現(xiàn)在開始上課。我們上一節(jié)講了肝的基本病理變化里的肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)，是肝病理變化當(dāng)中一個(gè)最基本、最常見(jiàn)的病理變化，也是較為難學(xué)的一個(gè)概念。肝氣郁結(jié)的內(nèi)涵，通過(guò)上一節(jié)給大家從兩個(gè)不同的角度來(lái)講：從習(xí)慣上，肝氣郁結(jié)的概念,和我們?cè)谶@里講的肝氣郁結(jié)的概念，怎樣來(lái)理解？進(jìn)行了術(shù)語(yǔ)的分離。傳統(tǒng)上、習(xí)慣上，把肝氣郁結(jié)，除了肝自身發(fā)生的改變之外，還包括影響了脾胃的功能改變，導(dǎo)致肝脾不調(diào)、肝胃不和。按照我們對(duì)肝氣郁結(jié)的定義，是從肝臟自身來(lái)限定它，看它的病理變化，主要是肝臟自身的基本病理變化，應(yīng)該不包括犯脾克胃的病理改變。我們?cè)趯W(xué)習(xí)肝氣郁結(jié)的時(shí)候，希望同學(xué)們對(duì)這個(gè)概念從兩個(gè)不同的角度來(lái)定義它，按照現(xiàn)代的術(shù)語(yǔ)規(guī)范，經(jīng)過(guò)術(shù)語(yǔ)分離之后，我們限定肝氣郁結(jié)僅僅是肝臟本身的病理變化。
（2）肝氣郁結(jié)進(jìn)一步發(fā)展，郁久必然化火。所以肝臟的基本病理變化，肝火上炎僅次于肝氣郁結(jié)。所以第二個(gè)我們講肝火上炎。什么叫做肝火上炎？所謂肝火上炎，是指肝的陽(yáng)氣升發(fā)太過(guò)，氣火上逆的病理變化。注意這個(gè)定義的內(nèi)涵，升發(fā)太過(guò)、氣火上逆，不僅升發(fā)太過(guò)，而且表現(xiàn)為氣火上逆。肝火上炎，它又稱叫肝火，或者叫肝經(jīng)實(shí)火，但是一般以肝火上炎、肝火稱謂。肝火上炎的病機(jī)特點(diǎn)為氣火上逆頭部，精神情志異常。肝火上炎是因?yàn)楦谓?jīng)陽(yáng)熱亢盛，結(jié)果郁而化火，就是氣郁而化火。它的主要的病理變化、它的傾向，有個(gè)特征，叫上沖，氣火上沖，這是最突出的特征。肝氣郁結(jié)，郁而化火，因此，肝失疏泄，它必然有調(diào)暢氣機(jī)的功能失調(diào)，反映在調(diào)暢精神情志上，因此，它必然有情志失調(diào)。情志失調(diào)的表現(xiàn)，與肝氣郁結(jié)不同。肝氣郁結(jié)，前面講它情志郁結(jié)的表現(xiàn)為精神抑郁；而肝火上炎，是急躁易怒。將來(lái)在學(xué)習(xí)證候?qū)W和臨床課的時(shí)候，那么用情志改變這樣一個(gè)區(qū)別，就區(qū)別開是肝氣郁結(jié)、還是肝火呢？氣火上沖這樣一個(gè)病理現(xiàn)象，前面講過(guò)，它主要是指上升于頭面部，也就是說(shuō)肝火上炎表現(xiàn)為氣火上逆、氣火上沖于頭面部，也就是說(shuō)在頭面部表現(xiàn)為熱象非常顯著。比如目赤腫痛，中醫(yī)說(shuō)肝火上炎體現(xiàn)了氣火上沖這樣一個(gè)機(jī)制，這是肝火上炎特征性的改變。由于肝火熾盛的結(jié)果，可以引起血液循行發(fā)生異常，熱迫血行、血液妄行，主要累及的臟腑出血是在肺和胃。肺表現(xiàn)為咳血和衄血，肝火犯肺，可（以）出現(xiàn)咳血，也可以出現(xiàn)鼻孔出血，鼻衄；也可以影響到胃，使胃氣上逆，胃火盛，胃氣上逆而出血叫做吐血。為什么說(shuō)肝火熾盛、血液妄行僅僅累及到肺和胃呢？我們前面講金和木的關(guān)系、肺和肝的關(guān)系。肝火，講了個(gè)“木火刑金”，有肝火、木火的結(jié)果，必然要刑金，也就是說(shuō)，它累及其他臟腑，首當(dāng)其沖，肝火會(huì)影響到肺。我們講肝和肺之間的關(guān)系，講它對(duì)氣機(jī)調(diào)節(jié)的作用，從那也可以進(jìn)一步理解，為什么它最容易影響到肺，叫刑金。脾胃和肝的關(guān)系，所以肝一有病的時(shí)候，必然會(huì)引起脾胃有病。引起肝火犯胃，引起胃火上沖、胃氣上逆而出血，迫血妄行。從上述這些機(jī)制來(lái)解釋，肝火熾盛、血液妄行，為什么以肺和胃最為多見(jiàn)呢？這是它生理上聯(lián)系的結(jié)果。嚴(yán)重者氣火上逆，輕者頭面熱象顯著。如果氣火上逆之極，我們?cè)?jīng)前面講過(guò)，氣血之間的關(guān)系，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣火上沖，隨之而來(lái)，血也跟著上沖。把這個(gè)關(guān)系，由于氣火上沖的結(jié)果引起了血也上沖，中醫(yī)規(guī)定一個(gè)術(shù)語(yǔ)叫做血隨氣逆。由于氣火上逆，血也隨之而逆，表現(xiàn)的特點(diǎn)是血隨氣逆。逆是指上沖，逆于頭面、逆于清竅，因此，它的臨床特征表現(xiàn)為昏和厥。我們講“怒則氣上”，講過(guò)一次，血之與氣并走于上，血隨氣逆，發(fā)為大厥”，這是昏厥。將來(lái)同學(xué)們講《內(nèi)科》的時(shí)候，講什么叫大厥？什么叫煎厥、薄厥？就是突然昏倒，神志昏迷。用“血隨氣逆”這個(gè)機(jī)制，實(shí)際上過(guò)程是肝火上炎，氣火上沖，氣影響到血，使血隨氣上沖，除了表現(xiàn)為頭面熱象顯著之外，甚者可以出現(xiàn)清竅閉塞，而出現(xiàn)昏厥的特征?；鹗?、陽(yáng)盛，“陽(yáng)盛，陰必病”。它演變的結(jié)果，肝火越陽(yáng)熱亢盛，越會(huì)耗傷肝臟的陰血，就是必然耗傷陰血。“陽(yáng)盛，陰必病”。肝的陽(yáng)氣盛，必然導(dǎo)致肝的陰液病，所以必然會(huì)出現(xiàn)耗傷肝的陰血?？梢匝葑?yōu)楦蔚年幯澨摚踔陵幪摶鹜@是一個(gè)必然的結(jié)果。講到這里，反復(fù)強(qiáng)調(diào)肝火熾盛，必然耗傷陰血，耗傷肝的陰血。我們前面講“肝氣、肝陽(yáng)常有余，肝陰、肝血常不足”；講肝“體陰用陽(yáng)”，旨在時(shí)時(shí)刻刻注意保護(hù)肝的陰血。肝火上炎必然耗傷陰血，不僅有理論意義，還有非常重要的實(shí)踐意義。盡管是用苦寒來(lái)清泄肝火，也要時(shí)時(shí)刻刻從肝的生理、病理特點(diǎn)入手，注意保護(hù)肝的陰血。
肝火上炎和肝氣郁結(jié)，兩者在病理上有個(gè)共同的基礎(chǔ)，都是肝失疏泄、都是肝氣郁結(jié)，就是肝失疏泄。這是肝氣郁結(jié)、肝火上炎的共同病理基礎(chǔ)，都表現(xiàn)為氣機(jī)失調(diào)；都會(huì)影響肝臟調(diào)節(jié)精神情志的功能失調(diào)，這是它們共同的病理基礎(chǔ)。它們的區(qū)別在于：肝氣郁結(jié)，還會(huì)表現(xiàn)為肝的經(jīng)脈的循行部位的氣機(jī)阻滯，由于氣滯而形成痰、血（瘀）；而肝火上炎突出表現(xiàn)為火性炎上的特征，因此決定了肝火上炎這個(gè)病理機(jī)制，它的病理改變集中表現(xiàn)為氣火上沖，嚴(yán)重的氣火上沖可以導(dǎo)致血隨氣逆，這是一、它和肝氣郁結(jié)不同的。2.它有非常顯著的實(shí)熱的征象，就是熱，陽(yáng)盛則熱的征象，熱象異常顯著，這是肝氣郁結(jié)所沒(méi)有的，把兩者嚴(yán)格區(qū)分開來(lái)。至于說(shuō)共同的調(diào)暢精神情志異常，臨床表現(xiàn)的情志的改變的屬性，肝氣郁結(jié)就表現(xiàn)為精神抑郁，而肝火上炎一定是急躁易怒，同樣是情志失調(diào)，兩者有區(qū)別，這是肝氣郁結(jié)和肝火上炎兩者在病理上，肝氣郁結(jié)的必然的結(jié)果，氣郁而化火形成肝火上炎，它們有共同的病理基礎(chǔ)，在病理演變上有顯著的差別。
肝的陰血失調(diào)。下面講第三個(gè)，肝陰血失調(diào)里面第一個(gè)，就是肝陰血不足，按照這個(gè)順序講肝陰不足，它屬于肝陰血失調(diào)范疇。肝陰血失調(diào)，主要表現(xiàn)為肝陰、肝血虧虛。肝陰、肝血虧虛的結(jié)果，在肝陰不足的基礎(chǔ)上和肝血不足的基礎(chǔ)上，可以發(fā)展為陰虛陽(yáng)亢，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢。肝陽(yáng)上亢進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝陰血的失調(diào)比肝陽(yáng)氣失調(diào)，在病理演變上還要復(fù)雜。
（3）我們第一個(gè)講肝陰不足。所謂肝陰不足，是指肝的陰液虧損，虛熱內(nèi)生的病理變化。肝陰不足，又稱肝陰虛。肝陰虛的病機(jī)特點(diǎn)：1. 陰液虧虛；2.肝經(jīng)、頭目、筋脈失養(yǎng)；3.虛熱內(nèi)生；4.常常與腎陰虛并見(jiàn)。這是肝陰虛，肝陰不足的病理特點(diǎn)。大家看示意圖。肝臟本身陰液虧虛，使肝失所養(yǎng)。它的突出特征，病機(jī)的變化特征表現(xiàn)為肝經(jīng)、頭面、筋脈失于肝的陰血的濡養(yǎng)。它的病機(jī)表現(xiàn)的臨床現(xiàn)象的特征，眩暈、目澀。注意目澀、頭目失養(yǎng)，眩暈、目澀，其次它可以出現(xiàn)脅肋疼痛，注意肝陰不足的脅肋疼痛，是隱隱作痛，時(shí)作時(shí)休，隱隱作痛。虛熱內(nèi)生，就是陰虛內(nèi)熱的一般表現(xiàn)。它會(huì)出現(xiàn)手足心熱、五心煩熱，還有心胸，那么去掉心胸，五心煩熱是最典型的陰虛內(nèi)熱的征象，我們可以稱手足心熱，就是沒(méi)有心胸?zé)?，僅有手足（心）發(fā)熱，叫做五心煩熱基礎(chǔ)上再縮小，手足心熱，它也是陰虛內(nèi)熱具有特征性的一個(gè)改變，尤其是以手足心熱為多見(jiàn)。傳統(tǒng)上用五心煩熱，手心、足心，再加個(gè)心胸，叫五心煩熱。手足心熱和五心煩熱，都是陰虛內(nèi)熱的重要臨床特征。陰虛內(nèi)熱進(jìn)一步發(fā)展，陰虛火旺就會(huì)表現(xiàn)為面目烘熱，就是陰虛內(nèi)熱一般特征，這個(gè)陰虛內(nèi)熱一般特征和肝經(jīng)、頭目、筋脈失養(yǎng)特征結(jié)合起來(lái)，就定為肝陰不足。將來(lái)學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》的時(shí)候，辨證的時(shí)候，眩暈、目澀、脅肋隱痛、面目烘熱、手足心熱，那也就是說(shuō)，把陰虛內(nèi)熱一般特征和肝經(jīng)、頭目、筋脈失養(yǎng)的特征結(jié)合起來(lái)，就構(gòu)成了肝陰不足證，它的主要診斷依據(jù)。病機(jī)，那就解釋：1.肝陰不足有一般的特征；2. 它的特征性改變，就是主要表現(xiàn)為肝經(jīng)的頭目、筋脈失養(yǎng)。臨床上、證候診斷上，目澀、脅肋隱痛，是最具特征性的。肝陰不足的病機(jī)特點(diǎn)，隱含重要的特點(diǎn)，常常和腎陰虛同見(jiàn)，最終導(dǎo)致肝腎陰虛。為什么說(shuō)肝陰虛常常與腎陰虛并見(jiàn)呢？它的生理學(xué)基礎(chǔ)就是因?yàn)楦文I之間有乙癸同源，或者肝腎同源，這樣一個(gè)特點(diǎn)。肝腎同源，是指肝臟本身陰液、精血必須靠腎的陰液、精血的不斷補(bǔ)充，去維持肝臟正常的陰血，使之與肝陽(yáng)、肝氣取得平衡狀態(tài)。只要肝陰、肝血不足，根據(jù)這個(gè)道理，一定會(huì)導(dǎo)致腎的陰精不足，就這個(gè)意義說(shuō)，肝陰不足一定會(huì)出現(xiàn)腎陰不足。因此，所謂肝陰不足常常表現(xiàn)為肝腎陰虛，這是個(gè)必然的結(jié)果。肝腎一旦陰虛，進(jìn)一步發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢，而肝陽(yáng)上亢。肝陽(yáng)上亢進(jìn)一步發(fā)展，陽(yáng)亢無(wú)制，就會(huì)出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)，叫肝陽(yáng)化風(fēng)，我們?cè)谥v內(nèi)風(fēng)的時(shí)候已經(jīng)聯(lián)系到一點(diǎn)了。學(xué)這樣一個(gè)病機(jī)特點(diǎn)，肝陰不足的特點(diǎn)，不僅僅知道肝陰不足常常是和腎陰虛同見(jiàn)，它的機(jī)制，而且更重要的掌握它向何處方向發(fā)展？肝的陰液不足，它的病機(jī)演變的趨勢(shì)，由肝陰不足，而腎陰不足，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)化風(fēng)，只是在病機(jī)演變過(guò)程中，非常重要幾個(gè)階段提煉出來(lái)幾個(gè)術(shù)語(yǔ)，叫肝腎陰虛、肝陽(yáng)偏亢、肝陽(yáng)化風(fēng)。這也是學(xué)習(xí)肝的病機(jī)，非常難學(xué)的地方。
?。?）下面講肝血不足。所謂肝血不足，是指肝臟陰血虧虛的病理變化。它的病機(jī)特點(diǎn)：1. 有一般血虛的表現(xiàn)，它具有血虛，定義是肝的陰血虧虛的病理改變，它一定有共性，血虛，病機(jī)特點(diǎn)有血虛的表現(xiàn)；2.肝臟及其所屬形體官竅筋脈、頭目、爪甲失養(yǎng)，它具有這么兩個(gè)特點(diǎn)。肝的陰血不足，病機(jī)的基礎(chǔ)是肝臟本身的血液虧虛，使肝失所養(yǎng)。肝失所養(yǎng)主要表現(xiàn)在什么地方呢？它有一般血虛的改變；它有筋脈失養(yǎng)的改變。頭目、筋脈失養(yǎng)，注意它所屬的形體官竅筋脈失養(yǎng)。血虛不能上榮，影響它的官竅，肝開竅于目，他就視物模糊。眩暈、眼花，眩暈是血虛的一般特征，它既代表了血虛的一般特征，也體現(xiàn)了肝臟本身血虛，不能濡養(yǎng)肝本臟、肝的筋脈及其所屬的形體官竅。它的特點(diǎn)血液不能上榮于頭面，除了眩暈之外，表現(xiàn)為眼花，特別是視物模糊。注意前面講肝陰不足，肝的陰液不能上榮于頭面，是目澀；血虛不能上榮于頭面，表現(xiàn)為視物模糊，或者是眼花。筋脈失養(yǎng)，主要表現(xiàn)特征是爪甲不榮，甚至反甲，爪甲淡白。全身表現(xiàn)為全身筋脈失養(yǎng)，肢體麻木不仁，這是肝血不足最具特征性的病理變化。作為女性，影響了沖任。肝血虛，就會(huì)必然導(dǎo)致沖任不足。沖任不足，就造成血?？仗摚螢檠?。血?？仗?，在女性的月經(jīng)會(huì)表現(xiàn)為即而經(jīng)少，乃至于閉經(jīng)。肝血虛，我們前面講“陰血常不足，陽(yáng)氣常有余”。肝血不足，最容易導(dǎo)致陽(yáng)亢無(wú)制而動(dòng)風(fēng)，發(fā)為虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。我們前面講那個(gè)血虛生風(fēng)，確切點(diǎn)說(shuō)，在“內(nèi)生五邪”里面講肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)那個(gè)血虛生風(fēng)，是指肝血虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而言的。肝血虛的結(jié)果，也必然導(dǎo)致腎精虧虛，乙癸同源所決定的。所以血虛生風(fēng)，實(shí)質(zhì)上是肝腎精血虧損而動(dòng)風(fēng)。我們前面講那個(gè)血虛風(fēng)動(dòng)。這是肝血不足的病理變化的趨勢(shì)，最基本的有全身血虛的一般特征，爪甲不榮、面白，是一般特征，可是最就肝臟本身的陰血不足，而使肝失所養(yǎng)，它主要表現(xiàn)為肝筋、肝臟本身及所屬形體官竅失養(yǎng)，突出表現(xiàn)在這個(gè)地方。主要表現(xiàn)為眼花、視物模糊、眩暈、肢麻、爪甲不榮，體現(xiàn)了肝臟本身的特征，最具一般特征。至于說(shuō)沖任不足、肝血不足，對(duì)女性來(lái)說(shuō)，肝血虛一定導(dǎo)致沖任不足而血海空虛，引起月經(jīng)的改變。至于說(shuō)由于肝血虛進(jìn)一步發(fā)展的血虛風(fēng)動(dòng)，是肝血虛一個(gè)演變趨勢(shì)。一般情況下，肝血虛，它本身就表現(xiàn)這樣的特征，病理變化就是。后面這幾個(gè)，血虛生風(fēng)是肝血虛的病機(jī)演變趨勢(shì)。
?。?）下面講肝陽(yáng)上亢。肝陽(yáng)上亢，又稱肝陽(yáng)上逆、肝陽(yáng)偏旺，偏亢。以肝陽(yáng)上亢，或者又稱肝陽(yáng)偏亢為好。它的第一個(gè)名稱應(yīng)該叫肝陽(yáng)上亢。所謂肝陽(yáng)上亢，是指肝的陽(yáng)氣亢逆于上的病理變化。它的病機(jī)特點(diǎn)：1.肝腎陰虛；2.陰虛陽(yáng)亢；3.下虛上盛、本虛標(biāo)實(shí)。我們講肝火上炎，它的演變趨勢(shì)是必然耗損肝的陰液、陰血，可以導(dǎo)致肝陰不足、也可以耗傷陰血導(dǎo)致肝血不足。肝陰不足常常與腎陰不足并見(jiàn)，肝腎陰虛的結(jié)果，陰虛陽(yáng)亢，最終必然演變?yōu)楦侮?yáng)上亢。肝血不足也可以表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢。從肝陽(yáng)上亢的發(fā)展的始動(dòng)因素，最直接的是肝的陰血不足，就肝臟本身而言，如果間接的氣郁日久，也可以耗精、傷液、傷陰，其中以火最為顯著，必然傷陰，氣郁日久，即使不化火，也要耗傷肝的陰血，肝氣郁結(jié)日久，也必然耗傷肝的陰血；肝火熾盛，更是要耗傷陰血。最終導(dǎo)致的結(jié)果肝的陰血不足。肝陰不足也好、肝血不足也好，最終出現(xiàn)的結(jié)果，演變趨勢(shì)表現(xiàn)為肝的陰虛陽(yáng)亢，而導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢。就臟腑的病機(jī)而言，肝陽(yáng)上亢的病理基礎(chǔ)，確切點(diǎn)說(shuō)是肝腎陰虛，這是由肝腎之間的關(guān)系所定的。它不是一般的陰虛，在此基礎(chǔ)上，陰虛陽(yáng)亢，一定體現(xiàn)陽(yáng)亢。陽(yáng)亢，指陽(yáng)氣亢逆而言。陰虛是指腎陰虧虛而言，實(shí)際上是肝腎陰虛，但是強(qiáng)調(diào)的是腎陰虧虛，下虛，是解釋上盛和下虛。中醫(yī)歷代文獻(xiàn)解釋肝陽(yáng)上亢這個(gè)病機(jī)，常常用上盛下虛來(lái)表示它，就是肝和腎比較，我們?cè)谌估镏v，肝居中焦，腎居下焦，就這個(gè)意義講，下虛強(qiáng)調(diào)的是腎陰虧虛，實(shí)際上是肝腎虧虛。前面講共同的病理基礎(chǔ)是肝腎虧虛。本虛，一個(gè)是肝腎虧虛；標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為頭面部陽(yáng)氣亢逆的現(xiàn)象。我們從上盛下虛兩個(gè)方面來(lái)分析它的病理機(jī)制。陰虛，也可以叫做下虛，是指腎陰虛，習(xí)慣上都這么講腎陰虛于下，肝陽(yáng)亢于上，實(shí)際上是肝腎陰虛，陰虛于下，而陽(yáng)亢于上。習(xí)慣上表達(dá)是腎陰虧于下，肝陽(yáng)亢于上。為什么強(qiáng)調(diào)腎陰虛呢？古人歷代文獻(xiàn)這樣講，他有他的道理。肝陰和腎陰之間的關(guān)系，根據(jù)乙癸同源的原理，腎陰決定肝陰，就（是）肝陰要想保持正常的狀態(tài)，沒(méi)有腎陰不斷地給它補(bǔ)充，它不能達(dá)到它自己生理狀態(tài)，就這個(gè)意義講，腎陰決定肝陰。所以習(xí)慣上，肝腎陰虛強(qiáng)調(diào)腎陰虧于下，就上盛下虛而言。腎陰虧于下，也就是說(shuō)肝腎陰虛虧于下，它突出的表現(xiàn)特征腰膝酸軟，這是最一般的特征，甚者會(huì)出現(xiàn)步履蹣跚，就是頭重腳輕，像醉漢一樣走路，這叫腎陰虧于下。這是表現(xiàn)陰虛的特征。陽(yáng)亢呢？是指陰虛進(jìn)一步發(fā)展，不叫陰虛火旺，而叫陰虛陽(yáng)亢，就（是）陽(yáng)氣亢逆，它不叫肝火上炎。肝火上炎是個(gè)實(shí)證，這是陰虛火旺，在這里不叫肝陰虛火旺。由于肝腎陰虛發(fā)展到陰虛火旺，不用肝腎陰虛火旺這個(gè)詞來(lái)表達(dá)，而強(qiáng)調(diào)是肝陽(yáng)上亢，腎陰虧于下，肝陽(yáng)亢于上，強(qiáng)調(diào)肝的陽(yáng)氣升動(dòng)太過(guò)。那么陽(yáng)亢，陽(yáng)氣亢逆于上表現(xiàn)的特征是什么呢？類似我們前面講的肝火上炎、氣火上逆頭面的特征，注意我講說(shuō)類似肝火上炎、氣火上逆頭面的特征，他一定會(huì)有面紅目赤、眩暈耳鳴，特別是面紅目赤，肝陽(yáng)上亢有面紅目赤，但是這個(gè)陽(yáng)亢，是下越虛，上越盛，是這樣一個(gè)結(jié)果。把這個(gè)陽(yáng)亢于上，似乎是像肝火上炎，稱之為標(biāo)實(shí)，實(shí)際上不實(shí)。它是由于腎陰陰虛于下的結(jié)果，上面表現(xiàn)為陽(yáng)氣亢逆于上。這里面體現(xiàn)出來(lái)同樣是表現(xiàn)為陰虛火旺的特征，肝火上炎也可以出現(xiàn)，陰虛陽(yáng)亢、肝陽(yáng)上亢也可以出現(xiàn)，兩者的區(qū)別在于有無(wú)腎陰虧于下的表現(xiàn)。有腎陰虧于下這種病理改變，那么就叫做肝陽(yáng)上亢；無(wú)，僅僅是面紅目赤、眩暈耳鳴，氣火上逆于頭面，就這個(gè)病理現(xiàn)象就規(guī)定它為肝火上炎。它再具一個(gè)癥狀特征，上盛下虛。解釋這四個(gè)字，頭重腳輕，喝醉了酒，感覺(jué)大頭沉，腳沒(méi)跟，把它轉(zhuǎn)化成中醫(yī)的術(shù)語(yǔ)，癥狀學(xué)術(shù)語(yǔ)，頭重腳輕，再加個(gè)眩暈，就這六個(gè)字，就可以定肝陽(yáng)上亢。它表現(xiàn)的特征性的改變。這個(gè)肝陽(yáng)上亢下一步發(fā)展，陽(yáng)亢不制，就肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)了。
概據(jù)肝腎之間的關(guān)系，大家注意，名字上術(shù)語(yǔ)叫肝陽(yáng)上亢，本質(zhì)上是肝腎陰虛，陰虛火旺。不叫火旺，而叫陽(yáng)亢。就肝臟本身病機(jī)演變規(guī)律、就陰血虧虛而言，肝血虛進(jìn)一步發(fā)展也可以出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，叫血虛風(fēng)動(dòng)。肝陰虛也可以發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，同屬于虛的，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。但是一般來(lái)說(shuō)，肝陰虛多通過(guò)陰虛陽(yáng)亢，由陰虛陽(yáng)亢進(jìn)一步陽(yáng)亢無(wú)制，而發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。把這個(gè)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，叫肝陽(yáng)化風(fēng)。我們前面講“內(nèi)生五邪”的時(shí)候，內(nèi)風(fēng)的時(shí)候，講到肝陽(yáng)化風(fēng)，這是就肝陰血不足。它肝陰、肝血藏不足，就是一旦出現(xiàn)肝陰、肝血藏不足，就是必然沿著這樣一個(gè)病理演變趨勢(shì)，最終的結(jié)果肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的虛，其中以肝陽(yáng)化風(fēng)最為多見(jiàn)。肝火熾盛，可以直接轉(zhuǎn)化為風(fēng)，熱極生風(fēng)，形成肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)里面那個(gè)典型的實(shí)證，熱極生風(fēng)。把這些聯(lián)系起來(lái)，就是肝臟本身病理變化的演變規(guī)律，它發(fā)生發(fā)展規(guī)律，其中最基礎(chǔ)的病理變化就是肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)，可以演變?yōu)楦位鹕涎?。肝火上炎，如果是?yáng)熱極盛，肝經(jīng)的陽(yáng)熱亢盛到極點(diǎn)，可以直接轉(zhuǎn)化為熱極生風(fēng)，而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝氣郁結(jié)，或者是肝火上炎，都必然損傷肝臟本身的陰血，或者是陰液，或者是肝血，發(fā)展為肝血不足、肝陰不足。肝血不足，最終演變的結(jié)果也可以發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，叫血虛生風(fēng)。而肝陰不足，它的演變趨勢(shì)最為復(fù)雜，肝陰不足、肝陽(yáng)上亢，最終還要發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。這就是肝臟從最基本的病理變化、它的演變規(guī)律，它自身的變化、它的演變規(guī)律，所以肝臟病變最復(fù)雜。這個(gè)演變規(guī)律，就可以體現(xiàn)出來(lái)肝臟本身病機(jī)的特點(diǎn)，叫“肝氣、肝陽(yáng)常有余，肝陰、肝血常不足”。那么“肝氣、肝陽(yáng)常有余”，集中體現(xiàn)為肝氣郁結(jié)和肝火上炎；而“陰血常不足”，集中體現(xiàn)為肝陰不足、肝血不足、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，它體現(xiàn)了在生理上肝臟的生理特性叫體陰用陽(yáng)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)體陰用陽(yáng)是指肝的陰血在維持肝的正常生理功能當(dāng)中的重要作用。這個(gè)生理特點(diǎn)決定了肝臟在病理?xiàng)l件下，一定是以陰血不足為突出的表現(xiàn)，也就（是）說(shuō)，表現(xiàn)最為復(fù)雜，而且最為突出，體現(xiàn)了肝氣郁結(jié)、肝火上炎它的必然的演變規(guī)律。這個(gè)規(guī)律，不僅來(lái)認(rèn)識(shí)肝氣郁結(jié)為最基本病理變化，它的演變規(guī)律，掌握它的病理機(jī)制；更重要是它有重要的實(shí)踐意義。集中一點(diǎn)還是強(qiáng)調(diào)，無(wú)論是在什么情況下，都要注意保護(hù)肝的陰血，不要違背了肝臟的生理特征，要遵循肝臟的生理特征、它的病理特征，來(lái)辨證治療肝臟所引起的各種疾病。
（三）肝病。肝為“將軍之官”，肝為剛臟。前面講臟象的時(shí)候，講肝的生理特性曾提到，肝為五臟之賊，就是肝氣郁結(jié)一旦出現(xiàn)，它最容易侵犯其他臟器。上面我總結(jié)那（些），反復(fù)強(qiáng)調(diào)那個(gè)論述的東西，那就是肝臟自身的病理演變規(guī)律。那么除了自身之外，它對(duì)其他臟腑怎么演變的呢？肝病影響到心，或者心肝火旺，或者心肝血虛，這個(gè)在前面心和肝的關(guān)系已經(jīng)講過(guò)了；肝病影響到肺呢？較為單純，肝火犯肺，我們前面講到的；肝病影響到脾胃，或者是肝脾不調(diào)，或者是肝胃不和。我們今天講的涉及到肝腎的關(guān)系，就是肝病累及到腎，前面講肝陰血演變的規(guī)律的時(shí)候，肝病及腎，肝血虛也好、肝陰虛也好，（累）及于腎，也就是說(shuō)必然演變?yōu)楦文I陰虛。也就是說(shuō)，肝陰虛必然是導(dǎo)致腎陰虛，我們前面講腎陰虛會(huì)引起肝陰虛，肝陰虛會(huì)（引起）腎陰虛，兩者互為因果，其中重點(diǎn)在腎陰。換句話說(shuō)，肝陰虛本身就意味著腎陰虛；如果肝血虛呢？那么就會(huì)累及腎的精，最終導(dǎo)致肝腎精血虧虛；除此之外，肝病及腎，如果表現(xiàn)為肝的疏泄、腎的閉藏功能失調(diào)，由于肝的疏泄功能失調(diào)，影響了腎的閉藏功能失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)肝與腎藏泄失職這樣一個(gè)病理改變，影響了男性和女性，性與生殖的功能。就臟腑的規(guī)律而言，它最容易出現(xiàn)的、最多見(jiàn)的，肝腎陰虛和肝腎精血虧虛。
肝和膽。五臟的病變影響了六腑。肝的疏泄功能，我們?cè)谇懊嬷v到?jīng)Q定了膽的疏泄功能，膽依附于肝，膽的疏泄就是肝的疏泄所決定的。因此，肝的疏泄功能失調(diào)，影響膽的疏泄，它的病理演變的結(jié)果：1.可以使膽失疏泄，表現(xiàn)為膽汁的分泌排泄異常，最多見(jiàn)的病理現(xiàn)象，黃疸。我們前面講過(guò)土郁木壅，它的病理結(jié)果表現(xiàn)為脾胃濕熱，或者是脾胃寒濕，那么濕熱和寒濕郁積的結(jié)果，也會(huì)影響膽的疏泄功能，使膽失疏泄而發(fā)黃疸。這是從肝失疏泄影響了膽的疏泄功能，影響了膽汁的分泌排泄功能而發(fā)為黃疸。肝的病變，失疏泄，會(huì)影響膽失疏泄而表現(xiàn)為膽失決斷。膽為“中正之官，決斷出焉”，膽決斷功能失調(diào)，那么主要表現(xiàn)為對(duì)不良刺激的影響的反應(yīng)，這就是肝病和其他臟腑的關(guān)系。
在五臟病機(jī)系統(tǒng)當(dāng)中，某一臟的陰陽(yáng)氣血失調(diào)，和其他臟腑之間的病機(jī)演變規(guī)律，以肝臟最復(fù)雜，以肝臟最為難學(xué)，它涉及到臟象學(xué)說(shuō)里面多個(gè)學(xué)說(shuō)。在學(xué)習(xí)它的演變規(guī)律的時(shí)候，應(yīng)該把我們前面講的臟象學(xué)說(shuō)那些基本的規(guī)律，掌握這些基本規(guī)律，再理解它們?cè)诓±項(xiàng)l件下的演變規(guī)律，特別是掌握肝臟的生理特性，在此基礎(chǔ)上才理解它的病理特點(diǎn)。學(xué)習(xí)肝臟，在五臟系統(tǒng)肝臟是最為復(fù)雜的。所以沒(méi)說(shuō)其他臟腑為五臟之賊，按照一般來(lái)理解，任何一個(gè)臟腑有病都能夠影響其他臟腑。為什么強(qiáng)調(diào)肝為五臟之賊？就是由肝的生理特性所決定的。反映在病理上，就是由它病理變化所決定的。肝臟與其他臟腑之間的關(guān)系所決定的，也就是肝為剛臟、體陰用陽(yáng)，這個(gè)屬性決定了，從一般意義上講，肝為五臟之賊。
通過(guò)上面我們分析，肝臟自身的病機(jī)演變規(guī)律，和肝臟與其他臟腑的病理演變的關(guān)系，可以進(jìn)一步理解肝為五臟之賊。肝為五臟之賊：1. 在理論上體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)肝臟在人的病理演變過(guò)程中，它對(duì)其他臟腑的影響；2.一旦肝臟的陰陽(yáng)氣血失調(diào)，按照肝為五臟之賊這個(gè)原理，一定想到它要波及，而且迅速地波及其他臟腑。正因?yàn)檫@樣，所以治療肝臟病變，一定要考慮它在病機(jī)演變過(guò)程中，向何方向發(fā)展，采取“上工治未病”的方法，及時(shí)截?cái)喔闻K的病變，它向其他臟腑演變。前面的課程曾提到，講五行時(shí)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，“木旺必乘土”，或者肝脾不調(diào)，或者肝胃不和。為了防止它，必然傳到脾。雖然是肝有病，脾沒(méi)有表現(xiàn)出病的時(shí)候，也要治脾，“當(dāng)先實(shí)脾”。舉這個(gè)例子，為什么其他臟腑不講呢？就是因?yàn)楦螢槲迮K之賊這個(gè)原理所決定的。所以學(xué)習(xí)這一段，肝臟的病理演變趨勢(shì)，非常復(fù)雜，也比較難學(xué)。同樣一個(gè)肝陽(yáng)上亢術(shù)語(yǔ)，定位實(shí)際本質(zhì)上（是）肝腎陰虛。為什么說(shuō)它是肝腎陰虛？通過(guò)學(xué)習(xí)它的病機(jī)進(jìn)一步來(lái)理解，我們講它的生理功能和生理特性，以及肝和其他臟腑之間的關(guān)系。好，這節(jié)課到這里。
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