來源/北京朝陽醫(yī)院骨科王志為 林源 曲鐵兵
原文轉(zhuǎn)自《中華解剖與臨床雜志》2015 年12月第20卷第6期，589-592
雖然膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)目前已經(jīng)成為骨科的基本技術(shù)之一，但是它的發(fā)展歷史僅僅只有40 余年。1969 年，關(guān)節(jié)鏡的先驅(qū)日本學(xué)者Wantanabe 及其同事首次介紹了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)。從此之后，多位學(xué)者對關(guān)節(jié)鏡的成像系統(tǒng)、光導(dǎo)系統(tǒng)、動力系統(tǒng)和鏡下操作器械進行改進，使之從早期的基本的診斷技術(shù)逐漸發(fā)展為集診斷和多項精細治療技術(shù)于一身的骨科基本手術(shù)技術(shù)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)不同，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)過數(shù)個直達關(guān)節(jié)腔的小創(chuàng)口進行，我們稱之為“通道(portals)”。為了避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)，通道的建立也要符合膝關(guān)節(jié)局部解剖的要求并有其相關(guān)的手術(shù)技巧，本文著重介紹膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路解剖及相關(guān)臨床內(nèi)容。
膝關(guān)節(jié)是由股骨遠端、脛骨近端、髕骨共同組成的滑膜關(guān)節(jié)，與膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和入路相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)除了上述3 個骨性結(jié)構(gòu)外，還包括半月板、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)滑膜、髕下脂肪墊、髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posteriorcruciate ligament，PCL)、內(nèi)外側(cè)副韌帶、腘肌腱、內(nèi)側(cè)髕股韌帶、鵝足、后縱隔、腘窩的血管神經(jīng)束等。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不同于開放手術(shù)，多數(shù)操作均在鏡下進行，所以準確建立膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通道對于手術(shù)的順利進行非常重要。在建立手術(shù)通道之前，應(yīng)熟悉膝關(guān)節(jié)解剖體表標志。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相關(guān)體表標志主要有髕骨、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙和股骨髁。手術(shù)前描記這些體表標志(圖1)，有助于關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者準確地建立手術(shù)通道。
2. 1前外側(cè)通道(anterolateralportal)
前外側(cè)通道是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最基本的手術(shù)通道，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)建立的第1 個通道通常由前外側(cè)通道開始。具體方法：膝關(guān)節(jié)屈曲90o，觸及髕骨下極，順其向下確認髕韌帶外側(cè)緣，同時確認膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙。在關(guān)節(jié)外側(cè)間隙近端約1 cm，對齊髕骨外側(cè)緣的位置(即髕韌帶外緣)，此處按壓時可以感覺阻力較小，習(xí)慣上稱之為“軟點”。在此處使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髕韌帶朝向股骨髁間窩方向做一戳口，切開關(guān)節(jié)囊。此時應(yīng)該注意避免刀片戳入太深而傷及外側(cè)半月板前角或髁間窩內(nèi)的韌帶組織，也可使用小直血管鉗輔助戳開關(guān)節(jié)囊并擴大內(nèi)口以方便關(guān)節(jié)鏡鞘管引入。關(guān)節(jié)囊切開后，使用鈍頭的鞘管內(nèi)芯(trochar)連同鞘管插入到髁間窩，然后輕柔伸直膝關(guān)節(jié)，改變trochar 的方向使之滑過股骨滑車進入到髕上囊。撤出trochar，置入30o關(guān)節(jié)鏡鏡頭，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水。
前外側(cè)通道涉及局部解剖結(jié)構(gòu)比較簡單，由淺至深依次是皮膚、皮下組織、深筋膜、髕下脂肪墊外側(cè)部分和關(guān)節(jié)滑膜層。通道周圍沒有重要的血管、神經(jīng)、肌腱等結(jié)構(gòu)，通道朝向股骨髁間窩方向，內(nèi)口位于外側(cè)半月板前角上方。器械插入角度或位置錯誤可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨或半月板前角損傷。
一般在建立前內(nèi)側(cè)通道之前，可以先做膝關(guān)節(jié)腔的初步探查。探查順序一般為：髕上囊(圖2)、髕股關(guān)節(jié)(圖3)、外側(cè)溝(圖4)、內(nèi)側(cè)溝(圖5)。探查內(nèi)容包括關(guān)節(jié)滑膜形態(tài)、有無屈伸過程中與股骨前髁嵌頓的異常滑膜皺襞、髕股關(guān)節(jié)軟骨情況等，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體常見于髕上囊和內(nèi)外側(cè)溝。探查結(jié)束后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，使鏡頭滑過內(nèi)側(cè)髁表面進入內(nèi)側(cè)間室前側(cè)。
2. 2前內(nèi)側(cè)通道(anteromedialportal)
膝關(guān)節(jié)屈曲90o狀態(tài)下，鏡頭進入內(nèi)側(cè)間室前方間隙后， 即可在鏡下創(chuàng)建前內(nèi)側(cè)通道，具體方法：旋轉(zhuǎn)鏡頭使視野朝向前側(cè)，可以觀察到內(nèi)側(cè)半月板前角的邊緣和前側(cè)關(guān)節(jié)囊，按壓內(nèi)側(cè)“軟點”(內(nèi)側(cè)軟點的確定方法與外側(cè)類似)，在鏡下觀察以評估前內(nèi)側(cè)通道皮膚入點，這時使用腰穿針頭有助于準確建立前內(nèi)側(cè)通道(圖6)。使用一注射器針頭向髁間窩方向刺入關(guān)節(jié)腔，鏡下調(diào)整針頭在關(guān)節(jié)囊上的出針點，使之位于內(nèi)側(cè)半月板前角邊緣近端約0. 5 cm。腰穿針方向盡可能平行于脛骨平臺，與建立外側(cè)通道略有區(qū)別的是，前內(nèi)側(cè)通道可距離髕韌帶內(nèi)側(cè)緣1 ~1. 5 cm 處建立，過于靠近髕韌帶邊緣的前內(nèi)側(cè)通道對ACL 解剖位重建不利。腰穿針定位滿意后拔除，沿相同入點和方向使用11#尖刀片橫向皮膚戳口進入關(guān)節(jié)囊，鏡下監(jiān)視刀片在關(guān)節(jié)囊內(nèi)的入點和深度(圖7)，以避免半月板、關(guān)節(jié)軟骨或韌帶結(jié)構(gòu)副損傷。
前內(nèi)側(cè)通道由淺入深的解剖學(xué)層次與前外側(cè)通道一致， 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用針頭定位，在準確建立前內(nèi)側(cè)通道的同時，可以有效避免組織結(jié)構(gòu)副損傷。
前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)通道建立之后，可以先用刨刀清理妨礙術(shù)野的滑膜組織，然后進行膝關(guān)節(jié)腔的進一步探查，探查順序為內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室。探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室時，將膝關(guān)節(jié)置于10o~30o的屈曲位并施加外翻外力，同時保持脛骨輕度外旋位有利于探查順利進行。從前內(nèi)側(cè)通道置入探鉤，由后到前探查內(nèi)側(cè)半月板(圖8)，注意探查半月板的下表面和各個部分的張力是否正常。內(nèi)側(cè)半月板探查結(jié)束后探查內(nèi)側(cè)股骨髁和脛骨平臺內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)軟骨，在鏡下做膝關(guān)節(jié)全范圍屈伸以探查股骨髁。內(nèi)側(cè)室探查結(jié)束后，膝關(guān)節(jié)屈曲90o將鏡頭退回到髁間窩。髁間窩探查內(nèi)容包括髁間窩的寬度、深度和邊緣，ACL、PCL 的形態(tài)和張力(圖9)。可以參照探鉤前端的寬度評價髁間窩的形態(tài)，過窄的髁間窩可能對交叉韌帶造成卡壓。合并骨關(guān)節(jié)炎的患者，增生的骨贅會明顯改變髁間窩的寬度。髁間窩探查結(jié)束后，膝關(guān)節(jié)“4”字體位并施加內(nèi)翻外力使外側(cè)間室張開，鏡頭進入外側(cè)間室進行探查。與探查內(nèi)側(cè)間室類似使用探鉤進行外側(cè)間室的探查(圖10)，主要探查結(jié)構(gòu)包括外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)軟骨、腘肌腱裂孔和腘肌腱(圖11)。一般情況下外側(cè)間室較內(nèi)側(cè)間室松弛，所以外側(cè)間室結(jié)構(gòu)較容易探查，前外側(cè)入路置入30o關(guān)節(jié)鏡觀察外側(cè)半月板前角尤其是其下表面存在困難，這時可以將關(guān)節(jié)鏡從前內(nèi)側(cè)通道置入來觀察外側(cè)半月板前角。
2. 3后內(nèi)側(cè)通道(posteromedialportal)
雖然前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)通道可以探查大部分關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，但是如果需要完整地探查后關(guān)節(jié)囊、摘除后關(guān)節(jié)囊游離體以及進行PCL 重建等操作時，經(jīng)常需要建立后關(guān)節(jié)囊的工作通道。一般先建立后內(nèi)側(cè)通道，具體方法如下：膝關(guān)節(jié)屈曲90o，關(guān)節(jié)鏡從前內(nèi)側(cè)通道置入監(jiān)視髁間窩，從前外側(cè)通道置入1 枚交換棒，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將交換棒經(jīng)由PCL 和內(nèi)側(cè)股骨髁之間插入后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，該過程一般有明顯的滑入落空感，然后用關(guān)節(jié)鏡替換交換棒就使鏡頭進入后內(nèi)側(cè)間隙。將鏡頭旋轉(zhuǎn)對準內(nèi)后側(cè)股骨髁可觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角的邊緣、股骨后髁關(guān)節(jié)面以及后關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉手術(shù)室照明燈可在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)皮膚表面觀察到透光現(xiàn)象，體表觸壓后內(nèi)側(cè)通道的入針點(一般在股骨后髁后方和關(guān)節(jié)線近端各0.5 ~1 cm 處)，鏡下觀察關(guān)節(jié)囊的突起，確定合適的關(guān)節(jié)囊內(nèi)入口位置，與建立前外側(cè)通道類似使用腰穿針輔助定位(圖12)，然后在皮膚戳口，使用直鉗或trochar 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下鈍性插入關(guān)節(jié)囊，建立后內(nèi)側(cè)通道。
后內(nèi)側(cè)通道周圍局部解剖相對復(fù)雜：按照前述的定位方法，膝關(guān)節(jié)屈曲90o時，大隱靜脈和隱神經(jīng)在其前側(cè)2 ~ 3 cm處；“鵝足”腱性部分在其遠端，通道穿破部分縫匠肌肌腱，在股薄肌肌腱上方0. 5 ~ 1 cm 處；在進入關(guān)節(jié)囊時，膝上內(nèi)側(cè)動靜脈在其前側(cè)約1 cm 處。皮膚戳口后，使用直鉗鈍性略作剝離并進入關(guān)節(jié)囊可以最大限度地避免上述結(jié)構(gòu)的副損傷。
將關(guān)節(jié)鏡由后內(nèi)側(cè)通道置入，從前外側(cè)通道置入探鉤， 穿過PCL 和內(nèi)側(cè)股骨髁之間的間隙進入后側(cè)關(guān)節(jié)囊，在此探鉤的幫助下，可以更加全面地探查后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的各個結(jié)構(gòu)。在PCL 重建手術(shù)中，由于多次用到此通道，可以經(jīng)此通道旋入工作套管；另外，為了更便捷地進行關(guān)節(jié)囊后方的操作，可以在其近端2 ~3 cm 處再使用相同的方法創(chuàng)建一附加的后內(nèi)側(cè)通道，也叫后內(nèi)側(cè)高位通道，由于重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)均在其前方或后方，內(nèi)側(cè)高位通道不會增加血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。在手術(shù)中，一般經(jīng)由高位通道置入關(guān)節(jié)鏡，而常規(guī)后內(nèi)側(cè)通道可以進行器械操作。
2. 4后外側(cè)通道(posterolateralportal)
建立后外側(cè)通道的方法與后內(nèi)側(cè)相似，膝關(guān)節(jié)屈曲90o，前外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視髁間窩，前內(nèi)側(cè)通道置入交換棒經(jīng)由ACL 和股骨外側(cè)髁之間的間隙進入到后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。由于ACL 和外側(cè)髁的間隙較松弛，所以相對容易進入后外側(cè)間隙。關(guān)節(jié)鏡替換交換棒進入后外側(cè)間隙后，將股骨外側(cè)后髁作為體表標志，與建立內(nèi)后側(cè)通道方法類似，觸壓后外側(cè)通道的皮膚入點，同樣應(yīng)用腰穿針定位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下鈍性建立后外側(cè)通道。
膝關(guān)節(jié)屈曲90o時，可以使腓總神經(jīng)和股二頭肌腱遠離通道的位置。由于腓總神經(jīng)位于股二頭肌腱深層偏下方，所以在股二頭肌腱上方進入可以避免傷及腓總神經(jīng)。
2. 5跨后縱隔通道(trans-septalportal)
膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊并不直接相通，在矢狀面上有一呈幕布狀的后縱隔分隔開來。后縱隔表面滑膜前側(cè)包繞PCL，后側(cè)與后關(guān)節(jié)囊的滑膜相延續(xù)。由于后縱隔的存在，使得關(guān)節(jié)鏡下后關(guān)節(jié)囊內(nèi)的操作變得非常困難，例如后關(guān)節(jié)囊滑膜切除、PCL 重建、半月板后角的縫合、后關(guān)節(jié)囊游離體手術(shù)等。如果能夠在后縱隔“開窗”，就可以聯(lián)合使用后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)通道，進而明顯增加手術(shù)的可操作范圍，后縱隔的“開窗”操作就是跨后縱隔通道的建立過程。因為后縱隔前側(cè)靠近PCL、后側(cè)毗鄰腘窩的血管神經(jīng)束，所以如何安全地建立跨后縱隔通道曾經(jīng)一度成為研究的焦點，并有多位學(xué)者提出多種方法。這其中又以1999 年Ahn 在北美關(guān)節(jié)鏡年會上提出的安全建立跨后縱隔的方法影響最為廣泛，具體操作如下：第1 步，如前述建立后內(nèi)側(cè)通道；第2步，如前述建立后外側(cè)通道；第3 步，建立跨后縱隔通道。即將關(guān)節(jié)鏡從后內(nèi)側(cè)通道置入，監(jiān)視PCL 和后縱隔，使用交換棒經(jīng)由后外側(cè)通道將后縱隔向內(nèi)側(cè)頂起，然后利用刨刀從前內(nèi)側(cè)通道、髁間窩和PCL 之間伸入關(guān)節(jié)后間隙，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將交換棒頂起的后縱隔由內(nèi)向外的逐漸切除一小部分，直至“開窗”完成，即建立了跨后縱隔通道(圖13)。
圖13膝關(guān)節(jié)鏡下建立跨后縱隔通道示意圖 后內(nèi)側(cè)通道置入關(guān)節(jié)鏡，經(jīng)后外側(cè)通道置入交換棒頂起后縱隔，經(jīng)前內(nèi)側(cè)通道置入刨刀進行后縱膈開窗操作A：關(guān)節(jié)鏡頭；B：刨刀；C：交換棒；ACL：前交叉韌帶；PCL：后交叉韌帶
2. 6 膝關(guān)節(jié)鏡其他通道
膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中是否還需要建立其他輔助通道則取決于不同病變部位的具體要求，常見的有上內(nèi)側(cè)通道、前正中通道(經(jīng)髕韌帶)、前內(nèi)附加和前外附加通道，以及韌帶重建等手術(shù)由于需要獲取自體肌腱或牽出、固定等操作要求所做的額外切口等。
與建立前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)通道不同，建立膝關(guān)節(jié)后方的通道有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險。如建立后內(nèi)側(cè)通道時有損傷大隱靜脈及其分支以及伴隨的隱神經(jīng)的風(fēng)險；建立后外側(cè)通道有損傷腓總神經(jīng)的風(fēng)險；而建立跨后縱隔通道時有損傷PCL和腘動脈的風(fēng)險。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)通道相關(guān)解剖學(xué)研究已經(jīng)有多篇文獻發(fā)表。Pace 等通過在尸體膝關(guān)節(jié)模擬實際關(guān)節(jié)鏡下操作和測量發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈在后內(nèi)側(cè)通道后下方平均22. 7 mm 處，腓總神經(jīng)位于后外側(cè)通道后下方平均41. 3 mm 處，而PCL 和后關(guān)節(jié)囊距腘動脈平均距離為19 mm，并得出結(jié)論認為在膝關(guān)節(jié)屈曲90o時，腘窩的血管神經(jīng)束、腓總神經(jīng)、隱神經(jīng)、大隱靜脈和后關(guān)節(jié)囊以及后內(nèi)、外側(cè)通道之間有至少15 mm 安全區(qū)。Ahn 等在一項尸體研究中比較了膝關(guān)節(jié)在伸直位、45o屈曲位和90o屈曲位時內(nèi)外側(cè)神經(jīng)組織和后側(cè)通道之間的距離變化，發(fā)現(xiàn)屈曲90o時隱神經(jīng)縫匠支到后內(nèi)側(cè)通道的距離(平均26. 1 mm)明顯大于伸直位和45o屈曲位；90o時腓總神經(jīng)與后外側(cè)通道的距離(平均25. 4 mm)也明顯大于伸直位和45o屈曲位。上述解剖學(xué)研究結(jié)果提示，在建立后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)通道時，將膝關(guān)節(jié)置于90o屈曲位可以最大限度地避免神經(jīng)結(jié)構(gòu)副損傷。臨床上，在建立后內(nèi)側(cè)通道時為了避免大隱靜脈及其伴隨隱神經(jīng)分支的副損傷，在刺入輔助定位腰穿針之前，應(yīng)在關(guān)閉手術(shù)室照明的情況下，仔細觀察膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的透光現(xiàn)象，盡可能避開皮下淺靜脈分支。而建立后外側(cè)通道時，注意保持膝關(guān)節(jié)屈曲90o，這時可以觸及股二頭肌肌腱的走行，皮膚入口一定要位于股二頭肌肌腱的前側(cè)，這樣可以有效地避免腓總神經(jīng)的副損傷。
跨后縱隔通道的相關(guān)解剖學(xué)研究主要集中在前側(cè)的PCL 和后側(cè)的腘動脈方面。Kramer 等發(fā)現(xiàn)在屈膝90o時，PCL 后緣中點距腘動脈平均距離為29 mm，PCL 脛骨止點距腘動脈平均距離卻只有10 mm。Matava 等在MRI 上測量膝關(guān)節(jié)不同屈曲角度下PCL 脛骨止點與腘動脈距離，發(fā)現(xiàn)屈膝100o時為9. 9 mm，而極度屈膝時減小為7. 6 mm。Yoo等同樣應(yīng)用MRI 測量膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲90o時腘動脈和后關(guān)節(jié)囊以及PCL 的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲90o可明顯增加腘動脈與后關(guān)節(jié)囊的距離。上述研究結(jié)果提示，建立跨后縱隔通道時與后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)通道一樣應(yīng)保持屈膝90o，同時需避免靠近PCL 脛骨平臺后緣止點，因為此處操作空間更小。臨床上當采用Ahn 等描述的方法建立跨后縱隔通道時，首先確認外側(cè)交換棒在后縱隔向內(nèi)側(cè)頂起的位置，然后從前內(nèi)或前外側(cè)入路置入刨刀進入后內(nèi)側(cè)間隙，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下開始輕柔的刨削被外側(cè)交換棒頂起的后縱隔，注意調(diào)節(jié)負壓吸引的強度不能過大，刨刀的轉(zhuǎn)速也不要過快，這樣可以有效地避免損傷PCL 和后關(guān)節(jié)囊。
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