文·付麗云 沈麗麗（寧波市第二醫院）
1抗病毒治療預防HCC發生
HBV持續感染是HCC發生、發展和復發的重要危險因素，更是HCC患者死亡的危險因素，因此降低HBV復制水平是防治HBV相關性HCC的關鍵手段之一。抑制病毒復制可減輕肝臟炎癥活動、逆轉肝纖維化，減少終末期肝病事件（食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、原發性腹膜炎等）的發生，降低HCC的發生率，有助于提高HBV相關性HCC患者的總體生存率。抗病毒治療是防治HBV相關性HCC發生的二級預防措施。
2抗病毒治療對HBV相關性HCC預后的影響
研究顯示：高載量乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）是HCC患者總生存率和無復發生存率降低的預測因素，而抗病毒治療可顯著改善患者的預后。研究表明抗病毒治療可明顯降低HCC術后復發率尤其是晚期復發率，明顯提高HCC術后生存率；HBV相關性HCC患者應用核苷（酸）類似物（NAs）可降低患者病死率。
3HBV相關HCC患者抗病毒治療適應證
抗病毒治療在HBV相關性HCC患者中的應用有三方面的臨床意義：
（1）通過抑制病毒復制和再激活，改善肝功能，降低肝衰竭發生率，使患者耐受手術、射頻消融等治療；
（2）減少因抗腫瘤治療導致的HBV再激活，降低肝病終末期事件的發生率；
（3）防治或降低HCC的復發，尤其是遠期復發，改善肝功能，提高患者的生存率。
以下HCC患者應給予抗病毒治療：
（1）HBV DNA可檢測患者，無論手術與否均應抗病毒治療；
（2）HBV DNA不可檢測患者，在進行手術、肝移植、導管肝動脈化療栓塞術（TACE）、RAF及放療等治療期間給與抗病毒治療，以防止病毒再激活；
（3）HBV陽性合并ALT升高或肝纖維化者，不論HBV DNA是否可檢測，建議抗病毒治療，因為已有報道顯示長期抗病毒治療可明顯減輕肝臟炎癥和肝硬化。目前在抗病毒治療的適應癥方面還有不同的意見，尤其是病毒不可檢測患者的抗病毒的治療，需要更多的循證醫學證據支持。
4HBV相關HCC抗病毒具體方案
HBV相關HCC抗病毒具體方案，臨床上應根據患者的ALT、HBV DNA、肝硬化代償情況以及腎功能等因素決定治療方案。外科手術切除、TACE或RFA可導致HBV復制活躍，加重肝功能損害，可視肝功能代償情況來選擇抗病毒治療。HBV相關性HCC患者應用抗病毒治療的總體目標是：在針對HCC的綜合治療基礎上，通過抗病毒治療將HBV的復制抑制至最低水平，旨在減少HCC的復發，減少HBV的再激活，控制疾病進展，改善生命質量，延長生存期。抗病毒治療可改善肝臟功能，減少終末期肝病事件的發生，為HCC的綜合治療創造條件。
據《HBV/HCV相關性肝細胞癌抗病毒治療專家共識》，具體治療方案如下。HBV相關性HCC患者建議優先選擇強效高耐藥屏障藥物（恩替卡韋或替諾福韋酯）。NAs治療過程中監測如下：
（1）HBV相關性HCC患者檢測HBV DNA陽性，在HCC綜合治療方案基礎上，均應給予NAs抗病毒治療。患者在接受抗腫瘤治療中，宜盡早予以NAs治療，降低HBV DNA水平，以減少HBV的再激活。
（2）HBV相關性HCC確診后檢測HBV DNA陰性接受TACE、放射治療或全身化療者，建議治療前及時開始加用NAs治療，以避免HBV再激活。治療期間和治療后需密切監測HBV DNA，如治療期間和治療后兩次檢查（相隔１個月）HBV DNA均為陰性者可以根據病情停止NAs治療或持續治療6個月；如監測過程中HBV DNA出現陽轉，則患者需要長期治療。HBV相關性HCC檢測HBV DNA陰性接受手術或消融治療者，應高度重視HBV再激活，并密切監測HBV DNA，如監測過程中HBV DNA陽性且間隔2周復查仍為陽性，則可選擇NAs長期治療。
（3）HBV相關性HCC確診符合肝移植標準且擬進行肝移植患者，如HBV DNA檢測結果為陽性，應于術前給予NAs盡可能降低患者HBV DNA水平。肝移植術前盡早服用拉米夫定（LAM），如術前DNA高載量或已耐藥，則應及時選擇其他NAs術中無肝期給予HBV高效價免疫球蛋白（HBIG）；術后長期使用LAM和HBIG預防HBV再激活。對于發生LAM耐藥者，可加用阿德福韋酯聯合治療。單用ETV或TDF，聯合或不聯合低劑量HBIG也可較好地預防肝移植后HBV復發。
HBV相關性HCC患者綜合治療方案中，如無應用禁忌，可選擇干擾素α（IFN-α）輔助治療。肝功能代償期患者建議按常規劑量應用IFN-α；肝功能儲備功能量化評估分級標準B級患者宜自小劑量開始應用，逐步提高至5MU，每周3次，療程6-18個月。IFN-α治療至12周，如檢測患者HBV DNA仍陽性，建議加用NAs（除LdT外），或改用NAs治療。治療過程中監測項目、副作用及處理原則等均參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》執行。如患者證實無肝硬化背景，可選擇聚乙二醇化干擾素α（Peg-IFNα）治療。
