現在上課，我們接著往下講心與脾的關系。心和脾的關系主要表現在血液生成和血液運行方面，就是血液的生成和運行，把它抽象出來心和脾的關系集中表現為，我們在這里集中講它表現為血的關系。
一、在血液生成方面，說心主血，心主一身之血，心血為脾發揮正常功能提供充足的營養物質，而脾將水谷精微通過升清轉輸作用上輸到心肺，由灌心脈而化心血，化為血，將水谷精微化赤而為血，通過這樣一個生理作用把心和脾連接起來。反之，脾運化水谷功能正常，生血統血功能正常，保證血液充足，血液運行正常，有助于心主血脈的功能。兩者彼此相須，相輔相成，這就是心與脾的關系。因此，在病理情況下，這兩者之間的關系失調，常常表現為血液的生成和運行障礙。將來同學們在學習臨床課，學習方劑學的時候認真去讀人參歸脾丸這個方子，這個方子的思想就體現了心和脾在血的生成運行方面的關系。
第三講心與肝。心與肝的關系主要表現在：一行血與藏血，二表現在神志上，就精神情志的調節。首先講在血液方面，注意心和肝的關系，兩者相輔相成，體現在調節血液的循行。心主血脈，主持血液的循行，為血液循行的動力。而肝藏血，一它貯藏血液，隨著人體生理活動的變化，隨時調節血液的分配，將血液運于諸經。通過什么運于諸經呢？通過心主血脈這個動力運于諸經，從而建立起在血液的運行上心和肝的關系。因此，心主血，肝藏血的功能失調，在病理上會出現血液循行障礙。將來同學們在學習診斷學，學習臨床，后面我們學習病機學，學臟腑病機的時候，那么心肝火旺，或者心肝火旺，就會出現血液運行失常，其中表現為一種出血性的病理改變。它的理論依據在生理上就源于它們之間的關系。其次，表現為神志上，就是它們調節精神情志方面的關系。我們在講中醫的神志學說的時候，講五臟藏神，心為主導，為五臟六腑之大主，那么心主神志，它對全身的神志活動具有主宰作用，在這個基礎上我們講了肝主疏泄，調節精神情志。在調節神志活動當中，在五臟之中心為主導，發揮主宰作用，肝僅次于它。我們反復強調心通過調暢氣機來調節精神情志，那么心和肝之間，通過心主神志和肝主疏泄這個機制來相輔相成，調節兩者之間的關系，來協調人的神志活動，使人的神志活動能夠正常的進行。因此，在病理上，心肝之間的關系失調不僅可以表現為血液循行障礙，也可以表現為精神情志的異常。將來在學習病機學的時候，心肝關系失調，或者是有的可以表現為血液循行障礙，有的表現為精神情志的異常，或者是兩者兼而有之。將來在學習中醫診斷學證候學的時候大家通過心肝關系失調所反應出來的證候，那些癥狀，就可以進一步體會為什么心肝關系失調所反應出的證候，它們在癥狀的構成上既有血液循行的癥狀，異常的癥狀，又有精神情志異常的癥狀，它的理論依據就在于此。
第四、講心和腎的關系，這在臟與臟之間的關系里面是一個難點。到現在為止有多種學說解釋心和腎的關系，我們把目前學術界得到共識的學說一一介紹給大家。心和腎的關系表現在如下幾個方面：首先介紹一個名詞，把心腎之間在生理上的處于陰陽和合這樣一種狀態稱之為心腎相交，這是第一個概念，心腎相交。二叫水火既濟，是心屬火，腎屬水，所以心腎之間的關系，表現為正常狀態下，可以用心腎相交這個術語來表達，也可以用水火既濟或者水火相濟這樣的術語來表達。第一、我們介紹，注意我前提講心腎之間處于陰陽和合狀態，兩者之間處于和諧狀態，即處于正常的狀態，把它規定為心腎相交。根據它們的五行屬性又說它們是水火既濟，水火相濟。注意這個概念的外延大，而講第一個學說來論述心腎之間的關系時候，這個心腎既濟，請大家注意，心腎既濟，從傳統經典來解釋要比我剛才說它們倆之間的關系這個內涵要小，等到后面我們要講的時候再進一步給大家解釋。用水火既濟這樣一個原理來解釋心腎之間的關系，怎樣來解釋呢？它的理論依據是根據陰陽、五行、氣機升降的理論把它們統一起來，來解釋它們之間的關系。用陰陽學說來說明心和腎之間的關系，那么心屬火，腎屬水，心為陽，腎為陰。用五行來說明它們之間的關系，那么心在上屬火，腎在下屬水，在五行一水一火。用氣機升降來解釋它們之間的關系。心在上，在上者宜下，腎在下，在下者宜升，心腎之間，就是通過陰陽水火升降的理論來解釋它們之間的關系。那么陰陽升降水火處于和諧狀態，這個和諧狀態稱之為既濟、相濟。在既濟、相濟的條件下意味著心和腎之間的關系處于正常狀態，把這個狀態稱之為心腎相交。看這里面第一個論據，從水火講，從升降講，從上下講，一陰一陽講，我們把陰陽省掉，我們講心火氣機不斷的下降，腎水不斷的上升，兩者互濟，升降處于一個和諧狀態。在這種狀態下從整體上，心火和腎水處于陰陽上下升降的和諧狀態，我們稱之為水火既濟。這就是剛才我提到的，從廣義來說它們，水火既濟這個概念是從整體講心和腎的關系，講心火與腎水的關系，講它們升降陰陽的關系，稱之為水火既濟。在現代對水火既濟這個術語的規定不一致。術語的規定，第一個義項就取心和腎之間從整體上，它這個火不僅僅是心陽，這是指的心在五行上屬火，腎在五行屬水，指水與火，心與腎，升與降之間處于和合的狀態，即相交的狀態，既濟的狀態，稱之為水火既濟，這是它的第一個義項。第二義項也可以說是經典義項，講心腎相交，最早解釋心腎相交，是指心陽和腎陰之間關系。腎水，過去講腎陰，實際是指腎陰說的。這個腎水，應該作腎為水臟解，包括陰和陽。可是古人在第一次定義心腎相交的時候，強調那個腎水是指腎陰來說的，強調腎陰要上濟，心陽要下潛，是心之陽腎之陰處于和合狀態，就是上下相交，即腎水上升，心火下降，互相相交，稱之為既濟，就相交、既濟。第一個義項是講它的廣義的含義。第二義項講它的狹義的含義。第二個義項是最經典的心腎相交，將來同學們在去學習方劑學會學習黃連阿膠湯，將來學《傷寒論》的時候，《傷寒論》會講少陰熱化證，黃連阿膠湯證，那個方子，那個理論就是狹義的。我們今天認為它屬于第二個義項的心腎相交的理論依據。這是第二個義項。（第二個）義項，僅僅是指腎陰和心陽之間的關系，就是腎陰和心火之間的關系。黃連阿膠湯，就是腎陰虛于下，心火亢于上，心腎不交，黃連阿膠湯主之，那個方子的組成用大量的滋補腎陰的藥物，用少量的抑制心火的藥物，一味黃連，將來同學們在學習方劑學會進一步講述這個內容，這里面只講到，講心腎相交第二個義項是指腎陰和心火之間的關系，水火上下相濟，它的來源，它是這個概念怎么來的。這個概念，這個義項在臨床有什么指導意義。第三個義項是指心之陰陽，腎之陰陽，心和腎，陰與陽互根互用的關系。體現為陰升陽降，陰陽相交，實際上這個心腎相交用水火既濟來代稱它應該是心的陰陽和腎的陰陽上下處于和諧狀態。那么第三個義項，它從陰陽這個角度進一步說明了火和水之間的關系，實際第三個義項是從心腎的陰陽來說的，心的陰陽來說的。實際上從四個方面處于一個和合狀態才意味著心腎相交。和第一個義項把心屬火作為一個整體，那這個心火，按照第三個義項來理解，不能簡單的理解為心陽。但是傳統上我們第一個義項，這個就指的從整體上強調是火，這個講心火下降，腎水上升是從五行的升降學說來說的，用這個詞，用心在上屬火，氣機宜降，腎在下屬水，氣機宜升，上下水火處于動態平衡狀態，叫做心腎相交。這個義項并沒有完整地回答到底它們相交從陰陽學說怎么來理解？那么第三個義項是從陰陽學說心之陰陽和腎之陰陽，四者處于相交狀態，它們互根互用，處于相交狀態，構成了水火既濟。中間第二個義項就是傳統的心腎相交的概念，僅僅指腎陰和心陽之間的關系，或者稱習慣上又把它稱腎水和心火的關系。講第二個義項的時候，習慣是講腎水和心火的關系，不要和第一個義項這個心火下降，腎水上升，這個水和火的外延、內涵統一起來。在什么環境下使用稱心陽和腎陰的關系為心火腎水的關系，是在強調腎陰不足，心火偏亢，是指在這種條件下指定這個陰陽水火的，就是同樣一個火和水，在不同的語境下它的內涵是不同的，條件是不同的，所以定義的時候要清楚。那么為什么要這樣說呢？為什么說水火升降是心陽和腎陰相交是一個經典的定義呢？而泛義，嚴格來說應該是指第三個義項，能夠更講得具體。大家將來學習方劑學的時候，大家注意調整心腎不交，心腎相交是正常生理狀態，我們把生理狀態轉為病理狀態叫做心腎不交。上面我們提到一個黃連阿膠湯，今后學習方劑和臨床，大家注意，交泰丸，黃連肉桂交通心腎，天王補心丹交通心腎，真武湯也在交通心腎，將來同學們讀這個方解，黃連阿膠湯也在交通心腎。如果我們在這里只講腎陰和心火的關系，如何解釋交泰丸，如何解釋天王補心丹，如何解釋朱砂安神丸，上述提出的一些方劑就是用心腎相交的理論指導臨床實踐的結果總結出來的一些著名代表方劑，它們確實在調整心腎不交方面具有卓越的療效，從古至今為臨床醫生所習用。理論的目的除了解釋意義之外，在理論上解釋意義之外，它必須有重要的指導實踐意義。如果僅僅我們限于第二個義項定義，那么就和我們的臨床實踐不相符合。所以應該是第三個義項容易解釋我上述提出一些臨床實踐的具體癥狀。這是第一種學說叫水火既濟說來解釋心腎之間的關系，這是這里面的重點。大家注意要求同學們掌握的，這是學術界已經共識，學術界共識，這是第二個義項。到臨床課的時候又講它們心腎陽虛，這也叫心腎陰陽之間的不相交。講這個，但是解釋它們之間的關系的時候又回不到，和經典的心腎相交解釋不完全一致，沒有辦法解釋，我們在這里面把它們統一起來。將來學證候學的時候大家進一步體會心腎之間的關系失調會表現出哪些證候呢？而這上面提出那些癥狀，那方劑就是為了這些治療調整那些證候的，那么回過頭來就往回推，就會推出它應該這么定義。我們在這里要求同學們掌握，水火既濟學說，幾種不同的義項，不同內涵。這個理論有什么指導意義？雖然大家沒學習方劑，沒學習證候學，在腦子里，初步建立起一個概念來，不能僅僅一提心腎相交，不交就是黃連阿膠湯。我們在前面講五行學說，用五行學說確定治療方法，最后提到一個瀉南補北說，瀉南補北法，那里面已經提到，僅僅特指腎陰不足，心火偏亢，那里面已經交待叫做傳統經典的心腎相交就是指它說的，這個學說要求同學們必須掌握。在此基礎上，還有一說就從心和腎的生理功能來說的，主要是從精和血的關系來講，叫精血互生說。說心能主血，腎能藏精，精可以化而為血，血可以化而為精，兩者互生，互相轉化，就這個意義講構成了心腎交通，心腎相交。第三個學說從調節神志來說，就神志活動來說，叫精神互用說。那么心藏神，腎藏精，這里講的精和神的關系，說精氣能化生神，神又能夠馭精役氣，能指揮精的生理功能，能指揮氣的功能，指揮它們之間的轉化，實際這就是物質和精神的關系。把精和氣，精與氣作為人體的生命物質，而這個神表現為生命的功能，這就是物質和精神的關系，從物質和精神的關系這個角度來說明心和腎的關系，就叫精神互用。第四個只希望同學們知道一下就可以了，了解一下就可以了，這個是最難理解的，叫什么呢？叫君相安位，是從君火和相火來說明它們之間的關系。說心為君火，因為什么呢？心在上，心居于上，那么說腎為相火，說相火在下，就是君和相，君位居最高，相位于下，所以君相之間的關系，那么心為君，腎為相。大家注意，相火不僅僅腎有，將來肝、膽、三焦都有相火，所以這一說僅僅是一說。那么如果說用它就能很完美的解釋了心腎之間的關系還顯得有一點勉強，在這里面介紹給同學旨在告訴同學們，從歷史到今天解釋心腎相交的學說還有一個從君火相火這個關系來解釋它們之間的關系。那么君火和相火古書上講說君火以明，相火以位，說君火正常，相火才能安位，那么相火安位君火才正常，這兩者處于上下相交狀態。我們用今天陰陽來說呢，那這個學說主要是強調心陽和腎陽之間的關系，強調火的關系，這僅僅是一說。上述就是心與腎的關系，就是水火既濟，精血互生，精神互用，君相安位，從不同的角度也就是說利用不同的學說說明心腎相交的機制。同學們掌握的重點是第一個，最后這個僅作一般的了解。
下面講脾和肺的關系。脾和肺的關系主要表現為氣的生成和水液代謝的關系，濃縮起來就記兩個字，氣和水的關系。注意，到此講，我們前面也曾提到一個氣和水的關系，后面還會有氣和水的關系。氣和水的關系：一、表現為肺和脾在氣的方面，主要體現為氣的生成方面。我們在講脾主運化時提到脾為氣血生化之源。在這個基礎之上，古人又得出來一個理論叫脾為生氣之源。氣的生成物質基礎主要來源于水谷精微，所以稱為脾為生氣之源泉。脾有什么作用呢？上輸水谷之氣。送到哪去？通過升清送到肺。而肺為主氣之樞，肺主一身之氣，通過它的呼吸作用，由肺吸入的清氣和脾所化生的水谷之氣，兩者結合起來積于胸中。從臟腑來說，我們可以說在肺相合，化生什么呢？產生一種新的物質，叫做宗氣。通過宗氣這個環節，在氣的生成過程中把兩者聯系起來。二、水，脾主運化水液，而肺主通調水道，肺主行水，肺為水之上源，脾為水液運行的中流砥柱，脾轉輸了水谷精微于肺，通過肺來宣發肅降，通調水道的功能，敷布水谷精微到達全身，調節水液代謝，說兩者密切結合，調節人體的水液代謝。從氣和水的關系，這兩者的關系。我們看在病理情況下，氣的生成障礙，如氣虛，所累及的臟腑在于肺和脾。將來同學們學習方劑學，去讀四君子湯就是人參、白術、茯苓、甘草，是中醫學治療氣虛的代表方劑，同學們查一查這四味藥都入哪經，入脾經和肺經，為什么？理論依據就在此，在于脾和肺在氣的關系上。在水液代謝失調，水液代謝失調的時候也會表現為脾和肺關系的失調，將來同學們在學習內科學水腫的時候，在水腫的發病規律，治療第一關治肺，要發汗利尿，接著隨著水腫病的演變機制，由肺進入到中焦，由上焦進入到中焦表現為脾運化水液失常，那么兩者關系的失調加重了水液代謝失常，在這個時候表現出來病理變化的特點，由肺累及到脾，脾肺皆病。將來同學們學習水腫的時候還有一個方，比如越婢湯，大家查那個方里面，那個藥物，入脾肺兩經，理論依據就在于此，那就是說把發汗利尿，健脾利濕結合起來。
下面講肺與肝的關系。肺與肝的關系主要表現在氣機升降方面，就記住一個氣，這個氣是指氣機，表現在氣機方面，這是第一。第二表現為血，就是血液運行方面。其中難以理解的為表現在氣機升降方面。氣機的表現形式為升降出入，把出入省掉，用升降代表既有升降又有出入，習慣上在行文的時候常常就是這樣來行文。那么肝主疏泄，肝的生理特點喜條達而惡抑郁，其氣宜升，肝主升。而肺呢？雖然它升降出入統一、但是肺氣以下降為順。那么肝和肺兩者相比較而言，肝升肺降，升與降處于和諧狀態意味著從氣機運動這個角度表明肝和肺之間的關系正常。換而言之，只有肝主升發，肺主肅降的功能正常，氣機運動才正常。后面這句話說全身氣機升降道路，在這里面僅希望同學們了解一個概念，或者了解一個學說，僅僅知道而已。在人體的軀干，人體上下內外左右，《內經》講“左右者，陰陽之道路也”，如果把陰陽這兩個漢字符號換為升降，那左右者，升降之道路也，這是一。其二、說肝左肺右，就從氣化的分布而言，提出來肝生于左，肺藏于右說。大家注意這僅僅知道，記住是按左右來分布，將臟腑分，注意就氣化而言的，就左肝右肺，同學們千萬不要理解為這是從解剖說的左肝右肺。這是從氣機運行，按照陰陽左右，那么左右者，陰陽之道路也，左右、陰陽、升降從這個邏輯推來的，左右，那就是左右是氣機升降的道路，落實到臟腑上，肝氣在左，肺氣在右是指肝肺之氣的氣化，體現為左肝右肺。左肝右肺說是中醫理論當中一個重大的比較難的一個學說，從古到今有許多學說來解釋，這里面不要求大家去深究它，僅僅知道就氣化而言，氣機的運動而言，提出來左肝右肺說。旨在解釋全身氣機升降的通路，與肝和肺的關系。將來同學們在學習內科學，學習痰飲這個病的時候會進一步提，會進一步講，通過這個病，來理解肝和肺的關系。第一表現在氣機升降的關系，這里面講左肝右肺僅僅打個招呼，只需要記住僅僅是指氣化而言，不是指形態學而言的，不要誤以為中醫對肝和肺的解剖位置認識錯誤，不要這樣來理解。這是第一。那么我們前面講過臟腑氣機升降的一般規律，僅僅講在上者宜下，在下者宜升，脾胃居中，能升能降，形成了上下升降出入的正常狀態，到這又講一句話，從左和右，左升右降，加上這句話就肝升肺降，就完整地表達了五臟系統臟腑氣機升降的一般規律，這個是最難理解的。回過頭來回憶講肝肺之間關系的時候曾經講過木火刑金，舉個例子，大葉性肺炎，發熱，咳嗽牽引胸痛，中醫怎么解釋這個道理呢？就是肝肺之間調節氣機異常，也講了佐金平木，它們都是依據這個理論來的。第二氣血運行，肝藏血，調節全身的血液，而肺主一身之氣，通過宗氣的環節調節全身之氣，促進血液的循行，所以兩者結合起來，來調節全身氣血的運行。那么肝和肺之間的關系失調不僅可以表現為全身氣機升降異常，也可以表現為血液的循行異常。
下面講肺和腎的關系。肺腎的關系主要表現在三個方面，水液、呼吸、陰液，三個方面，其中最主要的是水液，指水液代謝。氣指呼吸。肺脾的關系講了一個氣和水，這又講了一個氣和水，但是雖然同樣是，一個符號，表現的內涵不一樣，這里面水是水液代謝，這個氣是指呼吸。第一我們看看水液的關系。什么叫做本，什么叫做標？這個標和本無非強調肺和腎兩者在水液代謝過程中誰為主，誰為次而已，強調它們的重要地位。至于什么叫標本？標本這個概念又是中國古代哲學一個范疇，中醫學引入以后在醫學里面標本這兩個字有多種義項。在此不要求同學們去深究它，只知道這個標本的含義無非強調兩者的主和次的關系而已。在水液代謝過程中，肺和腎，肺為水之上源，腎為主水之臟；肺在上焦，腎在下焦。我們在講肺通調水道功能時，肺主行水功能講說肺氣通過宣降，敷布水液到達全身，水液代謝產物通過三焦下歸于腎，通過肺的水液代謝的功能，將肺和腎聯系起來。而腎主水液，為主水之臟，通過腎的氣化，我們前面講過，它接受了肺和脾下輸的水液代謝的產物——濁，經過腎的氣化作用，進一步來將這些濁分為濁中之清和濁中之濁，通過腎的氣化作用，通過三焦的通道，到達于肺，那么由肺將腎聯系起來。就兩者在水液代謝當中的作用而言，誰主誰次呢？肺為主水之臟，我們前面在講肺主行水時強調說肺為調節全身水液代謝平衡的重要機制。腎為調節全身水液代謝的主要機制，在調節全身水液代謝平衡當中它居于重要地位。它的含義就是肺為主水之臟，把它概括起來肺為主水之臟。在水液代謝過程中，這兩者主次，腎主肺次，那腎是本，肺就是標，就這個意義講兩者在水液代謝當中表現為標本關系。其次，在呼吸上我們前面講過肺主呼，腎主納，肺為氣之主，腎為納氣之根，呼納陰陽合和，呼吸調勻。這在肺主呼吸，呼吸生理時講過。最后一個比較難理解的就在陰液方面。我們在五行提到叫“金水相生”，肺和腎之間的關系是肺屬金，腎屬水。按照五行相生，金能生水，大家注意按照五行相生關系只能提這個母子關系，那就把它們關系說清楚了。那為什么叫做金水相生呢？根據腎命門學說，說腎陰為人身諸陰之本，就這個意義講水能潤金，腎陰為肺陰之本，又倒過來了，強調腎陰的重要作用，那就是說得出的結論，肺腎陰液相互滋生。在講五行確定治療方法的時候，用相生關系確定治療方法，講到金水相生法，那里面加重強調金水相生法治療的重點不在肺而在腎。同學們就會問，說李老師你講金能生水，說母子關系失調表現的虛證應該虛則補其母，你這怎么又來強調補腎補子呢？就五行學說來說，母子關系說金能生水，虛則補其母，這是對的，按照這個理論應該肺、腎兩者之間的關系失調的時候，陰液失調應該治金，而不治腎。前面講了，用五行生克制化關系闡述臟腑的生理病理的關系，前提就是部分的解釋，不能完全的解釋，所以才發展到后來的腎命學說，從腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本這個角度來闡述它們的關系，最后強調是腎陰對肺陰的作用。所以在肺腎陰虛的時候，將來同學們在學習百合固金丸這個方劑的時候，就會進一步體會到肺陰虛，肺腎陰虛，為什么把治療重點放在腎，而不放在肺上，就是根據這個道理來的。兩種學說同時存在，在各自的條件下，都是正確的，它也反應了闡述某一理論也是不斷地往前發展，站在什么角度，在什么前提下來說明這個問題。
我們這節課講的最難掌握的就是心腎相交這個概念，而且理論意義和實踐意義還非常重要，希望同學們在復習的過程中、學習過程中要加深對它的理解和記憶，這是這節課講的重點和難點。今天的課就到這里。
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