“實而不滿”，河道通暢，百病不生；若脾胃之氣匱乏，動力不足，氣機轉運乏力，則易出現河水斷流，或是河中沉淀堆積堵塞河道，穢物積滯日久，故邪氣由生。張教授認為消化道術后胃腸功能紊亂的患者系術前久病，術后正氣損傷，故而脾胃虛弱，臨床上無論是出現泄瀉、腹脹、痞滿還是嘔吐，治療時當追本溯源，在通腑導滯、降逆止嘔等對癥治療的同時，應當重視顧護脾胃，將脾胃系統視作一個生理功能密不可分的整體，不可舍本逐末。張教授認為脾胃虛弱，無力推動消化系統的正常運行是此類疾病的主要發病原因，結合《東醫寶鑒·內景篇·三焦腑》“頭至心為上焦，心至臍為中焦，臍至足為下焦”的描述，脾胃與肝同屬中焦，在生理功能上相互協同不可分割，故在臨床論治時提出“中焦一體”、培土達木的治療思路，強調補益脾胃為主、調暢肝氣為輔的基本治療原則。消化道術后胃腸功能紊亂的患者，因金石損傷脾胃，伐傷正氣，故而脾胃之氣不足、中焦氣機轉輸無力，日久脾胃之氣阻滯于中焦，土氣壅滯易致肝木不舒；同時肝臟“體陰而用陽”，主藏血，脾胃之氣虛弱，無力生化氣血以涵養肝木，肝血失充，無法保證正常生理功能的運行，故會加重患者的臨床癥狀。中焦的協同運作是維持機體氣機正常運行的根本，脾胃雖為氣機樞紐，但肝主疏泄與脾胃升降運化功能相近，《素問·經脈別論》有：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”的說法，可見肝臟疏泄功能正常，才能助脾胃升降以運化氣、血、津液，同時肝臟通過疏泄功能控制膽汁排泄，促進消化，也增強了胃腐熟水谷的功能。目前臨床上對于消化道術后胃腸功能紊亂的患者多以對癥治療為主，忽略了脾胃作為“后天之本”的重要地位及脾胃與肝之間密切的協同關系，如現在臨床上常使用中成藥四磨湯口服液順氣通腑、理氣消痞，使腑氣得通、胃氣得順，故而大便得下、嘔逆得降，此法雖調暢中焦氣機使土壅得解、木復其性，但木氣有余、脾胃虛弱，則易過克脾土，初用雖可緩解臨床癥狀，但日久必會適得其反。脾胃作為氣機樞紐，以氣機論治理應作為主要思路，但脾胃為“后天之本”，單以理氣之品調暢氣機難免有管中窺豹之嫌，如若失治誤治更會加重脾胃虛弱，得不償失。調暢氣機固然重要，但對于此類脾胃受損、正氣不足的患者，不妨放寬臨床診療思路，以補益“后天之本”為主，培土達木，以脾土涵養肝木助其生發，同時少佐疏肝理氣之品助肝木條達，進而恢復中焦的生理功能。現代臨床在治療脾胃病時除補益脾胃外，也常從肝論治，予柴胡、枳實之類條達肝氣助脾健運，并且中醫認為情志內傷影響臟腑功能，消化道術后胃腸功能紊亂的患者久病，情志不舒易使肝失疏泄而致脾胃失和，故補益脾胃之氣的同時，條達肝氣，視中焦為一體，脾胃肝同治，使“土得木而達之”“木得土以養之”，治療效果事半功倍。
中醫學講求辨證論治，如何準確判斷疾病的主要證候及兼雜證候至關重要，在中醫診斷學中有“有諸形于內，必形于外”的說法，如任占敏等認為“唇四白”乃是消化系統的外華。舌診作為中醫診斷學中的重要組成部分，舌象的變化與脾胃系統的盛衰有著密切的關系，正如《素問·金匱真言論》中所描述：“中央黃色，入通于脾，開竅于口，藏精于脾，故病在舌本?！痹诮浢}循行上足太陰經“連舌本，散舌下”，清代醫家章虛谷也提出過：“脾胃為中土，邪入胃則生苔，如地上生草?！睆埥淌谠陂L期的臨床工作中，重視四診合參，尤其重視患者的舌診表現，認為患者的舌質、舌苔、舌色能夠反映患者脾胃功能的一般情況，及身體的基本狀態。如消化道術后出現食少納呆、形體消瘦、脘腹脹滿的患者，因其脾胃功能虛弱，水谷之氣無法充養舌體，故可見舌瘦薄；而出現長期腹瀉的患者，因其水濕不化故而泄瀉，其人舌體常胖大，邊可見齒痕；長期大便不爽的患者，以其中焦氣機不暢、腸腑不通，日久邪氣滯留，郁而化熱，其人可見舌體或根部苔黃厚膩；而通過舌色的變化以及舌上是否可見瘀斑瘀點，可反映患者術后機體中是否有瘀血等病理產物。故臨床通過舌診可了解患者的一般情況，同時仔細詢問患者的飲食、睡眠、二便等，觀察患者的面色、神態，仔細切脈了解患者氣血盛衰，從而指導臨床用藥。消化道術后胃腸功能紊亂的患者，因術后體虛，脾胃運化功能失司、肝失疏泄，故而中焦氣機失常。脾胃虛弱，運化之力不足，氣、血、津液轉輸無力則易出現痰濕、瘀血；中焦氣機轉運失常，肝氣不舒，則易出現氣滯；肝氣郁結于內，攜痰濕化火則易出現濕熱蘊結。故張教授認為本病證屬本虛標實，結合病因病機，臨床上將消化道術后胃腸功能紊亂分為脾胃虛弱、肝郁脾虛2個證型。癥見食欲不振，惡心嘔吐，胃脘痞悶，時輕時重，喜溫喜按，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，納呆，大便時溏時瀉或有臨廁努掙乏力感，舌淡，脈虛。張教授在治療此類患者時，堅持“中焦一體”，治以健脾疏肝，擬方四君子湯合柴胡疏肝散加減，在布方用藥上，張教授認為“虛人不受補”，常運用大量太子參補益脾胃，因太子參味甘，微苦，性平，較人參、黨參補益之力雖弱，但對于脾胃虛弱的患者，太子參雖為清補之品，臨床效果卻反勝人參、黨參之類，故方中常予大量太子參并臣以白術、茯苓緩緩補充脾胃之氣；再予柴胡、枳殼、郁金等疏肝理氣之品，條達肝氣，助脾健運；佐焦三仙通腑導滯，消食化積，炙甘草調和諸藥。若患者乏力、腹脹、泄瀉尤甚，舌淡胖，邊見齒痕，苔白厚膩，脈濡緩，加法半夏、蒼術、炒薏苡仁燥濕健脾；若患者脘腹刺痛，面色晦暗，舌暗或紫，舌面可見瘀斑瘀點，脈澀，加桃仁、紅花、丹參活血祛瘀。癥見脘腹脹悶，喜太息，食少納呆，四肢倦怠，噯氣，反酸，腸鳴矢氣，胸脅脹痛，大便溏瀉，舌淡紅，苔薄白，脈弦或弦細。此類患者主因脾胃轉輸無力，土氣壅滯，故肝氣不達，張教授在治療時強調“寓通于補”即疏肝為主、健脾為輔的治療原則，認為這些腑氣不通的患者，不可輕易過用行氣導滯之品，臨床上自擬柴芪湯加減，常用柴胡、香附、枳殼疏肝理氣，白芍、三七柔肝活血止痛，黃芪、太子參、茯苓、白術益氣健脾，培土涵木。若患者口干口苦，苔黃厚膩，脈滑數，方中可加黃柏、黃芩清熱燥濕，黃連、吳茱萸清肝瀉火；若患者心煩急躁，不易入睡，上熱下寒，方中常予黃連、肉桂寧心安神。患者男性，66歲，2019年10月13日因“結腸Ca術后半年余，大便次數減少”就診?；颊甙肽昵耙蚪Y腸Ca手術后出現大便次數減少，大便難下，故就診于我院肛腸科門診，間斷服用中藥及滋陰潤腸口服液后癥狀改善不明顯，患者訴服藥后出現流清涕伴噴嚏，遂自行停藥。現患者仍覺大便難下，排便無力感嚴重，近日自覺夜中胃脘部嘈雜不適，伴腹脹，晨起口苦，無反酸燒心，無惡心嘔吐，無腹痛，納可眠欠安，小便調，大便每4~5日1行，量少，質軟成形。舌淡暗，胖嫩，苔薄白，脈弦。中醫診斷：便秘脾胃虛弱證；西醫診斷：結腸Ca部分切除術后、胃腸功能紊亂、功能性便秘。治法：健脾通腑、疏肝理氣，方藥以四君子湯合柴胡疏肝散加減，擬方如下：太子參30 g，茯苓10 g，蒼術10 g，白術20 g，陳皮10 g，法半夏9 g，炒薏苡仁10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳殼10 g，白芍10 g，香附10 g，川芎6 g，黃芪30 g，防風10 g，炒谷麥芽各10 g，炙甘草6 g，7劑，每日1劑，水煎分兩次服。2019年10月20日2診。患者訴大便困難改善，現2次/日，量偏少，成形，排便無力感好轉，胃中嘈雜同前，晨起腹脹，易急躁，耳鳴，無頭暈頭痛，納少，眠可，小便調，舌暗偏紫，邊齒痕，苔薄白，脈弦尺弱。治法：健脾疏肝、清利頭目，前方去炒薏苡仁、炒麥芽、炒谷芽，加夏枯草15 g，郁金10 g，加焦三仙各10 g，14劑，每日1劑，水煎分兩次服。2019年11月10日3診。服上方后停藥1周，現腹脹好轉，耳鳴稍緩解，大便狀況明顯改善，每日2~3次，量少成形，偶有排便不盡感，排便無力感好轉，自覺訴打噴嚏稍好轉，偶有口苦，食欲欠佳，半夜易醒，小便調，舌暗偏紫，邊有齒痕，苔白稍膩，脈弦數。繼續以健脾疏肝為主，10月13日方去炒薏苡仁，加黃芪量至40 g，7劑，每日1劑，水煎分兩次服。2019年11月17日4診。服上方后，腹脹減輕，偶有口干口苦，噴嚏次數減少，耳鳴好轉，食欲差，眠可，大便每日1~2次，成形，小便可。舌暗紫，邊有齒痕，根部白膩，脈弦數尺弱。11月10日方繼服14劑，若癥狀好轉，無需再診。按語：患者老年男性，結腸Ca術后半年余，癌病本耗傷人體正氣，加之患者老年，術后恢復較差，極易出現胃腸功能紊亂，患者因大便難下，間斷服用滋陰潤腸口服液，此劑本屬苦寒之類，服用后大便不通雖稍有改善，但患者脾胃已虛，苦寒之品直傷脾胃，加重脾胃虛弱，脾胃虛弱則中焦轉輸無力，故出現腹脹、大便不通、排便無力；脾胃虛弱，一身之氣生化無源，衛氣羸弱無以拱衛腠理，故出現易感；脾胃虛弱中焦失司，水濕不化，血行不暢，上呈于舌，故見舌體胖大、舌色淡暗。該患者病位雖在大腸，但其根源在中焦脾胃肝，結合癥狀及舌脈故辨證為脾胃虛弱證，治療當補益脾胃、調暢肝氣，擬健脾通腑、疏肝理氣為基本治則，方選四君子湯合柴胡疏肝散加減?；颊咂⑽柑撟C明顯，且結合舌診及問診未見明顯熱象，故方中大量運用太子參、茯苓、蒼術、炒薏苡仁之品健脾益氣，黃芪、白術、防風補氣固表，恢復衛氣拱衛肌表之責，陳皮、半夏、白芍、炒谷麥芽理氣和胃，柴胡、黃芩、枳殼、香附、川芎疏肝理氣，助脾健運，諸藥合用健脾疏肝，調暢中焦氣機以達補益脾胃、理氣通腑之功。消化道術后胃腸功能紊亂，作為一類常見的術后并發癥，無論是對治療效果、還是對患者的生活質量都造成了不容忽視的影響。張立平教授在長期的臨床工作中提出脾胃肝“中焦一體”的觀點，認為消化系統的正常運行與肝臟緊密相關，在論治消化系統疾病時強調“脾胃為本”，疏肝達脾，尤其認為術后胃腸功能紊亂的患者多因脾胃虛弱、肝氣不舒所致，二者互為因果，總結出培土以涵木，木榮以達脾的治療思路，臨床治療以健脾疏肝作為基本治療大法，布方用藥隨證加減，臨床療效顯著。基金項目：北京市科技計劃課題項目（Z171100000417051）。作者簡介：卞昊宇(1995-), 男, 碩士在讀, 主要研究方向為中醫藥防治消化系統疾病。通訊作者： 張立平, E-mail:lpzhang2005@126.com。
